<< Предыдущая

стр. 66
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

зовавшийся треугольный кожный лоскут вместе с подлежащей тканью, обнажая все
дорзальные сухожилия.
Ассистент держит кисть и пальцы в положении экстензии до конца операции для
того, чтобы оператор мог правильно рассчитать степень натягивания трансплантируемых
361
Восстановительные операции


сухожилий. В первом разрезе отделенный m. pronator teres продевают через две петли,
проделанные в сухожилиях mm. extensor carpi radialis brevis et longus, по возможности
дистальнее. Затем в ульнарном конце третьего разреза находят os pisiforme и отделяют от
нее m. flexcr carpi ulnaris, отсепаровывая его кверху на протяжении С—7 см. Осторожно
отделяют сухожилия m. extensor digiti quinti proprius и т. extensor digitorum communis
и через дырочки, проделанные в них в косом направлении сверху вниз и снутри кна-
ружи, продевают сухожилия m. flexor carpi ulnaris, пришивая последнее тонкими нит-
ками к каждому из них.
Расширяют радиальный конец третьего разреза и отсекают сухожилие m. flexor
carpi ulnaris в месте его прикрепления. Легкими движениями проверяют, принадлежит
ли периферический конец сухожилия той мышце, которая во втором разрезе была опре-
делена как flexor carpi radialis. Если это так, то мышцу выводят через верхний разрез




Рис. 291. Пересадка сухожилий в области кисти при параличе лучевого нерва
•отделение прикреплений m. flexor carpi ulnaris и т. flexor carpi radialis; it—сшивание сухожилий с сухо-
жилиями парализованных мышц; в — то же, но сухожилия перекрещены




и проводят через подкожный туннель к дорзальной части processus styloides radii. Затем
находят сухожилия трех разгибателей большого пальца, расположенных в следующем
порядке: снаружи кнутри m. abductor pollicis longus, т. extensor pollicis brevis и т. ex-
tensor pollicis longus. Сухожилие т. flexor carpi radialis .продевают через сухожилия
двух расположенных с наружной стороны мышц (m. abductor pollicis longus и т. ex-
tensor pollicis brevis) и пришивают к ним; сухожилие m. extensor pollicis longus рассе-
кают на уровне выступающего из отверстия m. extensor pollicis brevis транспланти-
руемого сухожилия и к выступающему концу пришивают дистальный отрезок m. ex-
tensor pollicis longus. Пересадку сухожилий необходимо проводить при соответствую
щем натягивании.
На рану накладывают послойные швы.
Помещают руку в специальную шину или иммобилизуют гипсовой повязкой, при-
давая кисти положение дорзальной флексии,, пальцам—полуэкстензии и большому паль-
цу — максимальной абдукции и экстензии. Через две недели назначают лечебную гим-
настику под контролем физиотерапевта, а через четыре недели вводят физиотерапевти-
ческие процедуры. В интервалах между лечебными процедурами рука продолжает нахо-
диться в шине. ,

