<< Предыдущая

стр. 64
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

351
Хирургическое лечение ранении руки


Т е х н и к а. Проводят дугообразный разрез кожи, начиная от середины воляр-
ной складки кисти. Разрез доводят до os pisiforme и продолжают вниз по ходу сухожилия
сгибателя мизинца до дистальной поперечной складки ладони, оттуда поворачивают кна-
ружи по ходу этой складки и ведут на протяжении 2—2,5 см. Отслаивают кожный лоскут
и осторожно отводят. Разрезают фасцию, затем под ней в проксимальной части раны
очень осторожно разрезают тонкий m. palmar is brevis. Таким образом обнажают ствол
a. ulnaris и залегающий около нее п. ulnaris. Последний в области os pisiforme делится
на поверхностную и глубокую ветвь. Глубокая ветвь уходит в мышцы возвышения ми-
зинца вместе с артериальной веточкой. Для того, чтобы обнажить сосудисто-нервный
ствол, необходимо рассечь aponeurosis palmaris, под которым находится ствол вме-
сте с несколькими поверхностными ветвями п. ulnaris.
Выбирают место для проведения лигатуры и перевязывают сосуд (рис. 287).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ РУКИ
Рука является не только органом труда, но и продуктом труда (Энгельс), развив-
шимся и усовершенствовавшимся в борьбе человека за удовлетворение материальных
потребностей. Благодаря развитию руки стали возможными развитие и прогресс челове-
чества. Рука, производящая точные движения, в наше время одинаково необходима
как физическому работнику, так и работнику умственного труда. Поэтому в некоторой
степени правы те ортопеды, которые считают, что хирургия руки должна быть са-
мостоятельной специальностью. Не случаен и тот факт, что хирургия стопы значитель-
но опередила хирургию руки, ибо последняя требует тщательного изучения всех тонко-
стей анатомии и физиологии этой части тела человека. Кроме того, последняя война и
непрестанно развивающаяся промышленность заставляют нас уделить значительное вни-
мание этой главе, так как мы считаем, что каждый хирург должен знать все подробности
лечения ранений руки для того, чтобы вернуть в производство максимальный процент
рабочих даже после тяжелых повреждений.
Одним из основных требований хирургического лечения ранений руки является
но возможности наиболее ранняя квалифицированная помощь. Для успеха лечения имеют
значение не дни или часы после повреждения, а минуты.
Основными принципами лечения ранений руки являются:
1. По возможности наиболее ранняя обработка раны.
2. Щадящая, но тщательная очистка раны.
3. Экономная, но полная хирургическая обработка раны.
4. Обязательное покрытие оголенных поверхностей.
5. Правильная иммобилизация.
6. Полное использование антибиотиков в борьбе против инфекции.
7. Настойчивая и правильно руководимая физиотерапия.
При обработке раны необходимо иметь в виду, что надо сохранять любую часть,
которая в дальнейшем может сыграть положительную роль. Нельзя безоговорочно
ампутировать пальцы или их части, необходимо тщательно изучить состояние руки и со-
хранить все, что может быть полезным в дальнейшем. Часто при больших повреждениях
большого пальца и первой запястной кости хирург экзартикулйрует палец вместе с костью,
не думая о том, что 0,5—1 см основания запястной кости в значительной степени облег-
чит создание позднее нового пальца. Но не только это. Новый палец, присоединенный
к основанию первой запястной кости, будет в состоянии совершать движения, в то вре-
мя, как палец созданный на трансплантате, помещенном среди запястных костей, будет
неподвижен. Это имеет большое значение при определении будущей функции руки.
Второй момент, который следует подчеркнуть при лечении ранений руки, — это
иммобилизация. Для того, чтобы получить удовлетворительный результат, хирург должен
обеспечить и правильную иммобилизацию и подходящие движения. Опыт показал, что
ранения, оставленные открытыми, ведут за собой быстрое развитие тяжелой ригиднос-
ти суставов и сухожилий. То же самое наступает при неправильной иммобилизации и
полной неподвижности руки. Во избежание этих осложнений, необходимо соблюдать
следующие принципы:
1. Не оставлять ранение открытым. При необходимости покрывать его даже сво-
бодным кожным трансплантатом.
352 Хирургическое лечение ранений руки


