<< Предыдущая

стр. 68
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>


костей. Эта операция показана также и при туберкулезных поражениях кисти. В этих
случаях ее комбинируют с артродезом лучезапястного сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука в положении про-
нации находится на небольшом столике рядом с операционным стэлом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Проводят Z-образный разрез кожи, начиная его от V пястной кости,
ведя кверху до кисти и поворачивая оттуда в поперечном направлении по дорзальной
складке кисти. Дойдя до processus styloides radii, разрез продолжают кверху по внеш-
нему краю на протяжении 3—4 см. Этот разрез предотвращает образование келоидов.
Образующиеся лоскуты отводят в стороны, центральный — в ульнарную, а дистальный —
в радиальную.
Рассекают поперечно фасцию и lig. carpi transversum dorsale немного кнаружи от
сухожилия разгибателя второго пальца. Находят сухожилие m. extensor carpi radialis
longus, заканчивающееся на II пястной кости, и слегка отводят его в лучевую сторону.
Кнутри от него рассекают капсулу, обнажая полость сустава. В проксимальном отделе
раны необходимо беречь от повреждений сухожилие m. extensor pollicis longus, косо за-
легающее по направлению к большому пальцу. Иногда приходится отделить мышцу от
места залегания, расположенного над лучевой костью, и отвести ее кнаружи и кверху.
Вскрывают капсулу, обнажая кости запястья. При туберкулезе могут образоваться об-
ширные ворсинчатые разрастания, которые необходимо удалить ложечкой. Сухожилия
отводят в сторону, обнажают оба ряда костей, удаление которых производят, применяя
то нож, то ножницы, то ложку, то распатор. Удаление начинают или с наиболее разру-
шенных костей, или с тех, которые легче удалить. После получения небольшой свобод-
ной полости можно легче продолжать операцию. При туберкулезном процессе удаляют
только пораженную ткань, не больше. При других заболеваниях удаляют весь прокси-
мальный или оба ряда костей. Хирург бывает доволен, когда удается сохранить os pisi-
forme с прикрепляющимся к ней m. flexor carpi ulnaris. Иссекают пораженные ткани,
стараясь не нарушить сосуды велярной поверхности. Если в коже существуют фистуль-
ные ходы, их также иссекают. Проводят тщательный гемостаз, после чего сближают
основания пястных костей с суставной поверхностью лучевой кости. На мягкие ткани
накладывают швы. Если существует излишек кожи, его иссекают, зашивая кожу.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, придавая кисти положение дорзальной
флексии на 20°, пальцам — свободное положение, предплечью — нейтральное, сгибая
локтевой сустав под прямым углом. Через три недели снимают повязку. Если заболе-
вание кисти не туберкулезного характера, назначают лечебную гимнастику и физиоте-
рапевтические процедуры.
Карпэктомию можно комбинировать с артродезом кисти.


Артропластика кисти

Эту операцию проводят очень редко, так как карпэктомия и артродез кисти дают
очень хорошие функциональные результаты.
П о к а з а н и я . Некоторые авторы рекомендуют проводить артропластику при
анкилозе кисти в неправильном положении — резкой флексии с очень ограниченной
пронацией и супинацией. Если одновременно существуют поражения дистального луче-
локтевого сустава, резецируют дистальный отдел локтевой кости. Если анкилозиро-
ванная кисть находится в умеренной экстензии, функция руки не нарушена, и попытка
проведения артропластики не оправдывает себя.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-
лик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Делают 10-ти сантиметровый разрез тыльной поверхности кисти и
предплечья, начиная от основания III пястной кости. Глубокую фасцию иссекают и уда-
ляют. .Мобилизуют и отводят все дорзальные сухожилия: часть в одну сторону, часть —
в другую. Продольно рассекают дорзальные связки, обнажая область операции. Ножом
или артропластическим долотом рассекают ткани, соединяющие лучевую'кость с пер-
вым рядом запястных костей (рис. 301, а, о). Если сухожилие m. extensor carpi radialis
Операции1 на костях и суставах
372




Рис. 301. Артрошшстика кист л
а, 6 — иссечение лучезапястиого участка; в, г ˜ покрытие новых суставных поверхностей
фасциалыным трансплантато.м
373
Артропластика пястнофаланговых сустаиоп


longus мешает, временно можно рассечь его на 1—2см выше прикрепления ко II пястной
кости. Долотом и пилой обрабатывают костные поверхности таким образом, чтобы сус-
тавная поверхность лучевой кости получилась вогнутая, а поверхность запястных кос-
тей — выпуклая, и чтобы расстояние между ними было равно 1 см при вытяжении паль-
цен. Если невозможна пронация и супинация вследствие анкилоза дистального ра-
дио-ульнарного сустава, резецируют нижний конец локтевой кости.
Из fascia lata берут ленту, размерами 10 х 6 см и сворачивают ее таким образом,
чтобы шероховатая поверхность была снаружи. Свернутую таким образом фасцию поме-
щают между новыми суставными поверхностями, располагая концы ее на тыльной сто-
роне кисти. Свернутый край соединяют с велярной капсулой двумя швами из кетгута.
Верхним свободным концом покрывают лучевую кость, а нижним — кости запястья.
Фиксируют ленту несколькими кетгутовыми швами к соседней фасции и периосту (рис.
301, в, г). Если сухожилия mm. extensor carpi radialis рассечены, их соединяют, после
чего накладывают послойные швы.
Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой или шиной при дорзальной флексии кисти
на 20° и физиологической флексии пальцев. Необходимо держать руку высоко во избе-
жание послеоперационного отека. Через 10—15 дней вводят упражнения и физиотера-
певтические процедуры, в интервалах между которыми необходимо носить шину в про-
должение трех месяцев. После операции даже при образовании анкилоза правильное
положение кисти обеспечивает хорошую функцию.
Вариант. Некоторые авторы покрывают fascia lata только суставную поверхность
запястных костей.

