<< Предыдущая

стр. 63
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

п. ulnaris проникает между m. abductor digiti quinti и т. flexor digiti quinti, принимая




Рис. 280 а, б, в. Доступ к п. medianus в области ладони и нижней части предплечья
а — разрез кожи; б — разрез fascia palmaris и фасции, покрывающей m. flexor digitorum sublimis; в —т. flexor digitorum
sublimis отводят в ульнариую сторону для обнажения п. medianus в предплечье, а на ладони для этого необходимо отвести
fascia palmaris




участие в образовании arcus volaris profundus. Главный ствол a. ulnaris принимает участие
в образовании поверхностной дуги, давая перед этим две ветви, питающие мышцы воз-
вышения мизинца. Из этой дуги выходят четыре дигитальных артерии. Они идут вниз
рядом с нервными ветвями пальцев, образующимися из п. medianus и п. ulnaris.
После этого можно отпрепаровывать сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя
пальцев, выходящие из-под ligamentum carpi transversum, и обнажить их до основания
пальцев. Все червеобразные мышцы расположены на радиальной стороне соответствую-
щего сухожилия поверхностного сгибателя. После этого становится возможным обна-
жение мышечных пучков, входящих в состав возвышения большого пальца.
Обнажение nervus medianus в области ладони или нижнего отдела предплечья 345

Обнажение nervus medianus в области ладони или нижнего отдела предплечья
П о к а з а н и я . Оперативное восстановление повреждений п. medianus.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, супинированная рука
положена на столик рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . С хирургической точки зрения, обнажения нерва можно провести
экономно или на широком участке. Экономный доступ осуществляют путем двух разрезов,




Г'ис. 280, ,• г). Доступ к п. ,'metiianus на ладони и
нижней трети предплечья
г соединение, если пто необходимо, оперативных ран на
ладони и предплечье для обнажения всего хода п. media-
nus; д — оголение и отпрепаровывание нерва по его ходу и
разветвлений в области ладони



не рассекая ligamentum carpi transversum. Сначала опишем этот доступ. Делают два раз-
реза кожи: первый на ладони и на дистальной ладонной складке, огибающий возвы-
шение большого пальца. Второй разрез S-образной формы начинают приблизительно на
2 см проксимальнее поперечной складки кисти, ведут на протяжении 10 см и проводят
на ульнарный край m. flexor carpi radialis (рис. 280, а). Отслаивают края кожи и дуго-
образно рассекают fascia palmaris по ходу ладонного разреза кожи (рис. 280, б). При-
поднимая фасцию, обнажают поверхностную волярную артериальную дугу, залегающую
в поперечном направлении, nervus medianus с несколькими разветвлениями и под ними
сухожилия сгибателей (рис. 280, в).
Затем между сухожилиями m. palmaris longus и т. flexor carpi radialis рассекают
фасцию предплечья. Таким образом обнажают широкий пучок поверхностного сгибателя
пальцев. Осторожно отпрепаровывают его с радиальной стороны, подхватывают расшири-
телем его дистальный край, отводя его кверху ульнарно и обнажая таким образом на
дне оперативной раны nervus medianus. По локтевой стороне нерва идет тонкая артерия
(рис. 280, в).
44 Оперативная ортопедия и травматология
346 Доступы к кисти


В большинстве случаев эти доступы к nervus medianus в области ладони и нижнего
отдела предплечья являются достаточными для восстановительных операций. В редких
случаях приходится обнажить и тот участок нерва, который проходит под ligamentum
carpi transversum. Тогда оба разреза кожи соединяют дугой, изогнутой в радиальную сто-
рону. Разрезы кожи нельзя соединять по прямой линии, так как впоследствии может
образоваться келоид, ведущий за собой флексионную контрактуру руки. Края кожи от-
слаивают и соединяют обе раны, рассекая ligamentum carpi transversum. Это обнажает
нерв, проходящий под связкой. Нерв легко узнать в более проксимальных частях. Ино-
гда трудно найти разорванные тонкие ветви его периферического участка (рис. 280 <', Э).