46 Оперативная ортопедия и травматология
362 Операции на сухожилиях руки


Этот метод является типичным при комбинированных трансплантациях. Хирург,
конечно, в зависимости от случая может использовать разные мышцы: m. brachioradi-
alis в качестве разгибателя большого пальца, m. palmaris longus в качестве разгибателя
кисти и пр. Наиболее часто используемыми мышцами являются mm. flexor carpi radialis
et ulnaris.
Пересадка m. flexor carpi ulnaris на лучевую кость или на m. extensor carpi ulnaris
П о к а з а н и я . Все виды деформаций пронаторов предплечья, при условии за-
ранее преодоленных контрактур пронаторов путем консервативного или оперативного
способа.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, абдуктированная рука
положена на небольшой столик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Сначала проводят небольшой кожный разрез по волярной стороне
от os pisiforme кверху на протяжении около пяти см. Через подкожную клетчатку про-
никают к fascia antebrachii, рассекают ее и обнажают m. flexor carpi ulnaris, который
заканчивается на os pisiforme. Дезинсерируют сухожилие, отпрепаровывают кверху на-
сколько позволяют возможности, щадя при этом п. ulnaris и сосуды, и продевают через
его конец толстую нитку. Затем проводят второй разрез кожи по ходу проксимальной
части m. flexor carpi ulnaris. Этот разрез, имеющий длину около 8 см, начинают немного
ниже внутреннего надмыщелка плечевой кости и ведут вниз и назад. Доходят до пучка
flexor carpi ulnaris, что можно определить по его очертаниям и путем поддергивания
его дезинсерированного периферического конца. Отпрепаровывают мышцу со всех сто-
рон, освобождая ее от окружающей ткани книзу насколько это возможно. Это отслоение
иногда удается нелегко, ибо мышца прикреплена к локтевой кости на большом протяже-
нии, что имеет большое значение, так как при иных условиях мышцу нельзя будет пере-
местить. Затем через верхний разрез вводят корнцанг таким образом, чтобы конец его
попал в нижнюю рану. Захватывают им нитку и выводят ее через верхний оперативный
разрез. Вместе с ниткой постепенно перемещают всю мышцу в верхнюю рану. Послед-
ний разрез проводят на дорзальной стороне нижнего конца лучевой кости. Разрезав fas-
cia antibrachii, доходят до кости между сухожилиями m. extensor indicis proprius и т.
extensor pollicis longus. На протяжении 2—3 см освобождают от надкостницы кость. При
помощи корнцанга делают подкожный туннель, соединяющий второй (проксимальный)
с третьим (дистальным) радиальным разрезом. Туннель должен быть достаточно широким,
чтобы в нем мог свободно поместиться мышечный пучок. Затем отпрепаровывают прок-
симальную часть m. flexor carpi ulnaris и по новому туннелю придают ему косое направ-
ление. При отпрепаровывании необходимо беречь нервы, иннервирующие мышцу. Че-
рез подкожный туннель проводят корнцанг из третьего разреза во второй, захватывают
ведущую нитку и проводят мышцу через туннель. Находят такое место на лучевой ко-
сти, где можно было бы прикрепить сухожилие, и просверливают там костный туннель
сверлом, диаметром 0,4—0,5 см. Продевают через туннель нить, а вслед за ней и сухожи-
лие; конец сухожилия соединяют с его же верхней частью, образуя петлю и поддерживая
руку в положении максимальной супинации и экстензии кисти. Раны зашивают послойно.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой от подмышечной впадины до пястнофа-
ланговых суставов, придавая предплечью положение супинации и сгибая локтевой сус-
тав под прямым углом. Через три недели заменяют повязку шиной и вводят лечебную
гимнастику. Необходимо носить шину в продолжение 5—6 месяцев.
М о д и ф и к а ц и и . 1. Green предлагает не продевать дистальный конец сухо
жилия m. flexor carpi ulnaris через лучевую кость, а трансплантировать его на сухожи˜
лие m. extensor carpi radialis longus, поддерживая руку в положении пронации и дорзаль-
ной флексии.
2. Метод Джанелидзе. Отслаивают m. flexor carpi ulnaris и т. flexor carpi radia-
lis и проводят их с боков локтевой и лучевой костей ка дорзальной стороне предплечья,
скрещивая их таким образом, чтобы лучевой сгибатель перешел на внутреннюю сторо-
ну, а локтевой — на наружную. Затем можно трансплантировать их на дорзальную по-
верхность запястья: если это вмешательство комбинируют с артродезом кисти, лучевой
сгибатель трансплантируют на сухожилия разгибателей III, IV, и V пальцев, а локтевой—
ца сухожилия разгибателей большого и указательного пальцев (рис. 291, «).
Восстанови!елЬные операций 363

