<< Предыдущая

стр. 69
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

вания I запястно-пястного сустава. Операция теряет смысл, если проводящая и проти-
вопоставляющая мышцы парализованы. При оценке профессиональных требований необ-
ходимо помнить, что операция увеличивает хватательную способность руки, однако эта
способность несовершенна, так как образовавшийся палец очень короток.
Цель операции — расщепить первое межпястное пространство и увеличить рассто-
яние между обеими пястными костями. Для этого расщепляют некоторые мышечные
волокна или мобилизуют их. Операцию можно предпринять до полного рубцевания ра-
ны, если последняя абсолютно асептична.
Во время операции на руку наложен жгут Эсмарха.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.
Т е х н и к а . Разрез, расположенный между I и II пястными костями на волярной
и тыльной стороне руки, может быть линейным. Но он может поставить перед хирургом
много сложных для разрешения задач при закрытии кожной раны. Поэтому лучше про-
водить Z-образный разрез, средняя часть которого берет начало на ульнарной стороне
верхушки I пястной кости и доходит до радиальной стороны основания указательного
пальца. Оттуда начинают дорзальную часть разреза, ведя его книзу по краю II пястной
кости до основания I пястной кости. Велярную часть разреза начинают на лучевой сто-
роне средней его части и ведут вниз по внутреннему краю I пястной кости до его основа-
ния. Таким образом получают два треугольных лоскута: велярный, свободный край
которого находится на радиальной стороне, а прикрепление идет по ходу II пястной ко-
сти, и дорзальный, свободный с ульнарной стороны, а прикрепленный по ходу I пястной
кости (рис. 305, а, б).
Восстановительные операции большого пальца руки 377

После разреза техника операции может быть различной. Некоторые авторы рас-
секают нижние волокна приводящей мышцы большого пальца посередине между I и
II пястными костями, сохраняя сосуды и нервы межпальцевого промежутка. В сущности,
удобнее тупо проникнуть в межпястное пространство, щадя мышцу. Другие авторы дезин-
серируют сухожилие приводящей мышцы от сесамовидной кости и прикрепляют ее к




Рис. 305. Фалангизация I пястной кости
а—разрез кожи, видимый изнутри; Г> — разрез кожи, видимый с велярной стороны; в — пястная кость отделена;
дезинсерированнын аддуктор большого пальца присоединен к кости; г — рана закрыта



основанию первой пястлой кссти. Это прикрепление мышцы необходимо проделать по
возможности ниже и на задней поверхности у основания I пястной кости. Нет необходи-
мости делать его ни внутрикостным, ни под надкостничным. Достаточно пришить его к
надкостнице и около нее. Можно также вывести обе нитки через кожу наружу и там над
небольшим марлевым валиком сделать узел (рис. 305, в, г).
Ombrcdanne дезинсерирует аддуктор, очищая ножом переднюю поверхность II и
III пястных костей, и получает очень хорошие результаты.
Для более удобного закрытия раны можно иссечь первую m. interosseus dorsalis,
расположенную (натянутую) между I и II пястными костями.
Проделав это, снимают жгут, проводя тщательный гемсстаз.
Закрыть рану не всегда легко. Часто не хватает кожи и некоторые поля остаются
непокрытыми. Каждый лоскут покрывает соответствующую пястную кость.
Когда остаются непокрытые поверхности, свободная кожная пересадка разрешает
вопрос.
При наложении повязки необходимо хорошо моделировать образовавшийся проме-
жуток. Повязку снимают на шестой день. Позднее ортопедический большой палец мо-
жет улучшить хватательную способность руки.


Поллнцизация указательного пальца

Эта операция очень капризная и требует внимательного и точного исполнения, что
связано с большим терпением со стороны хирурга, которое впоследствии щедро возна-
граждается, ибо хорошо сделанная операция дает очень хорошие результаты. Отметим
здесь, что поллицизировать можно не только указательный палец, но и Средний.