2. Проводить иммобилизацию только той части руки, которая нуждается в этом,
придавая ей правильное положение.
3. Обеспечить и помогать движениям руки.
Если пальцам придать умеренную флексию, ригидность не появится. Для сохра-
нения правильного мышечного равновесия кисти, необходимо последней придать поло-
жение легкой (20—30°/0) дорзальной флексии. Именно это положение руки является пра-
вильным при проведении иммобилизации, а не как это делают некоторые авторы, при-
давая ей положение с выпрямленными пальцами и кистью.
Наилучших результатов можно ожидать при проведении обработки раны в течение
первых шести часов после ранений. Но и в этих случаях хирург должен иметь в виду,
что обширные повреждения загрязненных рук, укусы человеком и другие причины мо-
гут дать быстрое развитие инфекции, даже если обработка проведена в течение первых
шести часов. С другой стороны, гладкие резаные раны, обработанные даже через сут-
ки, могут дать хорошие результаты. Общее состояние больного также имеет большое зна-
чение при оценке прогноза раны, которая зарастает per primam intentionem. Основным
условием лечения ран является создание препятствий для быстрого размножения микро-
огранизмов и развитие глубокой (обширной) инфекции.
О б е з б о л и в а н и е . В этих случаях хирургу спокойнее работать, когда боль-
ной находится под общим наркозом. Но обработка раны руки может отнять 2—3 часа и
более, и продолжительный общий наркоз может повлиять на общее состояние больного.
Проводниковая и футлярная анестезия также удобны в этих случаях. Местная анестезия
0,25—0,50°/° раствором новокаина особенно подходит при обработке пальцев, но при
этом необходимо помнить два правила:
1. В раствор новокаина нельзя добавлять адреналин, ибо он вызывает ишемию, ве-
дущую за собой уменьшение резистентности ткани к инфекции.
2. Необходимо инфильтрировать раствором только тот участок, который необхо-
димо обработать, не больше, ибо вследствие давления на сосуды может ухудшиться пита-
ние этой области.
Операцию проводят, применяя пневматический гемостаз. При обработке пальца
основание его перетягивают тонким катетером.
О б р а б о т к а о п е р а ц и о н н о г о п о л я . Н а рану накладывают стериль-
ную марлю, руку тщательно моют щеткой, теплой водой и мылом, затем бензином, спир-
том и в конце мажут настойкой йода. Таким образом подготавливают всю область до
краев раны. Заворачивают руку в стерильную простыню и приступают к подготовке раны.
Т е х н и к а . Очистку раны и ее обработку можно проделать двумя способами:
1. Руку держат над сосудом, соединенным с канализационной системой, и во время
обработки поливают рану умеренной струей теплого физиологического раствора: иссе-
кают на ]—2 мм края кожи и всех более глубоких тканей, которые тяжело повреждены,
инфицированы или нежизнеспособны. Для этой цели необходимо около 40 литров сте-
рильного физиологического раствора. Обработка должна быть осторожной, нетравми-
рующей ткани, и проводится при помощи небольших тонких пинцетов и острых пласти-
ческих ножниц. Очистка раны требует от хирурга большого терпения. Нельзя оставить
неиссеченным ни одного мм нежизнеспособной или инфицированной ткани, но в то же
время нельзя иссекать здоровую, жизнеспособную ткань, особенно кожу. Нервы, сухо-
жилия и суставные поверхности также необходимо щадить. Концы разорванных нервов
и сухожилий освежают, иссекая на небольшом расстоянии очень острой бритвой. Если
существуют переломы, свободные отломки удаляют, а, если поверхности перелома за-
грязнены, их экономно иссекают долотом или кусачками Люэра.
После того, как рана обработана и установлено, что в ней больше нет поврежден-
ных тканей и бактерий, приступают к зашиванию кожи, если нет необходимости заши-
вать другие ткани.
2. Очистку раневой поверхности можно провести путем смазывания ее настойкой
йода, разведенной спиртом в отношении 1:2, при этом сразу же после намазывания рану
высушивают стерильной сухой марлей. Эта манипуляция уничтожает микроорганизмы
на ее поверхности и ограничивает ткани, которые необходимо иссечь. Дальнейшую обра-
ботку раны проводят выше описанным способом. Этот метод нашел более широкое при-
менение. После обработки рану можно промыть обильным количеством стерильного фи-
зиологического раствора. При закрытии раны обычные нитки можно использовать толь-
354 Хирургическое лечение ранений руки