Трансплантация сухожилий кисти цри параличе мышц, иннервируемых п. medianus

Движения, которые необходимо восстановить, главным образом следующие: сги-
бание I, II и III пальцев и приведение большого пальца. Можно использовать только
те мышцы, иннервация которых не нарушена, а именно: m. flexor carpi ulnaris,
т. extensor carpi radialis brevis, у^ьнарную половину т. flexor digitorum profundus и т.
brachioradialis.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-
лик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное. Накладывают жгут Эс-
марха.
Т е х н и к а . Прежде всего небольшим дорзо-радиальным разрезом обнажают
периферическое место прикрепления m. extensor carpi radialis brevis. Дезинсерируют его
и трансплантируют на сухожилие m. flexor
pollicis longus. Затем при помощи второго во-
лярного разреза обнажают сухожилия четы-
рех пальцев m. flexor digitorum profundus, рас-
секают сухожилия, идущие ко II и III пальцам,
и пришивают их периферические концы к сухо-
жилиям IV и V пальцев. Благодаря этому для
движения всех 4 пальцев используется та часть
мышцы,которая иннервируется п. ulnaris. В
конце операции волярно-ульнарным разрезом
обнажают m. flexor carpi ulnaris и используют Рис. 292. Пересадка сухожилий при параличе
его или для пересадки на сухожилия поверх- мышц, иннервируемых п. medianus; m. extensor
carpi radialis brevis пришит к m. flexor polli-
ностного сгибателя пальцев или в качестве дви- cis longus. Сухожилия m. flexor digitorum pro-
гателя при противопоставлении большого паль- fundus II и III пальцев зашивают на сухожи-
ца (рис. 292). Для усиления сгибателей паль- лиях IV и V пальцев. M. flexor carpi ulnaris
используют для оппозиции большого пальца
цев можно использовать п. brachioradialis.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОТИВОПОСТАВЛЕНИЯ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА

Большой палец может потерять способность к противопоставлению по многим при-
чинам: повреждение п. medianus или той ветви, которая иннервирует мышцы тенара,
разрыв сухожилий, грубые рубцы на тыльной стороне руки или около сухожилий и пр.
При разрыве нерва можно попытаться его сшить. Эта операция дает хорошие резуль-
таты в 66% случаев. Однако, когда она невозможна, показана операция мышц и сухо-
жилий с целью восстановления оппозиции большого пальца, ибо без этого движения
практически рука становится негодной, так как теряет способность к хватательным дви-
жениям. Перед операцией необходимо проверить, свободны ли суставы и нормально ли
положение костей. Если необходимо оперировать кости, это надо произвести перед сухо-
жильной пластикой.
Ниже приводим описание трех наиболее удобных, по мнению авторов, способов
вмешательства, распределяя их по значению.

Подкожная пластика сухожилия через петлю около os pisiforme по методу ВиппеГя
При этом способе существуют несколько условий:
1. Необходимо проводить сухожилие под кожей и связкой кисти.
2. Для получения правильного направления при натягивании необходимо прове-
сти это сухожилие через петлю, расположенную около os pisiforme.
3. Захватывание большого пальца необходимо проделать по ульнарному краю прок-
симальной фаланги для того, чтобы получить правильное противопоставление.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится но сто-
лике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Прежде всего проводят L-образный разрез кожи, одна часть кото-
рого расположена на периферической (крайней) сгибательной складке кисти. От os pisi-
Операции на сухожилиях руки
364

forme начинают вторую часть разреза, ведут кпсрху но ходу m. flexor carpi ulnaris на протя-
жении проблизительно 8 см. Находят сухожилие последней мышцы и от os pisiforme и квер-
ху, на расстоянии 5 см, рассекают его пополам в сагиттальной плоскости. Проксималь-
ный конец радиальной половины рассеченного сухожилия разрезают в поперечном на-
правлении, а ульнарную половину дезинсерируют от os pisiforme. Затем приготовляют
петлю из небольшого кусочка сухожилия, оставшегося па os pisiforme. Это удается про-
делать путей пришивания сухожилия к нему самому или же к оружающей os pisiforme
фиброзной ткани.
На радиальной стороне большого пальца в области пястнофалангового сустава де-
лают второй разрез длшюй 3 см. Рассекают фасцию и находят сухожилие m. extensor




Рис. 293. Восстановление оппозиции большого пальца. Сухо- Рис. 294. Восстановление
жилие rn. palmaris longus зашито на сухожилии m. extensor оппозиции большого пальцз.
pollicis brevis, при этом используют петлю около os pisiforme M. palmaris longus исполь-
а— посредством петли из свободного сухожилия; б — посредством петли, зуют в качестве двигателя,
полученной из половины сухожилия m. flexor carpi ulnaris
a m. flexor carpi ulnaris —
В качестве петли

