<< Предыдущая

стр. 7
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

3. Пунктирование вены и соединение аппаратуры с введенной в вену иглой.
4. Фиксация конечности в шину.
5. Дозировка скорости переливания.
Монтирование аппаратуры. Сначала подготавливают кровь, нагревая ее до ко-
мнатной температуры. После этого отвинчивают бакелитовый колпачок флакона,
стерильным инструментом снимают покрывающую пробку металлическую пластинку и
вновь завинчивают колпачок из бакелита. Через одно из неполных отверстий в резино-
вой пробке, которое служит для поддерживания воздушного давления в флаконе, вво-
дят длинную, толстую иглу. Иглу следует взять такой длины, чтобы, когда флакон пере-
вернут вверх дном, конец ее торчал над уровнем крови. Теперь берут всю остальную
часть аппаратуры, заканчивающуюся на одном конце короткой толстой иглой, которую
втыкают во второе несквозное отверстие на пробке флакона. Подвешивают флакон
на стойку на высоте около 1—1,5метров над уровнем вены, в которую будет вливаться
кровь. Флакон можно подвесить при помощи сетки или специального металлического
кольца так, чтобы горлышко флакона было перевернуто вниз.
Техника переливания крови 39


Заполнение аппаратуры. При заполнении аппаратуры кровью нижний ее конец ус-
танавливают на уровне капельницы при открытом винтовом зажиме. Кровь непрерывно
заполняет трубку и выгоняет воздух. По появлению капли крови на конусе-наконечнике
судят о заполнении аппаратуры кровью и тогда винтовой зажим затягивают до конца.
Надо следить, чтобы чашка под капельницей не переполнилась, так как это может в даль-
нейшем затруднить регулировку скорости переливания крови.
Венепункция. Руку следует уложить в удобное положение, так как переливание мо-
жет длиться и часами. На плечо над локтем накладывают резиновый жгут или пневма-
тическую манжетку. Выбиргют подходящую иглу, лучше всего иглу Штрауса № 16 или
18. По введении в вену иглу соединяют с конусом-наконечником, находящимся на ниж-
нем конце аппаратуры. Винтовой зажим постепенно развинчивают, пока не начнут ка-
пать капли.
Фиксирование конечности и аппаратуры. Конечность фиксируют бинтом в шине
Крамера с подкладкой или гипсовой лонгете. Под иглу подкладывают плоскую подуше-
чку из марли и иглу, а также резиновую трубку, фиксируют к волярной поверхности
предплечья несколькими лентами из липкого пластыря.
Регулирование скорости переливания. Достигается оно расслаблением или затягиванием
винтового зажима и отсчитыванием количества капель, выделяющихся в минуту. За
исключением больших кровопотерь, трансфузию производят со скоростью 50—120 ка-
пель в минуту. Очень быстрое переливание крови может вызвать даже анурию со всеми
ее последствиями. За состоянием реципиента, как и за аппаратурой, следует внимательно
наблюдать в течение первых 10—15 минут трансфузии, чтобы установить, не даст ли
больной каких-либо неприятных реакций, нет ли какого-либо дефекта в аппаратуре.
Прекращение капания может быть результатом следующих причин:
1. Игла, через которую поступает воздух в флакон не выступает над поверхностью
крови. В таком случае ее надо ввести вглубь до конца.
2. Игла, через которую всасывается кровь в аппаратуру, закупорена сгустком. Для
ее откупорки иногда достаточно взболтнуть флакон. Если это не поможет, иглу следует
прочистить мандреном.
3. Игла в вене уперлась своим устьем в стенку вены. Небольшое приподнимание
иглы подкладыванием марлевой салфетки или поворот иглы по ее оси поправляет поло-
жение.
4. Если игла в вене закупорена сгустком, ее откупоривают мандреном, а если она
вышла из вены, ее следует снова ввести в вену.
После трансфузии всю систему надо проверить, вымыть, а иглы хорошо продуть.
Шелковый фильтр простирывают в воде с мылом, а металлический —промывают обиль-
ным количеством воды. Если на нем есть сгустки, их удаляют 10 °/0 нашатырного спирта
и после этого фильтр длительно промывают сильной струей воды. Очистив систему, ее
снова стерилизуют вместе с коробкой и заворачивают в стерильное полотенце. Таким
образом она готова для нового употребления.
Некоторые соединяют аппаратуру не с флаконом, а с открытым стерильным ир-
ригатором, в который налита кровь. Однако это превращает переливание крови из за-
крытого способа в открытый и, помимо всего, не особенно приятно с точки зрения
ассоциаций, вызываемых у больных.
В случае, если не удается ввести пункционную иглу в вену, прибегают к венесек-
ции. Чаще всего ее делают в передней области локтя, но можно ее сделать и в области
vena jugularis externa или vena saphena externa. Для этого необходимы: скальпель, нож-
ницы, 2 пинцета, 2 сосудистых зажима Кохера или Тирье, кетгут, нитки, иглы, игло-
держатель, шприц и новокаин. После местного обезболивания на плечо накладывают
резиновый жгут и делают косой разрез, пересекающий передний локтевой сгиб. Нахо-
дят подходящую вену, отпрепаровывают ее со всех сторон и под нее проводят две нит-
ки. Дистальную нитку завязывают и ею фиксируют вену до тех пор, пока в нее не введут
подходящую иглу (лучше всего Штрауса — JV° 16 или 18). Как только потечет кровь из
иглы, резиновый жгут расслабляют и присоединяют аппаратуру к игле. Проксимальную
лигатуру завязывают около иглы, чтобы фиксировать ее в вене. Кожу зашивают от-
дельными швами.
При исключительных состояниях и при наступившей клинической смерти обычное
переливание крови остается безрезультатным, потому что сердце находится в состоянии
40 Переливание крови


