<< Предыдущая

стр. 65
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

дывают влажные повязки,проводят обливание
пенициллином и ванны. Фиксируют руку в
функциональном положении (небольшая флек-
сия). Когда невозможно спасти сухожилие и
появляется некроз, последнее необходимо уда-
лить, а не ждать, пока оно отпадет самостоя-
тельно, так как это происходит очень медленно,
Рис.' 288."Хирургическое лечение панарициев.
Разрезы кожи, выскабливание, очищение и дре- 4. Костный панариций. Различают кост-
нирование ный и костно-суставной панариций. Эти фор-
мы имеют различное лечение. Когда налицо
костный панариций, лечение состоит в быстром рассечении очага и выжидании ограни-
чения процесса. Появляющиеся секвестры удаляются субиериостально и экономно.
Фаланги восстанавливаются оставшимся периостом.
При удалении секвестров необходимо щадить полость сустава. Если воспалитель-
ный процесс переходит в эту полость, панариций становится костно-суставным.
Костно-суставной панариций лечат введением пенициллина в полость и, если это
не помогает, резекцией и дренированием. Только в очень тяжелых случаях можно при-
ступить к ампутации.

FASCIECTOMIA PALMARIS
П о к а з а н а я. Контрактура руки Dupuytren'a.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит п а синие, сушширонанная рука
положена на столик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или футлярное по Вишневском}'.
Во время операции обязательно наложение жгута Эсмарха.
Т е х н и к а . Одним из наиболее деликатных .моментов операции является раз-
рез и отсепаровывание кожи. Так как каждый больной представляет собой различную
проблему для разрешения, существует много видов разрезов кожи. Здесь также необхо-
димо подчеркнуть, что большие разрезы ладони, перпендикулярные естественным склад-
кам, абсолютно запрещены. Основной разрез кожи идет по периферической ладонной
складке. Проксимальное расширение можно проделать двумя способами: Bunnel расши-
ряет разрез с ульнарной стороны до кисти по ходу сухожилия сгибателя мизинца, а Ви-
rlan расширяет разрез с радиальной стороны по ходу „линии жизни", паратенарной склад-
Восстановительные операции 357

ки ладони. Первый разрез удобнее при контрактурах IV и V пальцев, но он уничтожает
много анастомозов и ставит кожный лоскут в худшие условия питания. Второй разрез
более физиологичен и вызывает минимальное кровотечение. Кожу разрезают до апоне-
вроза, приподнимают и отделяют от апоневроза ножницами, ножом или тупо (рис. 289).
На жировом слое коже не должно оставаться ни одни частицы апоневроза, в то же
время необходимо следить, чтобы отслоенная кожа не была слишком тонкой, и старать-
ся не нарушить ее целости. После отведения кожного лоскута находят переход сухожи-
лия m. palmar is longus в ладонный апо-
невроз и подводят под него желобова-
тый зонд. Начало апоневроза рассекают
в поперечном направлении и захватывают
инструментом Кохера, при помощи кото-
рого натягивают фасцию до тех пор, пока
не рассекут в нижнем отделе. Апоневроз
необходимо удалить целиком вместе с во-
семью перегородками, спускающимися с
обеих сторон каждой запястной кости, и
разветвлениями, идущими к пальцам, в
частности к поврежденным пальцам. Для
этой цели делают боковые разрезы по
ходу проксимальных фаланг пальцев. Во
время вмешательства необходимо щадить
все велярные нервные ветви, иннерви-
рующие мышцы и залегающие по бокам
пальцев. Для этой цели разветвления фас- Рис. 289. Ладонная фасциэктомия при болезни
ции необходимо отделять нежными и изо- Dupuytren'a — линия разреза кожи
гнутыми расширителями, а иссекать их
тонкими прямыми и изогнутыми ножницами. Кровеносные сосуды, в особенности
около основания пальцев, также необходимо беречь. Но наиболее деликатную ра-
боту приходится совершать при отделении восьми перегородок, обвивающих чер-
веобразные мышцы, нервы, сосуды и сухожилия. После полного удаления апоне-
вроза снимают жгут и тампонируют всю ладонь в продолжение пяти минут. Этого
обычно достаточно, чтобы остановить кровотечение. Если некоторые сосуды про-
должают кровоточить, их перевязывают кетгутом № 0000. Если есть участки дегене-
рированной кожи, их иссекают и закрывают дефект пластически или оборачиванием
треугольных лоскутов, или скольжением лоскута на ножке. Крупные дефекты покры-
вают свободным кожным трансплантатом или трансплантатом на ножке, взятым из
кожи живота. Рану зашивают тонкими нитками или лучше всего тонкой нейтральной
проволокой. Ставят три небольших дренажа.
Придавая руке физиологическое положение, иммобилизуют ее дорзальной шиной
или гипсовой лонгетой, которая доходит до средних межфаланговых суставов. С воляр-
ной стороны слегка закрывают рану губкой. Через 24 часа дренажи удаляют, а губка
остается до конца первой недели. Лонгету удаляют через две недели после того, как
рана хорошо срастется. Движения дистальных суставов пальцев позволяют на первой
неделе, а на второй неделе они обязательны. Полное движение пальцев восстанавливает-
ся медленно после упорной работы больного и физиотерапевта, которая может отнять
целый год.

ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ РУКИ

Восстановительные операции
Лечение утолщений сгибателя пальца, так называемого пружинящего пальца
П о к а з а н и я . Это состояние наблюдается чаще у женщин, чем у мужчин. Наи-
более часто бывает поражен III палец в области запястнофалангового сустава. Если иммо-
билизация пальца в полусогнутом состоянии в продолжение одного месяца не дает ре-
зультатов, показано оперативное лечение.
Операции на сухожилиях руки
358

П о л о ж е н и е б о л ь и о г о. Больной лежит на спине, сунинированная рука
находится на столике рядом с операционным столом.
О б е з,б о л и в а н и е . Местное, можно и общее.
Т е х н и к а . Проводят небольшой поперечный дугообразный разрез по ходу дис-
тальной ладонной складки в области пораженного сгибателя около запястнофалангового
сустава. Если необходимо, позднее проводят второй продольный разрез по внутренней
стороне основной фаланги. Доходят до сухожилия сгибателя и осматривают положение,
одновременно сгибая палец и выводя сухожилие для того, чтобы можно было осмотреть
максимальную часть его длины. Если существует узелок, который двигается с одной
стороны lig. vaginale на другую, его глубоко иссекают в форме буквы V. Однако, если
сухожилие веретенообразно утолщено и трудно скользит по lig. vaginale, то разрезают
эту связку, вводя ножик между связкой и сухожилием и разрезая первую в направлении
изнутри кнаружи. Если необходимо, то же самое проделывают на противоположной сто-
роне. Во время операции необходимо щадить нерв. На рану накладывают шов.
Палец иммобилизуют гипсовой повязкой, придавая ему положение умеренной флек-
сии. Через 1 — 2 недели снимают швы и назначают активные движения пальца.
Реинсерция разгибателя пальца после его отрыва, так называемый молоткообразный палец
П о к а з а н и я . Это повреждение чаще всего наступает после сильного удара по
согнутой дистальной фаланге. Это довольно частое повреждение у спортсменов. В течение
первой недели после травмы лечение может быть консервативным, при помощи гипсо-
вой иммобилизации пальца при согнутой под прямым углом средней фаланге и максималь-
ной экстензии дистальной фаланги. В течение второй недели после травмы результаты
консервативного лечения сомнительны, а начиная с третьей недели показано опера-
тивное лечение.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на не-
большой столик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, можно и общее.
Т е х н и к а (Bunnel). Проводят L-образный разрез, продольное плечо которого
идет по боковой стороне пальца и немного ниже сустава поворачивает в поперечном на-
правлении. Так как кожа дорзальной стороны пальцев очень тонкая, необходимо, что-
бы техника операции была абсолютно щадящей. Эта техника является также существен-
ным условием предотвращения сращения сухожилия со средней фалангой. Кожу осто-
рожно отводят при помощи тонких острых расши-
рителей и освобождают конец сухожилия. Фикса-
цию последнего к основанию дистальной фаланги
проделывают при помощи тонкой проволоки, чтобы
не было реакции. Тыльную сторону основания ди-
стальной фаланги освежают и через края сухожи-
лия продевают проволоку, которая после перекре-
щивания, выходит через поперечный разрез сухо-
жилия, таким образом, чтобы проксимальный его
конец был охвачен петлей второй проволоки. Концы
Рис. 290. Реинсерция разгибателя пальца второй проволоки одновременно проводят иглой
после его рассечения (молоткообразный через кожу на тыльной поверхности средней фалан-
палец) ги и там завязывают над пуговицей (рис. 290).
При помощи этой проволоки впоследствии уда-
ляют первую проволоку, которой фиксируют сухожилие. Концы этой проволоки про-
девают при помощи тонкой иглы через кожу у основания ногтя. Придают средней фа-
ланге положение флексии под прямым углом, а последней — максимальной экстензии,
и после подтягивания проволоки конец сухожилия ложится на освеженную поверхность
дистальной фаланги. В этом положении продевают оба конца через конец ногтя и завя-
зывают там. На рану накладывают шов. Палец иммобилизуют гипсовой 'повязкой при
данном положении.
Через три недели проволоку около ногтя срезают, конец проксимальной прово-
локи осторожно тянут, выводя таким образом обе проволоки. На две недели оставляют
палец в гипсовой повязке, после чего начинают гимнастические упражнения и физио-
терапевтические процедуры.
359
Восстановительные операции