pollicis brevis. При помощи третьего разреза, длиной 6 см, расположенного на дорзаль-
ной поверхности лучевой кости, кверху от кисти обнажают мышечный пучок m. extensor
pollicis brevis. Правильность ориентировки проверяют, подтягивая кверху мышечный
пучок и следя за движением пальца и отпрепарованного периферического конца сухо-
жилия. Мышцу рассекают там, где сухожилие переходит в поперечнополосатые волокна;
выводят сухожилие через второй разрез. Затем при помощи корнцанга проделывают
подкожный туннель от второго разреза до os pisiforme и проводят через него сухожилие
m, extensor pollicis brevis, через которое продета нить. На конец сухожилия надевают
созданную петлю и соединяют его с сухожилием m. flexor carpi ulnaris в то время, как
ассистент держит большой палец в положении оппозиции (рис. 293, б).
На все раны накладывают послойные швы.
Иммобилизуют большой палец на три недели в положении максимальной ад-
дукции и флексии. По истечении этого срока назначают гимнастику и движения, актив-
ные и пассивные.
Вариант операции. 1. В о т н о ш е н и и д в и г а т е л я . В зависимости от слу-
чая можно использовать в качестве двигателя следующие мышцы:
а. M. palmaris longus. Мышца берется вместе с лентой из fascia palma-
ris, которая удлиняет его настолько, сколько необходимо для того, чтобы достичь до ло-
ктевой стороны проксимальной фаланги большого пальца.
б. Поверхностный сгибатель четвертого пальца.
в. Несколько длинных сгибателей пальцев.
г. M. extensor carpi radialis brevis. Другие сгибатели неудобны.
2 . В о т н о ш е н и и с у х о ж и л ь н о г о т р а н с п л а н т а т а . Если не-
возможно использовать периферический конец m. extensor pollicis brevis, можйо взять
Восстановительные операции 365

свободный сухожильный трансплантат из любой области, пришить его к m. flexor carpi
ulnaris и после продевания через петлю и подкожный туннель закрепить его на локтевой
стороне проксимальной фаланги большого пальца.
3. В о т н о ш е н и и п е т л и . Кроме выше описанного способа, существуют
следующие способы создания петли:
а. Образование петли из свободного сухожильного отрезка.
б. Можно разрезать m. palmaris longus таким образом, чтобы на периферическом
участке остался отрезок длиной 4 см, конец которого пришивают к os p.siforme.
в. M. flexor carpi ulnaris также может сыграть роль петли, если вокруг него обве-
сти соответствующее сухожилие, например, m. palmaris longus (рис. 293, б и рис. 294).




Рис. 295. Восстановление оппозиции большого пальца. Двигатель
соединен со свободным сухожильным трансплантатом, соединяющим
V запястную кость с проксимальной фалангой большого пальца


4. Двигатель можно соединить со свободным сухожильным трансплантатом, сое-
диняющим V пястную кость с проксимальной фалангой большого пальца (рис. 295)


Пересадка поверхностного сгибателя четвертого пальца на большой палец при
восстановлении оппозиции по методу Royle

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, супинированная рука
положена на небольшом столике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е. Общее, местное или проводниковая анестезия.
Т е х н и к а . Сначала проводят разрез по велярной пястно-фаланговой складке
четвертого пальца. Отводят с силой периферный край раны, обнажая раздвоенный по-
верхностный сгибатель четвертого пальца. Обе его ветви рассекают в поперечном на-
правлении. Второй разрез делают на лучевой стороне проксимальной фаланги большого
пальца до середины первой пястной кости. Затем делают третий разрез в области во-
лярной складки кисти. После рассечения lig. carpi volare путем движения находят сухо-
жилие поверхностного сгибателя четвертого пальца и выводят его через этот разрез.
При помощи тупого инструмента производят подкожный туннель, соединяющий второй
и третий разрезы, и через него продевают разрезанное сухожилие. Находят начало ко-
роткого сгибателя н мышцы, противопоставляющей большой палец, и первую мышцу
366 Операции на сухожндичх руин


соединяют с одним отрезком сухожилия, ставя большой палец в положение флексии,
а вторую — со вторым отрезком, ставя большой палец в положение оппозиции. На все
раны накладывают швы.
Иммобилизуют большой палец в положении флексии и оппозиции на 10 дней. За-
тем назначают упражнения.

<< Предыдущая

стр. 66
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>