6-ой — 10-ый день и, если рана чистая, закрывают ее в операционной обстановке; в
противном случае ждут еще несколько дней.
Послеоперационная перевязка раненой руки. Н а руку
и между пальцами накладывают достаточное количество марли, но без давления. Затем
если налицо переломы, их вправляют по возможности без насилия, после чего обвора-
чивают всю руку ватой. Повязку накладывают не стягивая, придавая руке физиологи-
ческое положение (20—30° дорзальной флексии и умеренной флексии пальцев). Это по-
ложение поддерживают велярной гипсовой лонгетой, наложенной поверх повязки.
На следующий день после операции все повязки обязательно разрезают до кожи с луче-
вой и локтевой стороны.
Первую перевязку делают на 6—7 день и, если нет отека и рана чистая, проделы-
вают окончательную репозицию переломов и иммобилизуют руку гипсовой повязкой,
которую сразу же разрезают до кожи с лучевой и локтевой стороны. Удаление отека явля-
ется наиболее важным условием избежания ригидности руки. На протяжении всего ле-
чения необходимо держать руку высоко.
Перевязки необходимо делать как можно реже.
2. Поведение в отношении переломов. По принципу не приступают к раннему, бы-
строму и окончательному вправлению сломанных костей. Когда налицо чистые, зашитые
раны, проводят временное вправление, без насилия, и только после исчезновения отека,
проводят окончательную репозицию и иммобилизацию.
При загрязненных, оставленных открытыми ранах грубое вправление переломов
и вывихов может вызвать развитие тяжелой инфекции. В этих случаях репозицию необ-
ходимо проводить постепенно при помощи вытяжения спицей, продетой через мя-
коть пальца.
3. Восстановление разорванных сухожилий раненой руки. По принципу восста-
новление разорванных сухожилий необходимо проводить рано. Шестой час после ране-
ния считается верхней границей времени, но и в этих случаях хирург должен подходить
индивидуально. Этот срок некатегоричен, и при хорошей обработке раны и достаточном
количестве антибиотиков его можно продолжить.
При очень загрязненных ранах не сшивают сухожилия, ибо существует опасность
развития инфекции, которая обычно распространяется по влагалищу кверху. Сухожилие
сшивают только после хорошей обработки раны и при возможности полного закрытия.
Нельзя оправдывать попытку восстановления сухожилия, если до этого другой
хирург пытался это проделать и не смог. В этих случаях рану зашивают.
При восстановлении одного сухожилия руки хирург должен хорошо знать все спо-
собы, которые обеспечивают равномерную и правильную функцию сухожилия.
Прежде всего возникает вопрос о гладком скольжении сухожилия по окружающий!
тканям. В нормальных условиях это скольжение происходит во влагалище, а после ра-
нения его можно достичь следующими способами:
А. Сухожилие не имеет свободных движений под рубцами и келоидами. Послед-
ние необходимо иссечь и заменить хорошим костным трансплантатом на ножке. В то же
время окружающую кожу необходимо освободить от спаек. Все зарубцевавшиеся ткани
необходимо иссечь. Совсем незначительная часть рубца послужит причиной образования
нового рубца, который снова ограничит движения сухожилия.
Б. Если сухожилие входит в состав рубца таким образом, что последний невозможно
иссечь, как это очень часто встречается, когда сухожилие срастается с костью или фа-
лангой, необходимо создать между сухожилием и рубцовой тканью гладкую поверхность.
Для этого можно использовать часть нижнего отдела апоневроза m. triceps brachii или
часть нижне-заднего отдела fascia lata. Для этой же цели можно использовать часть fas-
cia lata или глубокой фасции предплечья. В нервом случае, чтобы не образовалась бо-
лезненная мышечная грыжа, после взятия небольшого квадрата из фасции, ее продоль-
но надсекают. Через все углы квадрата продевают кетгут № 000 и помещают его между
сухожилием и рубцом (или костью) так, чтобы края его находились далеко от сухожилия
и гладкая поверхность была повернута к нему. При помощи продетого кетгута квадрат
фиксируют около окружающей ткани или кожи, если обрабатывается фаланга.
Через несколько дней область инфильтрируют новокаином и начинают восстановле-
ние функции.
155
.•Чеченце патрицием