полной недостаточности и перелитая кровь только раздувает вену. В таких случаях по-
казано внутриартериальное переливание крови под высоким давлением. Внутриартери-
альное переливание крови было сделано впервые С. П. Коломниным в прошлом сто-
летии. В. А. Неговскому мы обязаны современными исследованиями в связи со значе-
нием этого переливания при исключительных состояниях.

Техника внутриартериального переливания крови

Аппаратура состоит из того же флакона, как при обычном переливании крови, ко-
роткой, толстой иглы, через которую нагнетают воздух под давлением. Эту иглу соеди-
няют посредством резиновой трубки, другим своим концом соединенной со стеклянным
тройником, в котором находится фильтр из ваты. От второй ветви стеклянного тройни-
ка к манометру ведет резиновая трубка, а к третьей присоединена трубка, соединенная с
насосом, применяемым и для аппаратов для измерения кровяного давления. Вторая, длин-
ная и толстая игла воткнута через второе отверстие в пробке, причем конец ее достигает
дна флакона. Эта игла соединена с резиновой трубкой, на конце которой имеется конус-
наконечник, на который надевается введенная в артерию реципиента игла. Всю аппара-
Т
УРУ> за исключением резинового балона и манометра, предварительно стерилизуют.
Само переливание крови производят чаще всего в a. brachialis или в a. radialis, или в
a. feinoralis. Более опытным врачам удается проникнуть в артерию пункцией. Если это
не удается, артерию—чаще всего a. brachialis — находят точно под lacertus fibrosis. Вво-
дят иглу и соединяют ее с аппаратурой, которая должна быть полностью закрытой, для
получения повышенного давления. При этом игла должна быть повернута острием по
направлению к сердцу, а часть артерии под ней прижимают тампоном, чтобы кровь могла
направиться к сердцу. Переливание производят быстро (150—200 мл в минуту) при об-
щем количестве 250—500 мл при давлении 150—180 мм ртутного столба. Когда в фла-
коне останется совсем немного крови, иглу резко выдергивают из артерии и место в
течение 5—10 минут зажимают стерильной марлей, пропитанной спиртом, чтобы избе-
жать образования гематомы в мягких тканях. Если этой трансфузией удастся восстано-
вить сердечную деятельность, продолжают ее капельным вливанием в вену. Во время
внутриартериального переливания крови рекомендуется ввести и 1 мг адреналина, кото-
рый расширяет коронарные сосуды и улучшает питание миокарда.
Этот вид переливания крови под нагнетанием сопряжен с опасностью воздушной
эмболии. Во избежание этого надо следить за хорошим наполнением аппаратуры кровью
до начала переливания ее, причем его надо прекратить раньше, чем влита вся кровь —
небольшое количество ее должно остаться во флаконе.
При очень тяжелых состояниях можно перелить кровь под нагнетанием непосред-
ственно в сердце.