48 Оперативная ортопедия и травматология
378 Восстановительные операции большого пальца руки


Указательный палец пересаживают вместе с сосудами и нервами. Сухожилие сги-
бателей вообще не обнажают, а разгибателей иногда приходится удлинять. При пере-
садке весь палец поворачивают на 90° вокруг длинной оси, превращая велярную по-
верхность в ульнарную. Это действие создает хороню функционирующую оппозицию




Рис. 306. Поллицизация указательного пальца
а — разрез Koiicn; 6 — дорсальная часть раны широко открыта; сухожилия m. extensor pollicis longus и т. abductor
p o l l i c i s brevis отпрепаровапы и отведены; остаток пястной кости удален; и — рассечение второго пястного пространства;
г — указательный палец вместе с II пястной костью поставлен па место большого пальца; сухожилия также трансплан-
тированы; д — после зашивании рапы


пальца. Лучше, когда удается трансплантировать весь указательный палец вместе с II
пястной костью, вот почему, если существует остаток I пястной кости, его необходимо
удалить.
Существуют различные мнения в отношении времени, удобного для операции.
Некоторые авторы рекомендуют раннюю операцию, даже при неполном зарубцевании
раны. Это связано с опасностью, так как операция, как мы уже подчеркнули, капризная.
Разумнее не рисковать и проводить операцию позднее, даже несмотря на неудобство обра-
ботки области, покрытой плохими рубцами.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, абдуктированная рука
положена на столик.
379
Восстановительные операции большого пальца руки

О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.
Т е х н и к а . Целиком зависит от степени и вида повреждения.
Разрез кожи состоит из двух частей. Первую часть—дорзальную—начинают между
основаниями II и III пястных костей, ведут через межпястное пространство и межпаль-
цевую складку, откуда опускают на воляр-
ную поверхность руки, изгибая слегка
кнаружи и заканчивая около складки ог-
раничивающей тенар на уровне основа-




Рис 307. Поллицизация указательного пальца без смещения I пястной кости
а — обнажение и остеотомия П пястной кости; 6 — перемещение указательного пальца па
остаток I пястной кости



ния III пястной кости. Таким образом получают велярный лоскут, которым впоследст-
вии покроют оголенную поверхность III пястной кости. Вторая часть разреза располо-
жена поперечно и дорзально. Начинают его у дорзальной складки пространства между
II и III пястными костями и доводят до головки I пястной кости, (рис. 306, а).
Дорзальный кожный лоскут отпрепаровывают и отводят кнаружи. Таким образом
обнажают тыльную поверхность II пястной кости с межкостными мышцами по бокам и
сухожилием m. extensor indicis rpoprius сверху. Во внешней части раны косо кнаружи
расположено сухожилие m. extensor pollicis longus, которое отпрепаровывают вместе с
сухожилием m. abductor pollicis brevis, а разгибатель указательного пальца отводят кну-
три (рис. 306, б). Затем экзартикулируют остаток I пястной кости, а сухожилие m. ex-
tensor carpi radialis longus, заканчивающееся у основания II пястной кости, рассекают на
расстоянии приблизительно 1 см от места его прикрепления. Затем осторожно при по-
мощи небольшого ножа, вычленяют основание II пястной кости, после чего руку пере-
ворачивают, чтобы продолжить работу на волярной поверхности. После отпрепаровы-
вания лоскута расширяют рану. Вторую червеобразную мышцу отводят кнутри, оста-
ток веерообразного аддуктора большого пальца рассекают. В конце приступают к меж-
костным мышцам, из которых волярную сохраняют около II пястной кости, а дорзаль-
ную разрезают в продольном направлении между II и III пястными костями. На протя-
жении всего действия необходимо беречь глубокую сосудисто-нервную дугу acrus vola-
ris profundus (рис. 306, в).
Теперь уже можно переместить указательный палец вместе с II пястной костью,
экзартикулированной на тыльной стороне таким образом, чтобы ее основание легло на
суставную поверхность os multangulum majus. К счастью, это можно легко проделать
при небольшой внутренней ротации II пястной кости, что необходимо для противопо-
ставления нового большого пальца. Сгибатели пальца не оказывают сопротивления это-
му действию. Но может наступить растяжение разгибателя. В этом случае его необходимо
рассечь в форме буквы „Z", чтобы при перемещении пальца его можно' было удлинить
насколько это необходимо.
Восстановительные операции большого пальца руки
380