В. Хорошее скольжение при пересадке сухожилия можно получить, когда послед-
нее берется вместе с паратеноном или же покрывается со всех сторон иаратеноном, взя-
тым из любой области, указанной выше.
Г. Когда обрабатывается ладонь в области червеобразных мышц, сухожилие мож-
но расположить на них и зашить сверху; таким образом там, где зашито сухожилие, об-
разуется что-то вроде мышечного канала. Когда червеобразными мышцами покрывают
сухожилие глубокого сгибателя, необходимо продолжить прикрепление этой мышцы в
дистальном направлении, чтобы не нарушить функции сгибателя.
Д. Разрезы кожи не должны проходить над или по ходу сухожилия. Разрез может
пройти поперек хода сухожилия, но ни в коем случае не по его ходу, так как в последнем
случае существует вероятность возникновения спаек между кожей и сухожилиями.
Е. Существуют места, сшивание которых может помешать скольжению сухожилий.
Эти места следующие:
а. Влагалища, расположенные по ходу пальцев.
б. Пространство от дистальной складки ладони до проксимального межфаланго-
вого сустава. Если сухожилие разорвано в этой области, удобнее его иссечь, удалить и
заменить дефект свободным трансплантатом. Для восстановления сухожилия именно в
этой области существует два способа, знание которых необходимо для избежания спаек
и ригидности: во-первых, необходимо иссечь и удалить сухожилие поверхностного сги-
бателя, так как в одном влагалище мало места для двух сухожилий, и, во-вторых, апо-
невротические каналы необходимо слегка надсечь с боков, чтобы уменьшить давление
при образовании отека.
в. Сгибатели большого пальца нельзя сшивать между lig. carpi anulare и дисталь-
ной фалангой. В этом месте сухожилие или трансплантат должны быть целыми.
г. Фасциальный туннель в области кисти является также неподходящим местом
для сшивания сухожилия.
Существуют попытки делать влагалища сухожилий из тонких пластинок целлу-
лоида, нержавеющей стали, целлофана и других материалов. После образования влага-
лища, чужеродный материал удаляют, а через влагалище проводят сухожилие. Однако
эти методы находятся в стадии эксперимента, и трудно дать окончательную оценку их
качествам.

ЛЕЧЕНИЕ ПАНАРИЦИЕВ

Различаем кожный, подкожный, сухожильный и костный панариций. Лечение
проводится в зависимости от формы панариция и основного принципа—вскрытия воспа-
лительного гнезда.
О б е з б о л и в а н и е . Местное •— основания пальца, циркулярная анестезия в
комбинации с жгутом Эсмарха. Не проводить местную анестезию хлорэтилом!
1. Кожный панариций. При этой форме панариция воспалительный очаг нахо-
дится между поверхностными слоями эпидермиса и мальпигиевым слоем. Лечение со-
стоит в удалении ножницами отслоенного над гнездом эпидермиса, после чего гной уда-
ляется. Для проведения этой манипуляции обычно не нужна анестезия. Выздоровление
наступает быстро: через 2—3 дня.
2. Подкожный панариций. К этой форме относятся следующие виды панарициев:
околоногтевой, подногтевой и истинно подкожный, развивающийся под кожным слоем.
Когда инфекция ограничена околоногтевой кожной складкой, достаточно отделить
ее от ногтя на небольшом расстоянии и на месте наибольшего покраснения и опухоли
произвести небольшой разрез. Разрез должен быть небольшим и не очень глубоким, для
предотвращения проникания инфекции вглубь.
-Наиболее частой локализацией подногтевой инфекции является основание ногтя.
Во время операции необходимо приподнять край кожи около основания ногтя и удалить
часть его— около l j 2 - \ см. Таким образом получается хороший дренаж. Если воспа-
лительный процесс охватил весь ноготь, последний удаляют. И в этих случаях, как и при
лечении всех видов панарициев, оперативному вмешательству должна подвергаться толь-
ко инфицированная область. Необходимо беречь окружающую ткань от распространения
инфекции.
356 Fasciectomia palmaris


Если панариций расположен в более глубоком подкожном слое, лечение проводится
по принципу вскрывания воспалительного очага. Проводят боковые разрезы пальцев,
слегка смещенные в велярном направлении. Необходимо беречь влагалища сухожилий и,
самое главное, не дойти до кости (рис. 288).
3. Сухожильный панариций. При этом виде панариция сразу же после определе-
ния диагноза необходимо приступать к активному лечению. Можно попытаться ввести
во влагалище пенициллин. Если после этого температура не падает, боль не исчезает,
и движение пальца не восстанавливается, необходимо не-
медленно приступить к операции. Проводят ^ рассечение и
дренирование сухожильного влагалища. Во время этой ма-
нипуляции необходимо помнить, что влагалища первого и
пятого пальцев распространяются наверх к предплечью,
таким образом и воспалительный процесс этих пальцев мо-
жет распространиться в том же направлении. Зная, что на
дистальных фалангах нет сухожилий с влагалищами, ко-
жу там не рассекают. На остальных местах влагалища от-
дельных сухожилий вскрывают боковыми разрезами и дре-
нируют. Разрезы необходимо проводить только в области
фаланг, не попадая в область сустава, где происходит флек-
сия, чтобы не образовался пролапс сухожилия. Только в
очень редких, исключительных случаях тяжело протекаю-
щего сухожильного панариция можно пожерт-
вовать этими участками и провести разрез по
всей длине пальца. После рассечения накла-

<< Предыдущая

стр. 64
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>