<< Предыдущая

стр. 67
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Гемитранспозиция длинного сгибателя большого пальца при восстановлении оппозиции
последнего по методу Stindler'a

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое, местное.
Т е х н и к а . На лучевой стороне большого пальца делают разрез кожи, начиная
от межфалангового сустава и кончая на середине первой пястной кости. Изолируют и
отводят кнутри п. digitalis dorsalis. Находят сухожилие m. flexor policis longus и идут
по его ходу в дистальном направлении до места прикрепления его к крайней фаланге и
в проксимальном направлении до обнаружения его под мышцами тенара. Если часть
последних не парализована, необходимо беречь ветви п. medianus, иннервирующие эти
мышцы. Небольшим ножом вскрывают по всей длине влагалище сгибателя обнаженного
сухожилия и рассекают сухожилие в продольном направлении на две части, причем лу-
чевую половину дезинсерируют от фаланги. Влагалище зашивают тонкими нитками над
оставшейся половинкой сгибателя.
Большому пальцу придают положение полной аддукции, а обеим фалангам—макси-
мальной флексии. Задерживают это положение. При помощи тупого инструмента проделы-
вают туннель под кожей тыльной стороны первой фаланги и там, где инструмент при-
поднимает кожу на локтевой стороне фаланги, делают небольшой продольный разрез
кожи. Свободную половину сухожилия проводят через туннель и пришивают с натя-
жением к основанию проксимальной фаланги непосредственно над пястнофаланговым
суставом. Фиксацию можно проделать любым известным
способом : параоссально, субпериостально или внутри-
костно.
Иммобилизуют большой палец на три недели в по-
ложении полной аддукции и флексии. После этого наз-
начают лечебную гимнастику.


Резекция крайнего разветвления глубокой ветви п. ulnaris

П о к а з а н и я . Спастические состояния, сопро-
вождающиеся спазмом аддуктора большого пальца, ме-
шающие сгибанию остальных пальцев.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а
спине, рука находится на столике рядом с операционным
столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или
местное.
Т е х н и к а . Разрез расположен на волярной сто-
роне руки. Начинают его от os pisiforme, ведут но на-
Рис. 296. Резекция, конечного раз-
правлению к четвертому межнальцевому пространству и
ветвления глубокой ветви п. ulnaris
доводят до середины руки. После разреза кожи, под-
кожной клетчатки и fascia palmaris обнажают на внеш-
ней стороне раны волокна m. opponens digiti V и т. flexor digiti quinti brevis.
Эти мышцы отводят кнаружи, а абдуктор мизинца оставляют внутри. В этом простран-
стве находят глубокую ветвь п. ulnaris, осторожно идут по ее ходу вниз, щадя ветви,
иннервирующие mm. interossei. По ходу глубокой ветви доходят до середины руки,
где она делится, и крайние разветвления ее резецируют (рис. 296). Зашивают рану по-
слойно .
Иммобилизуют руку гипсовой повязкой при абдукционном положении большого
пальца. Через 10 дней начинают осторожные и постепенные упражнения, но специаль-
ную шину необходимо еще долго носить.
367
Артротомии кисти


ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ


Артротомии кисти

II о к а з а и и я. Гнойные артриты кисти, для ее дренажа.
II с л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на не-
большом столике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е. Общее или проводниковое. Местную анестезию . не ре-
комендуют, так как она может распространить гнойный процесс по ходу сухожильных
влагалищ.
Т е х н и к а . Существует три артротомии: наружная, внутренняя и дорзальная.
При всех видах артротомии необходимо беречь сухожильные влагалища, ибо случайное
рассечение может привести к развитию тендосиновита.


Наружная артротомия

Проводят небольшой продольный разрез кожи в области табакерки между сухо-
жилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis с наружной стороны и
m. extensor pollicis longus с внутренней. После разреза кожи и фасции находят a. radi-
alis , которую отводят кверху вместе с m. extensor pollicis longus. Продольно рассекают
ligamentum collaterale carpi radiale и находящуюся под ней суставную капсулу, после
чего сустав открыт.

Внутренняя артротомия

Проводят продольный разрез кожи, длиной 5 см, по внутреннему краю кисти; цен-
тром разреза является processus styloides ulnae. После рассечения фасции разрезают
в продольном направлении lig. collaterale carpi ulnare и суставную капсулу под proces-
sus styloides, после чего сустав открыт.