Артропластика пястнофаланговых суставов

П о к а з а н и я . Анкилоз и разрушение суставов, угол движения которых ме-
нее 30°. Пластику необходимо проводить только убедившись, что она увеличит угол дви-
жения. При отсутствии чувствительности паль-
цев, больших деформациях и нефункциош рую-
щих сгибателях артропластика противопоказана,
ибо практически она не даст результатов. Если
пястная кость укорочена, артропластика также
бессмысленна. В этом случае более подходящим
является артродез. Артродез большого пальца в
положении оппозиции по принципу надо пред-
почитать.
Положение больного. Боль-
ной лежит на спине, пронированная рука на-
ходится на небольшом столике рядом с опе-
рационным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, провод-
никовое или местное.
Т е х н и к а . Разрез кожи длиной 5 см —
продольный, тыльно-внешний, центр разреза — Рлс. 302. Артропластика пястнофалангового
сустава
область сустава. После разреза прежде всего
осматривают состояние сухожилия разгиба-
теля. Если существуют спайки между ним и тыльной поверхностью пястной ко-
сти, их удаляют, не нарушая связи сухожилия с фалангой. Затем, если капсула
не нарушена, вскрывают ее сбоку, обнажая фалангу на протяжении приблизительно од-
ного см, а пястную кость — в два раза больше. Если необходимо, разъединяют долотом
обе кости. Освежают суставную плоскость фаланги поверхностно и поперечно. Резе-
цируют дистальную часть пястной кости так, чтобы между обеими костями образовался
интервал, равный приблизительно 1 см. При резекции плоскость кости должна полу-
читься выпуклой и слегка наклоненной в дорзо-волярном направлении, а с обеих сто-
рон кость должна быть резко и плоско отсечена. Из fascia lata или паратенсна, располо-
женного над ней, вырезают ленту, которой выстилают сустав следующим образом: для
того, чтобы сухожилие разгибателя не приросло к оголенной тыльной поверхности пяст-
ной кости, прежде всего лентой покрывают ее, затем ведут ленту около головки кости,
374 Операции на костях и суставах


под ней, поворачивают к фаланге, покрывают ее и фиксируют на тыльной стороне. Фи-
ксацию фасции необходимо совершить тонким кетгутом (рис. 302). Предназначение лен-
ты состоит в отделении костей от сухожилий со всех сторон, чтобы сухожилия скользили
по ней, а не по костям. На кожу накладывают послойные швы.
Иммобилизуют руку дорзальной гипсовой шиной при флексии пястнофаланговых
суставов на 90°. В конце первой недели начинают вытяжение оперированного пальца
посредством проволочной дуги. В конце третьей недели снимают гипс и дугу и назна-
чают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Однако, если существует
склонность пальца к исправлению, продолжают иммобилизацию в интервалах между
процедурами, постепенно снимая ее.
Варианты операции. 1. Некоторые авторы рекомендуют покрывать фасцией только
пястную кость. Это, однако, не изолирует сухожилия от освеженных поверхностей фа-
ланги, что, конечно, является неудобством.
2. Если функция mm. interossei volares и m. lumbricalis нарушена и сгибание про-
ксимальной фаланги невозможно, что является серьезным недостатком функции пальца,
его можно исправить двумя способами :
а. Рассекают с двух сторон fibrae anulares около сухожилий флексоров в области
головки пястной кости и перемещают их в дистальном направлении, чтобы получить дос-
таточный угол действия флексоров для сгибания и проксимальной фаланги.
б. Рассекают поверхностный флексор и проводят его через канал червеобразной
мышцы, фиксируя его на боковой стороне апоневроза разгибателя.


Биологическая артропластика пястнофалангового сустава руки
(способ Kestler'a)

П о к а з а н и я . Деформирующий артроз не очень старых больных.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на операционном столе,
пронированная рука положена на небольшой столик.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Делают поперечный разрез тыльной поверхности руки над голов-
ками тех пястных костей, которые являются объектом операции. После обнажения го-
ловок, просверливают небольшие отверстия в шейке ниже перехода суставного хряща
в кортекс. Удаляют содержимое головок через эти отверстия, доходя до субхондрального
слоя кости, толщиной не более 2—3 мм. Затем по кругу отслаивают суставной хрящ от
шейки кости и отклоняют отделенную хрящевую шапочку в дорзальном направлении.
Полость заполняют костными отломками и послойно зашивают рану. Иммобилизуют
руку в функциональном положении велярной гипсовой лонгетой. Через 2—3 недели
начинают активные движения, окончательно снимают иммобилизацию через месяц. Этот
способ дает очень хорошие результаты при оперативном лечении деформаций головок
II, III и IV пястных костей. Когда деформирован пятый палец (мизинец), наиболее удо-
бно резецировать головку пятой пястной кости. При деформации большого пальца хо-
рошие результаты дает вытяжение за os multangulum majus.