Зашивание порванного сухожилия m. extensor pollicis brevis

П о к а з а н и я . Разрыв сухожилия, при котором крайняя фаланга большого
пальца теряет способность к разгибанию.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука в положении по-
лупронации находится на столике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, можно и общее.
Т е х н и к а . Чаще всего разрыв происходит в области нижнего отдела лучевой
кости. Делают там продольный дугообразный разрез кожи, длиной 5 см. Разрезают и
фасцию, находя периферический конец разрыва. Это проделать нетрудно, так как пери-
ферическая часть сухожилия не меняет своего положения. Затем ищут центральный
край разрыва. При этой манипуляции можно встретить немало трудностей, ибо этот край
уходит наверх. Если необходимо, разрез продолжают кверху, но так, чтобы оперативный
рубец не совпал с ходом сухожилия. После обнажения центрального конца иссекают
фиброзные спайки около сухожилия, освежают его концы и сшивают их матрацным
швом, применяя тонкие нитки. Если концы разрыва невозможно сблизить, берут транс-
плантат из сухожилия m. palmaris longus и заполняют им отсутствующую ткань. Транс-
плантат не должен быть очень длинным, так как может появиться недостаточность мы-
шцы. Если влагалище не повреждено, его зашивают несколькими швами кетгута № 000,
применяя очень тонкие иглы, и помещают сухожилие на его место. На рану наклады-
вают швы.
Иммобилизуют руку гипсовой повязкой или шиной, придавая большому пальцу
положение максимальной экстензии. Через три недели снимают повязку и вводят упраж-
нения и физиотерапию.
Варианты операции. 1. Если невозможно найти центральный конец разрыва, пери-
ферический пришивают к сухожилию m. extensor carpi radialis.
2. Если невозможно найти центральный конец разрыва, можно соединить перифе-
рический конец разрыва длинного разгибателя большого пальца с разгибателем II пальца.

Удлинение сухожилий сгибателей руки

П о к а з а н и я . Ишемические и иные контрактуры, но только в начальной ста-
дии развития, до наступления тяжелых, непоправимых перемен в мышцах, сосудах и
костях.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-
лик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое.
Т е х н и к а . Проводят L-образный разрез, располагая поперечную часть его на во-
лярной складке кисти, а продольную — на локтевом краю до середины предплечья, а
иногда и выше. Отводят кожный лоскут, разрезают фасцию, достигая мышечных пуч-
ков сгибателей. Для того, чтобы дать пучкам свободу движений, все спаенные соедини-
тельнотканные перегородки иссекают и удаляют. Затем находят a. radialis, расположен-
ную точно кнутри от m. brachioradialis; следуют по ее ходу, и, если находят спайки во-
круг нее, иссекают их. То же делают с a. ulnaris, расположенной над m, flexor digitorum
profundus и около внутреннего края m. flexor digitorum superficialis. N. ulnaris, залегаю-
щий рядом с a. ulnaris, n. mcdianus, лежащий над т. flexor digitorum profundus и две
ветви п. radialis проверяют в месте их залегания и при наличии спаек, давящих на них, иссе-
кают последние. Атрофированные и фиброзно дегенерированные мышцы также необхо-
димо иссечь и удалить. Все измененные сухожилия остальных жизнеспособных мышц
рассекают Z-образно для удлинения. Наиболее удобно проводить зашивание тонкой не-
ржавеющей проволокой по методу ВиппеГя с небольшим натягиванием. Концы проволоки
выводят через кожу и завязывают.
Если, несмотря на все меры, выпрямление кисти и пальцев недостаточно, показа-
но удаление одного или даже двух рядов запястных костей. Так как разрез проходит
на волярной стороне, необходимо беречь при карпэктомии сосуды и нервы. Наклады-
вают послойные швы. л
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, придавая кисти положение дорзальной
флексии под углом 45° при максимальном разгибании пальцев. Через две недели снимают
Операции на сухожилиях руки
360