Переливание крови при кровопотере

Кровопотери могут быть острыми, когда они развиваются быстро — в течение ми-
нут или нескольких часов, подострыми, когда они развиваются медленнее — в течение
нескольких дней, и хроническими, когда больной теряет небольшие количества крови,
которые сами по себе не приводят практически ни к какой опасности, но такие ежеднев-
ные кровопотери постепенно приводят к развитию анемии организма.
Нарушения, наступающие в результате острых и подострых кровопотерь, находят-
ся в связи, с одной стороны, с потерей жидкости (гемодинамический фактор), а с дру-
гой — с потерей эритроцитов (анемический фактор).
В то время как первый фактор приводит к уменьшению минутного объема и общим
расстройствам цйркулядии, второй приводит к тканевой гипоксии, которая может ока-
заться фатальной для некоторых органов (мозг, сердечная мышца). Патофизиологические
механизмы при острой кровопотере наглядно приведены в схеме Гунчева, где выяснен
процесс включения нервной системы, как регулятора при этих опасностях. Именно бла-
годаря рефлексным механизмам можно, хотя и временно, компенсировать потерю крови
и обеспечить питание нервной ткани, которая не может преодолеть аноксию, длящуюся
дольше 6—8 минут.
Переливание крови при кровопотере 41


При этом приспособлении наблюдаются следующие процессы:
1. Приток тканевой жидкости в кровообращение, вызванный чисто рефлектор-
ным путем, благодаря чему преодолевается уменьшение общего содержания жидкости в
крови. В результате этого кровь разжижается и количество гемоглобина снижается, но
систолический объем восстанавливается, и тонус периферических сосудов значительно
улучшается. Это оправдывает случаи, когда при отсутствии крови для трансфузии начи-
нают переливание физиологического раствора с глюкозой.
2. Выведение депонированной крови из, так называемых, депо крови (селезенки,
печени, подкожной ткани и пр.), чтобы увеличить содержимое в кровеносных сосудах,
остающихся расширенными. Кроме того, наступает сужение кровеносных сосудов в тех
органах, которые легче переносят гипоксемию, с тем, чтобы органы, трудно переносящие
ее, могли лучше снабжаться достаточным количеством крови.
3. Вазоконстрикторный рефлекс, который своим появлением помогает приспособля-
емости сосудов к уменьшенному объему циркулирующей крови, а также и поддержанию
необходимого давления.
4. Ускорение пульса. Сердечные контракции, следуя быстро одна за другой, помо-
гают более быстрому обращению крови.
Брайцев и Спасокукоцкий обратили внимание на обстоятельство, что при острых
кровопотерях не так важно количество потерянной крови, как „степень декомпенсации
кровообращения", как они его называют. Разные организмы различно реагируют при
одной и той же кровопотере, и даже один и тот же организм по-разному реагирует при
различных его состояниях. Голод, усталость, охлаждение, а также и артериосклероз,
воспалительные очаги, недавно перенесенные заболевания понижают порог декомпенса-
ции кровообращения. При этих состояниях даже небольшие кровопотери могут дать глу-
бокий, иногда даже фатальный эффект. Из сказанного становится ясным, что совершен-
но неправильно, с точки зрения физиологии, утверждать, что потеря 30—50% или ка-
кого-либо другого процента крови в отношении общего количества ее вызывает смерть.
При одних состояниях (переохлаждение, голод и пр.) потеря 30% всего количества
крови может быть роковым, в то время, как при других состояниях (кровопотеря из кро-
воточащей язвы) может быть потеряно 50% всего количества крови и, несмотря на это,
организм может компенсировать и преодолеть эту кровопотерю.
Оценку состояния больного при острой кровопотере проводят клиническим и лабо-
раторным путем. Знакомство с клинической картиной и ее динамикой важно для опреде-
ления наилучшей тактики в лечении. Больной лежит с бледными кожей и слизистыми
оболочками. Эта бледность особенно ярко подчеркнута, если больной находится одно-
временно в состоянии шока. Кожа теряет свой тургор, становится вялой и сухой, но при
шоковом состоянии она может быть и влажной. Черты лица обостряются, глаза прова-
ливаются, появляется жажда. Все это является результатом дегидратации тканей. Боль-
ной жалуется на головокружение и шум в ушах. Пульс — ускоренный, слабого напол-
нения. При тяжелой кровопотере может стать нитевидным. При этом, чем перифернее
расположена артерия, тем больше выражены изменения в ее пульсациях. Позже всего
теряется пульс в каротидных артериях. Тогда уже действительно наступает анексия моз-
га, больные становятся сначала возбужденными и неспокойными, а позже — вялыми,
апатичными, теряют сознание, начинается кратковременная агония и наступает
смерть.
Изменения пульса, с одной стороны, наступают в результате опорожнения сосудов
от их содержимого, а, с другой, — в результате поражения миокарда вследствие гипо-
ксии, которой он подвержен.
Вначале дыхание учащенное и глубокое, а позже становится поверхностным и
неравномерным. При тяжелых кровопотерях наступает диспноэ. Для этого состояния
характерна зевота.
Наиболее важными лабораторными исследованиями являются исследования гемо-
глобина, картины красной крови и гематокрита.Последний показывает соотношение между
форменными элементами и плазмой крови. При потерях крови, в особенности при внут-
ренних кровоизлияниях, исследования крови следует производить каждые несколько
часов. Если число эритроцитов падает непрерывно и прогрессивно, это показывает, что
кровотечение не остановлено и, может быть, чтобы остановить его, придется прибегнуть
к вмешательству хирурга.
6 Оперативная ортопедияи травматология
42 Переливание крови при кровопотсре