Дорзальная артротомия

Эта артротомия может быть внутренней или наружной. При внутренней артротомии
делают дорзальный продольный разрез кожи длиной 5 см в области между внутренней
и средней третью кисти. После разреза фасции разрезают в
продольном направлении lig. carpi dorsale и небольшим но-
жом проникают в полость сустава между сухожилиями m. ex-
tensor carpi ulnaris, который отводят кнутри, и m. extensor
digiti quinti proprius, который отводят кнаружи.
Наружную дорзальную артротомию производят при по-
мощи подобного дорзального, продольного разреза, но послед-^
ний находится на границе между средней и наружной третями
кисти. После рассечения lig. carpi dorsale небольшим ножом
проникают в полость сустава между сухожилиями m. extensor
pollicis longus, который отводят к наружной стороне и т.
extensor indicis proprius, который отводят кнутри.
После артротомии кисти руку помещают в специаль- Рис. 297. Дорзальная ар-
тротомия кисти
ную шину, придавая кисти положение дорзальной флек-
сии, чтобы не мешать свободному движению пальцев и пястно-
фаланговых суставов. В течение первых дней накладывают теплые влажные повязки,
а после исчезновения острых явлений назначают упражнения для движения сустава.
Срединная поперечная артротомия проводится редко (рис. 297).
Операции на костях и суставах
368

Капсулотомия пястнофаланговых суставов

О б щ и е п о л о ж е н и я и п о к а з а н и я . Существуют некоторые обстоя-
тельства, которые всегда необходимо иметь в виду при работе на пястнофаланговых су-
ставах. Прежде всего, связки сустава натягиваются при флексии и освобождаются при
экстензии проксимальной фаланги. Этим объясняется тот факт, что при продолжитель-
ной экстензии пальцев, особенно когда есть трансудат или эксудат около пястнофалан-
говых суставов, боковые связки укорачиваются, теряют эластичность, что мешает флек-
сии суставов. Если такое состояние продолжается
в течение длительного интервала времени, воляр-
ная часть головки пястной кости, участвующая
во флексии вместе с основанием фаланги, обра-
зует спайки с велярной капсулой, а иногда ее
хрящ даже дегенерирует в фиброзную ткань, что
значительно затрудняет флексию. Такие измене-
ния всегда сопровождают продолжительную эк-
стензию особенно при наличии отека или крово-
излияния в этой области. Эти явления наступают
при неправильной иммобилизации пальцев при
параличе флексоров или после потери равновесия
между сгибателями и разгибателями в пользу по-
следних, при переломах пястных костей или при
флексионных контрактурах кисти.
Из сказанного выше становится ясно, что
начальную стадию заболевания можно вылечить
при помощи лигаментэктомии и капсулотомии.
После наступления патологических изменений го-
ловки пястной кости показана артропластика су-
става. Конечно, капсулотомию приходится произ-
водить только тогда, когда физиотерапевтиче-
ские процедуры не дали результатов.
Капсулотомию нельзя проводить вместе с
операциями, имеющими целью исправление су-
става, костными операциями или пересадкой су-
хожилий. Для получения хороших результатов
разгибатель пальца должен быть абсолютно сво-
бодным и неповрежденным.
Положение больного. Больной
лежит на спине, пронированная рука положена
на столик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или
Рис. 298. Капсулотомия небольших су- проводниковая анестезия тыльной поверхности.
ставов руки
Т е х н и к а . С двух сторон тыльДой по-
верхности соответствующего пястнофалангового
сустава делают два небольших продольных разреза межпальцевых пространств.
После разреза кожи рассекают апоневроз разгибателя в продольном направлении на рас-
стоянии 1 см от лучевой стороны сухожилия и приблизительно на 0,5 см отступя от него.
Расширителями освобождают поле, обнажая боковую связку. Последнюю целиком ис-
секают и удаляют. То же делают с другой стороны, фиксируя одной рукой пястную кость,
а другой — придавая проксимальной фаланге положение флексии, одновременно прижи-
мая ее к волярной стороне ладони. Если, флексия проходит без сопротивления и плос-
кость сустава открывается с дорзальной стороны, как книга, значит, вероятно, существуют
спайки между капсулой и головкой пястной кости. В этом случае экономно рассекают
капсулу и при помощи небольшого распатора проникают в сустав для того, чтобы от-
делить ее от головки.
Флексия фаланги, дающар экстензию дистальных фаланг, является указанием то-
го, что около сухожилия разгибателя есть спайки, которые необходимо иссечь.
369
Удаление тендовагинитов ладони