Доступ к ладонным разветвлениям nervus medianus
П о к а з а н и я . Хирургическое восстановление повреждений этой части нерва.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине, супинированная ру-
ка положена на столик рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Кожу разрезают по ходу проксимальной складки ладони (линии
жизни). Fascia palmaris разрезают по всему ходу кожного разреза; отслаивают вниз ради-




Рис. 281. Доступ к разветвлениям п. medianus, расположенным на ладони
ai—кожа и fascia palmaris разрезаны. Ветвь п. medianus, идущую к указательному пальцу, обнажают легко. Ligamentum
carpi transversum рассекают для обнажения проксимальной части нерва; о — нерв целиком открыт


альный лоскут до уровня первой пястной кости и отводят в локтевую сторону. На не-
большом участке отслаивают и локтевую часть фасции и отводят ее кнутри. Это обна-
жает проходящий поперечно по нижней границе ligamentum carpi transversum arcus vo-
laris superficialis. Дугу разрезают между двумя лигатурами. После этого нетрудно об-
наружить в дистальной части раны небольшую нервную веточку, идущую ко второму паль--
цу. Это и есть двигательная ветвь nervus medianus, иннервирующая второй палец
(рис. 281, а). В проксимальном направлении выделяют нерв, чтобы обнажить желаемый уча-
сток. Nervus medianus проникает в ладонь под ligamentum carpi transversum, поэтому,
если необходимо, эту связку можно рассечь для полного обнажения нервного ствола.
На этом участке нерв проходит непосредственно с локтевой стороны сухожилия длинно-
го сгибателя большого пальца. Осторожным отпрепаровыванием можно выделить все
разветвления срединного нерва вместе с подлежащими веерообразными волокнами т.
adductor pollicis и первой червеобразной мышцей, между которыми проходит та вето-
чка второго пальца, о которой шла речь и раньше. Обнажают тонкие разветвления, ин-
нервирующие мышцы возвышения большого пальца и кожную ветвь того же пальца
(рис. 281, 5).
Доступ к nervus ulnaris в области кисти 347

Доступ к nervus ulnaris в области кисти

П о к а з а н и я . Резекция невром лучевого нерва и восстановление его повреж-
дений .
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, супинированная рука
находится на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Разрез кожи ведут по проксимальной половине проксимальной скла-
дки кожи между возвышениями большого пальца и мизинца и, дойдя до поперечной
складки кисти, поворачивают его в локтевую сторону, доводят до cs pisiforme и оттуда
поворачивают кверху по внутреннему краю предплечья на протяжении 5—6 см (рис. 282, а).




Рис. 282. Достуи к п. ulnaris в области кисти
а — разрез кожи; 6 — разрез фасции по внешнему краю m. flexor carpi ulnaris; в — после отведения обоих краев
раны находят п. ulnaris и a. ulnaris




Отслаивают кожу и по ходу кожного разреза рассекают fascia palmaris и fascia ante-
brachii. Ligamentum carpi volare и соединенный с ним m. palmaris brevis рассекают близ
os pisiforme, после чего ощупыванием определяют ход сухожилия m. flexor carpi ulna-
ris, которое прикреплено также к os pisiforme. Иногда у более развитых физически лю-
дей можно увидеть сухожилие. Фасцию разрезают по длине радиального края этого су-
хожилия. Последнее отводят в медиальную сторону и обнажают под ним локтевой нерв и
проходящую радиальнее его локтевую артерию. Кнаружи от локтевой артерии залегает
поверхностный сгибатель пальцев, до которого вообще нет необходимости доходить
(рис. 282, б, в). Непосредственно под гороховидной косточкой нерв делится на две ветви —
поверхностную и глубокую. Глубокая ветвь проникает между сгибателем и абдуктором
мизинца, а поверхностная дает, в свою очередь, две ветви, одна из которых иннервирует
m. palmaris brevis, а другая является анастомозом с nervus medianus. Нерв заканчивается,
давая пальцевые ветви, иннервирующие кожу локтевой половины четвертого пальца,
мизинец и его возвышение.
Оперативное лечение синдактилии
348

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДАКТИЛИИ

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на не-
большом столике рядом с операционным столом.

Способ Didot

О б е з б о л и в а н и е . Местное, общее или проводниковая анестезия.
Прежде всего через нокти соседних сросшихся пальцев прошивают нитки, что-
бы ассистенту было удобно растягивать пальцы в стороны. Пальцы разделяют кожным




Рис. 283. Оперативное лечение синдактилии по Didot



разрезом, образуя два лоскута: один из них состоит из кожи дорзальной поверхности од-
ного из пальцев, а другой — из кожи волярной поверхности другого пальца. Каждым
лоскутом покрывают боковую открытую поверхность одного из пальцев (рис. 283).
При этом способе обычно не хватает кожи, а кроме того восстановление межпаль-
цевой складки проделать трудно и, если все-таки удается, результаты операции плохие.
Это заставило хирургов искать иные методы оперативного лечения синдактилии.