Следующая задача: фиксировать на новом месте перемещенный палец и дать ему
возможность совершать активные движения. Этого достигают путем сшивания перифери-
ческого конца -рассеченного сухожилия m. extensor carpi radialis longus с сухожилием
абдуктора большого пальца. Если необходимо, можно провести шов льняными нитками
через надкостницу или даже через кссть. Сшивают удлиненнее сухожилие указательного
пальца и к нему пришивают сухожилие разгибателя большого пальца, чтобы направле-
ние разгибания нового пальца было таким же, как у нормального (рис. 306, г). Необхо-
димо отметить, что непосредственный эффект действия разгибателя — отведение кза-
ди. Однако позднее действие разгибателей, уравновешивается и функция мышц норма-
лизуется. Если во время обработки II пястной кости не наступит повреждение глубокой
ладонной нервной сети, реинсерируют на ней сохранившиеся мышцы тенара.
При закрытии раны наружный лоскут целиком покрывает новый палец и меж-
пальцевой промежуток, что очень важно (рис. 306, д). Однако наружную сторону III пяст-
ной кости не всегда удается покрыть целиком; в этих случаях приходится применять
свободную трансплантацию кожи.
С шестого дня назначают движения нового пальца.


Пересадка большого пальца ноги яа руку по методу Nicoladoni

Вначале эта операция давала большие надежды, которые впоследствии не оправ-
дались из-за следующих недостатков:
1. Большой палец ноги довольно грубый и имеет большие размеры.
2. После пересадки он часто целиком теряет чувствительность, иногда на нем поя-
вляются даже трофические язвы,
3. Положение, в котором должны находиться больные в продолжение 16 дней
настолько мучительно и связано с болями, что некоторые хирурги были вынуждены
отказаться от второго этапа операции и прекратить лечение.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, футлярное или местное.
Т е х н и к а . Операция проводится в два этапа.
П е р в ы й э т а п . Иссекают кожный рубец культи и делают небольшой продоль-
ный разрез тыльной поверхности I пястной кости. Находят и освобождают сухожилие
разгибателя, а конец пястной кости освежают при помощи долота и молотка или пилы.
Затем перебрасывают работу на стопу. Делают дорзальный трансверзальный раз-
рез кожи немного проксимальнее I плюснофалангового сустава. Находят и рассекают
сухожилие разгибателя немного проксимальнее урогзня кожного разреза. Костными щип-
цами Liston'a разрезают проксимальную фалангу немного проксимальнее ее основания.
Помещают руку рядом с пальцем ноги так, чтобы освеженная поверхность фаланги
легла на освеженную I пястную кость. Фиксируют обе кости crin de Florence или нитками.
Сухожилие разгибателя большого пальца руки сшивают с небольшим натяжением с пери-
ферическим концом рассеченного сухожилия разгибателя большого пальца ноги, после чего
соединяют кожные края обеих оперативных ран.
Руку и стопу иммобилизуют в этом положении большой гипсовой повязкой, охва-
тывающей ногу до коленного сустава и руку, предплечье, плечо, плечевой сустав и груд-
ную клетку. Для контролирования состояния раны делают небольшое отверстие.
В т о р о й э т а п . Через 16 дней, перед началом второго этапа, необходимо ис-
следовать питание пальца; для этого сильно перевязывают ногу точно над обеими ло-
дыжками. Если кровообращение пальца идет из руки, бледнеют только остальные че-
тыре пальца, а большой остается розовым.
Отделение плантарной части большого пальца от стопы проделывают под местной
анестезией, не снимая гипсовой повязки, через отверстие. Сразу же после отделения паль-
ца снимают гипс, соединяют сухожилия сгибателей и зашивают раны.
Вариант операции. Krause экзартикулировал большой палец ноги и после этого
трансплантировал его через фиброзную ткань, покрывающую конец I пястной кости, не
освежая ее, и получил палец с удовлетворительным движением. Однако абсолютно за-
прещается брать палец ноги с частью головки I плюсневой кости, ибо это приводит к
нарушению статики стопы.
Восстановительные операции большого пальца руки 381