Если при флексии проксимальной фаланги сухожилие разгибателя сублюксирует-
ся в сторону, необходимо исправить это положение, что можно проделать двумя спосо-
бами: или рассечь дорзальный апоневроз на стороне сублюксации, или сделать несколько
складок на противоположной стороне. Если применен последний способ, флексию
пальца назначают только через неделю после операции, постепенно, путем прямого и не-
прямого приведения пальца к волярной стороне ладони. Рану зашивают тонкими нитками
(рис. 298).
Иммобилизуют пястнофаланговый сустав в положении флексии при помощи гип-
совой повязки или вытяжением. При развитии большого отека повязку или вытяжной
аппарат снимают; однако, в целях постепенной коррекции положения, необходимо про-
должить иммобилизацию, как это только станет возможно. Для получения желаемого
результата достаточно трех недель. Затем помещают палец в положении флексии в не-
большую шину, которую можно снимать при проведении лечебной гимнастики и физио-
терапевтических процедур. При минимальных сигналах, говорящих о начале рецидива,
необходимо снова начать вытяжение пальца в положении флексии.
Варианты оп'рации. 1. При парализации mm. interossei volares существует тенден-
ция к ульнарному отклонению пальцев. Для избежания этого наружные боковые свя-
зки II и V пальцев оставляют интактными.
2. Если необходимо проделать капсулотомию нескольких пальцев, проводят попе-
речный П-образный разрез кожи перед головками пястных костей, поворачивая оба
края разреза в проксимальном направлении на протяжении 2 см.


Удаление ganglion'a

Ганглий представляет собой небольшую кисту, образующуюся при расширении
синовиальных сухожильных влагалищ или капсулы сустава. Чаще всего встречающаяся
локализация ганглия — тыльная поверхность кисти над os naviculare или os lunatum.
Киста обычно связана тонким протоком с полостью сустава или сухожильного влагалища,
хотя проток может быть облитерирован.
Ганглиэктомия — не маленькая операция, поэтому каждый хирург должен в дос-
таточной степени серьезно относиться к ней и делать ее при необходимых для операции
условиях. Распространение инфекции по ходу сухожильных влагалищ при небрежном
проведении операции может превратить больного в инвалида.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, можно и общее.
Т е х н и к а . Делают небольшой продольный или поперечный разрез точно над
кистой. Разрезают фасцию и доходят до стенки кисты; отсепаровывают последнюю со
всех сторон и перевязывают (одним узлом) основание протока тонкой, но крепкой нит-
кой или проволокой. Если сделать это невозможно, вскрывают стенку, удаляют содер-
жимое, после чего иссекают сгенку вплоть до сустава или влагалища. Иссекают также
соседнюю синовиальную ткань. Накладывают послойные швы.
Гипсовой лонгетой иммобилизуют руку в положении физиологической (20—30)
дорзальной флексии. Через три недели снимают лонгету и помещают руку в специаль-
ный аппарат или в шарнирную шину, позволяющую сгибание и разгибание кисти. Че-
рез 2 месяца руку освобождают.

Удаление тендовагинитов ладони

Чаще всего встречаются туберкулезные тендовагиниты, при которых происходит
ворсинчатое разрастание синовиального слоя влагалища с образованием отложений в
виде рисинок. Это так называемый tendovaginitis orizoidea.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на не-
большом столике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Вскрывают область S-образным разрезом, идущим по ходу прокси-
мальной ладонной складки, затем поперечно по волярной стороне кисти и поднимаю-
щимся по ульнарному или радиальному краю предплечья. После рассечения кожи и под-
47 Оперативная ортопедия и травматология
Операции пакостях ц суспшах
370

кожной клетчатки проникают вглубь, доходя до сухожилий сгибателей. Таким образом
обнажают утолщенные мешкообразные влагалища, которые отслаивают и удаляют. Ино-
гда патологические изменения влагалища располагаются ниже и выше lig. carpi trans-




Рис. 299. Удаление тендовэгинитных разрастаний и области ладони
а—' удаление разрастаний; б — после очистки соединения рассеченных сухожилий с соседними




Рис. 300. а. Момент удаления туберкулезного Рис. 300, б. Тот же случай до и
сухожильного влагалища. Видны оголенные су- после операции
хожилия

versum. В этих случаях эту связку рассекают, чтобы целиком обнажить измененные уча-
стки. Если после удаления влагалища окажется, что процесс перешел и на сухожилия,
то их соединяют со здоровыми (рис. 299, 300).
Во время операции необходимо беречь п. medianus, расположенный поблизости.
Нельзя откладывать операцию. Она дает хорошие результаты.

Carpectomia

П о к а з а н и я . Тяжелые деформации флексоров и пронаторов кисти при спас-
тическом параличе, контрактура Фолышана, тяжелые травмы.
Удаление запястных костей при этих заболеваниях относительно удлиняет сухо-
жилия и дает такой же эффект, как и при оперативном укорочении лучевой и локтевой
Лртропластика кисти 371

<< Предыдущая

стр. 67
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>