швы, а еще через неделю удаляют проволоки, фиксирующие сухожилия. Вводят продол-
жительные упражнения и физиотерапевтические процедуры, но между ними поддержи-
вают руку в корригированном положении гипсовой повязкой в течение продолжитель-
ного интервала, постепенно освобождая от шины.

Дезинсерция мышцы при спастическом противопоставлении (оппозиции) большого пальца

П о к а з а н и я . Спастическое противопоставление большого пальца вместе или
без флексии крайней фаланги. Рука, находящаяся в таком состоянии, почти непригодна,
поэтому любая попытка улучшения состояния должна быть оправдана.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-
лике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Кожу разрезают по наружному краю тенара от кисти до пястнофа-
лангового сустава. Сразу же после разреза кожи встречают п. digitalis dorsalis, являю-
щийся ветвью famus surerficialis n. radialis. Нерв сохраняют, осторожно отводят кну-
три. В самой верхней части разреза находят волокна m. opponens pollicis, которые при-
крепляются к первой пястной кости. Точно по краю их инсерции проводят продоль-
ный разрез надкостницы и дезинсерируют мышцу субпериостально. В нижнем отделе
оперативной раны находят начало остальных мышц тенара — m. abductor pollicis bre-
vis и т. flexor pollicis brevis; отсекают их и отслаивают минимум на 2 см кверху. Если
капсула первого пястнофалангового сустава оказывает сопротивление при попытке про-
тивопоставить большой палец, ее рассекают в поперечном направлении.
Если существует кроме того и спастическая флексия дистальной фаланги, сухо-
жилие m. flexor pollicis longus обнажают L-образным разрезом кожи. Поперечную часть
разреза ведут по наружной половине запястной велярной складки, а продольную ведут
кверху по внешнему краю предплечья на протяжении 4—5 см. Находят сухожилие меж-
ду m. pronator quadratus и сухожилием т. flexor carpi radialis и в этом пространстве его
удлиняют, рассекая его Z-образно на нужном расстоянии. Раны зашивают послойно.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой на три недели, придавая большому пальцу
положение абдукции и экстензии на уровне плоскости ладони.

Переседка сухожилий в области кисти при параличе п. radialis

Принцип этой операции состоит в использовании некоторых сгибателей кисти для
замещения разгибателей. Обычно используют следующие мышцы: m. pronator teres,
который трансплантируют на сухожилия m. extensor carpi radialis longus и т. extensor
carpi radialis brevis; m. flexor carpi radialis, который трансплантируют на m. abductor pollicis
longus и на оба разгибателя большого пальца, и m. flexor carpi ulnaris, который трансплан-
тируют на разгибатель мизинца и на общий разгибатель пальцев (рис. 291, а, б, в).
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-
лик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е : Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Во время операции проводят несколько разрезов: сначала на про-
тяжении около 5 см ведут разрез по наружному краю средней трети лучевой кости. На-
ходят начало m. pronator teres и дезинсерируют мышцу от лучевой кости. Через конец
мышцы продевают нитку, которую захватывают инструментом.
Второй разрез расположен на велярной стороне лучевой кости. Длина его 8—10 см,
и находится он на 8—10 см выше запястья. После разреза кожи, подкожной клетчатки и
fascia antebrachii обнажают сухожилие m. flexor carpi radialis. Последний, третий, раз-
рез начинают на 10 см выше ps pisiforme, ведут вниз по внутреннему краю локтевой ко-
сти, доходят до os pisiforme, поворачивают на 90°, переходя на тыльную сторону кисти,
и кончают его точно под основанием первой пястной кости. Отворачивают кверху обра-

<< Предыдущая

стр. 65
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>