Создание нового большого пальца путем кожно-костной пластики по методу Nicoladoni

Эта операция создает большой палец из кожной трубки, в которую помещают кость.
Операцию проводят в два или три этапа.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.
Т е х н и к а . П е р в ы й э т а п . П о методу Филатова приготовляют кожный
стебель. Для этой цели берут кожу эпигастральной области, расположенную со стороны,
противоположной восстанавливаемой руке. В направлении сверху и снаружи книзу и
кнутри проводят два параллельных разреза длиной 10—12 см, на расстоянии 9 см один
от другого. Разрезы необходимо провести при помощи одного из пластических методов
во избежание мацерации кожи углов и трения между швами трубки и кожей живота.




Рис. 308. Создание нового пальца посредством костно-кожной пластинки. Имплантирование
стебельчатого лоскута Филатова па месте нового пальца


Хорошие результаты дают способы Недкова и Кяндского. После отслоения кожной лен-
ты сшивают ее края таким образом, чтобы получилась трубка диаметром в 3 см, затем
сшивают ее кожные края со стенкой живота.
Через 12 дней после операции начинают тренировку стебля путем периодических
перетягиваний марлевой лентой для создания удовлетворительного питания.
В т о р о й э т а п. Этот этап проводят через четыре недели после первого. В фор-
ме эллипса вырезают рубец культи большого пальца. От кожи живота отделяют трубку
с тс и стсроны, питание на которой меньше, и трансплантируют ее на освеженный конец
культи, соединяя несколькими швами из тонких ниток. Накладывают повязку, стараясь
не давить на основание трубки (рис. 308). Через месяц отделяют и второй конец трубки.
Т р е т и й э т а п . Проводят его после того, как кожный палец получит хорошую
форму. Это наступает по истечении одного-трех месяцев.
Берут костно-надкостничный трансплантат, имеющий в длину ,10 см и в ширину
I см. Наиболее удобно брать трансплантат из ребра или из crista ilica, так как они имеют
искривленную форму и придают пальцу удобную для хватания форму. Можно также
использовать две крайние фаланги пальцев ноги. Если трансплантат берется из больше-
берцовой кости, необходим дополнительный надкостничный лоскут, покрывающий транс-
плантат со всех сторон. Одному из концов трансплантата необходимо придать коничес-
кую форму.
Затем делают небольшой, длиной 3—4 см, разрез кожи в области дистального кон-
ца пястной кости. Разрез может быть поперечным, если он расположен с велярной сто-
роны, и продольным, если он лежит на радиальной стороне. Освежают конец пястной
кости и в середине ее делают отверстие, в которое войдет острый конец трансплантата.
При помощи тупого инструмента по оси кожного пальца проводят туннель, в который
введут трансплантат. При вынимании необходимо широко раскрыть инструмент, чтобы
проход (туннель) получился достаточно широким. Вводят трансплантат в полость кож-
ного пальца так, чтобы острый конец вошел в пястную кость. Сшивают кожу.
Лртродез кисти
382

Руку в положении физиологической дорзальной флексии и новый палец в оппо-
зиции иммобилизуют гипсовой повязкой. Последнюю снимают через 5—6 недель и, ес-
ли при рентгенологическом исследовании установится хорошее соединение, назначают
лечебную гимнастику. Трансплантат можно фиксировать также проволокой Спижар-
ного- К untscher 'a.
Этот метод имеет следующие недостатки:
1. Продолжительность лечения и иммобилизации руки, вследствие чего может нас-
тупить ригидность руки.
2. Сращение трансплантата с I пястной костью.
Варианты операции. Одновременная кожная и костная трансплантация (Albce —
Neuhauser).
Этот метод имеет следующие этапы:
а. Иссечение рубца культи и подготовка конца пястной кости к принятию транс-
плантата.

<< Предыдущая

стр. 69
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>