Остеопластическое восстановление при manus vara

П о к а з а н и я . Сильные варусные положения руки, вследствие врожденного
отсутствия лучевой кости. Состояние после тяжелых, неправильно обработанных ран,
а также гнойные процессы лучевой кости, сопровождающиеся вывихом кисти по отно-
шению к локтевой кости. Нельзя делать операцию детям младше двухлетнего возраста.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на не-
большом столике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое.
Т е х н и к а . Разрез кожи продольный, начинающийся у основания III пястной
кости и идущий на протяжении 7—8 см кверху. Разрезают фасцию и поперечную связку,
после чего тупо, при помощи двух анатомических пинцетов достигают до запястных кос-
тей. Затем делают второй боковой разрез кожи от нижнего конца локтевой кости на про-
Остсоиластическое восстановление при manus vara 375

тяжении 6—7 см кверху. Небольшим ножом или распатором освобождают эту часть лок-
тевой кости от окружающих тканей, давая возможность свободно переместить ее к пер-
вому разрезу. На дорзальной поверхности os lunatum и os cupitatum проводят канал,
помещая в нем дистальный конец локте-
вой кости, поддерживая при этом руку
в нейтральном положении. Накладывают
послойные швы.
Руку в нейтральном положении и
небольшой дорзальной флексии иммоби-
лизуют гипсовой повязкой. Через три
месяца гипс снимают, но для предотвра-
щения рецидива необходимо носить спе-
циальный ортопедический аппарат в про-
должение 2—3 лет. Однако, рекомендуют
проводить движения пальцев на протяже-
нии всего срока.
1. Romano и
Варианты операции.
Steindler производят клиновидную резек-
цию нижнего конца локтевой кости при
довольно косом направлении нижней осте-
отомии. Клин удаляют, а руке придают
правильное, прямое по отношению к лок- Рис. 303. Оперативное ле-
тевой кости, положение. Фиксацию фраг- чение manus vara по Бой-
ментов локтевой кости можно провести а— полость чевуостеотомии; G —
при помощи проволоки. Этот способ обес- способ поворота дистального
отломка
печивает кисти движения.




Рис. 304. Тяжелый случай manus vara
о — до операции: б — тот же случай после операции поБойчеву

2. Bardenheuer и Португалов рассекают дистальный конец локтевой кости в форме
вил и помещают запястный ряд между остриями локтевой кости, фиксируя ее к запя-
стным костям при помощи двух винтов или проволоки.
376 Восстановительные операции большого пальца руки


3. Для восстановления отсутствующей лучевой кости можно использовать костный
трансплантат, в.зятый из тыльной поверхности локтевой кости или болынеберцовой кос-
ти, вводя его под разгибатели пальцев и кисти. У детей можно рассечь локтевую кость
вместе с эпифизарной фугой, помещая затем этот трансплантат на место лучевой кости
под разгибателями.
4. Albee берет трансплантат из большеберцовой кости, придает его концам заос-
тренную форму и вводит один конец в радиальный конец запястных костей (os navicu-
lare), а другой в специальное отверстие, сделанное на наружной стороне лучевой кости.
Спустя некоторое время для окончательного исправления предплечья автор производит
остеотомию локтевой кости.
5. Бойчев проводит остеотомию дистальной части локтевой кости и затем поме-
щает периферический участок перпендикулярно оси локтевой кости в форме буквы „Т",
используя таким образом патологическое сочленение в качестве нормального (рис. 303
и 304).

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА РУКИ

Потеря большого пальца имеет большое значение для функционирования руки,
ибо только этот палец способен противопоставляться остальным четырем. При от-
сутствии большого пальца рука утрачивает значительную часть хватательной способности.
Именно поэтому необходимо внимательно изучать операции, имеющие целью восстановле-
ние большого пальца, несмотря на их редкое применение. Хирург имеет право выбирать
любой способ, но при этом он должен учитывать: во-первых, потерян ли весь палец, во-
вторых, сохранена ли первая пястная кость, каковы профессиональные требования боль-
ного и пр.
Если отсутствует только большой палец, вопрос о выборе можно разрешить фалан-
гизацией первой пястной кости или пересадкой другого пальца.
При отсутствии первой пястной кости необходимо или поллицизировать указатель-
ный палец (капризная операция, дающая, однако, очень хорошие результаты) или соз-
дать кожную трубку, в которую на втором этапе операции вставить костные тран-
сплантаты .
Ниже даем описания классических методов этих операций.

Фапангвзация первой пястной кости
Операцию можно делать при условии сохранения I пястной кости и функциониро-

<< Предыдущая

стр. 68
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>