Метод Джанелидзе

Автор предлагает покрывать обнаженную поверхность разъединенных пальцев сво
бодным кожным трансплантатом. Проводят продольный дорзальный и волярный разрез
межпальцевой перепонки, разъединяя пальцы до корней. Затем дерматомом или дермо-
пластическим ножом вырезают четырехугольный кожный лоскут, размеры которого
соответствуют обнаженным поверхностям. Кожу натягивают на стерильной доске, сре-
зают при помощи линейки и ножа более узкий ее конец, образуя острый угол. Другой
конец рассекают продольно до основания угла. Приготовленный таким образом трансплан-
тат накладывают на раны так, чтобы угол покрыл межпальцевую складку и его вершина
была направлена к дорзальной половине руки, а двумя половинами лоскута покрывают
обнаженные поверхности пальцев. Трансплантат пришивают к окружающей коже, пос-
ле чего острым ножом проделывают несколько дырочек, чтобы дать возможность крови
и тканевой жидкости не задерживаться в ране. Последнюю покрывают марлей, на кото-
рую накладывают резиновую губку толщиной в 1 см, руку перевязывают и иммобили-
зуют волярной гипсовой лонгетой на 10 дней.
Оперативное лечение синдактилии 349

Другой метод оперативной техники

Пальцы разъединяют также продольным волярньш и дорзальньш разрезом, ко-
торый доводят до точки, расположенной немного ниже проксимального межфалангового
сустава, и оттуда разделяя ведут к головкам соответствующих пястных костей, образуя




Рис. 284. Оперативное лечение синдактилии по-
средством двух треугольных лоскутов в облксти
перемычки промежутка




Рис. 285. Лечение синдактилии по Ас. Петрову



таким образом в межпальцевой складке два кожных Треугольника, которые перебрасы-
вают через нее. Обнаженные боковые поверхности пальцев покрывают свободными кож-
ными трансплантатами (рис. 284). Накладывают повязку так же, как и при методе
Джанелидзе.
А с е н П е т р о в предложил при синдактилиях, когда налицо достаточное коли-
чество кожи, проделывать в последней несколько дырочек и перевязывать кожные
мостики нитями, продетыми через эти дырочки, что приводит к постепенному разделе-
нию пальцев (рис. 285).
350 Переписки артерий кисти


ПЕРЕВЯЗКИ АРТЕРИЙ КИСТИ

Перевязка a. radialis в „анатомической табакерке"
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Ассистент поддержи-
вает руку в полупронации, одной рукой держа большой палец, другой — остальные.
Обезболивание. Местное.
Т е х н и к а . Проводят разрез кожи, длиной 3 см, по оси табакерки от proces-
sus styloides radii до основания первой запястной кости (рис. 286, а). Расположенную




Рис. 286. Перевязка a. radialis в анатомической табакерке
а — разрез кожи; б — обнажение и перевязка артерии



подкожно вену сохраняют и отводят кнаружи. Разрезают апоневроз и желобоватым зон-
дом отпрепаровывают a. radialis, которая расположена косо сверху вниз и снаружи
кнутри и проходит точно над os multangulum ma jus между сухожилиями m. abductor
pollicis longus и m. abductor pollicis brevis. При помощи иглы Дешана проводят лига-
туру, которую затем завязывают. Рану
зашивают (рис. 286, б).


Перевязка a. radialis дистальяее
табакерки

Т е х н и к а . Кожу разрезают на
тыльной стороне посередине между
первой и второй запястными костями;
верхняя точка разреза находится около
сухожилия m. extensor pollicis longus.
Отводят в стороны поверхностные ве-
ны, апоневроз разрезают. Находят обе
головки m. intercsseus dorsalis primus,
тупо проникают между ними, доходя
до артерии. Иглой Дешана продевают
лигатуру около сосуда, затем завязы-
вают. Рану зашивают.
Если необходимо обнажить арте-
рию по всему протяжению, эти раз-
резы можно соединить.


Перевязка arcus volaris
Рис. 287. Перевязка a. radialis и a. ulnaris superficialis
A.R. — arteria radialis; V.R. — vena radialis; A.U. — arteria
ulnaris; N.U. — nervus ulnaris
Положение больного.
Больной лежит на спине, супинирован-
ная рука положена на небольшой столик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Футлярное или местное, в крайнем случае и общее.

<< Предыдущая

стр. 63
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>