Если гемоглобин снизится до 40°/0, следует предпринять переливание крови, а ес-
ли он снизится до 30—20°/0, то это должно быть сделано спешно. Показания к гемотран-
сфузиям, однако, лучше всего и правильнее всего определяются объективным и общим
состоянием больного: ускорение пульса, падение кровяного давления и процента гемо-
глобина, уменьшение количества эритроцитов, учащение дыхания или диспноэ, пониже-
ние температуры, апатия или необычная возбужденность — все это симптомы, указыва-
ющие врачу на необходимость переливания крови.


Переливание крови при острых кровопотерях

Переливание крови является, может быть, самым важным мероприятием в комплек-
сном лечении острых кровопотерь. При отсутствии крови она может быть заменена дру-
гими жидкостями, как плазма, физиологический раствор и др. Переливанием крови
стремятся не только заменить потерянную кровь. Как уже было сказано выше, перели-
тая кровь обладает также и стимулирующим действием. Современные взгляды на фи-
зиологию и патофизиологию кровообращения, основанные на учении И. П. Павлова,
а также непосредственные наблюдения из практики помогли рассеять ряд механисти-
ческих взглядов и, кроме того, выяснить и эти процессы. Опыты, проведенные с ме-
чеными эритроцитами консервированной крови, недвусмысленно показали, что эрит-
роциты консервированной крови живут около 25—30 дней в крови реципиента, т . е .
длительность их жизни почти такая же, как и эритроцитов самого реципиента. Пере-
ливание крови, в сущности, является своеобразной гомотрансплантацией жидкой
ткани — крови. Так как кровь практически орошает все части организма, то она, в
известной степени, является средой для клеток этого организма. Ввиду этого, перели-
вание крови может изменить в большей или меньшей степени внутреннюю среду орга-
низма. Это зависит от количества и качества крови, а также и от быстроты ее влива-
ния. Организм реагирует посредством интерорецепторов, которые очень чувствительны
к малейшим изменениям, наступающим в организме. Особенно чувствительны интеро-
рецепторы, которые находятся в стенках кровеносных сосудов. Тип нервной системы
и состояние реактивности коры головного мозга также оказывают влияние на то, как
будет реагировать организм. Таким образом можно объяснить, почему переливание
несовместимой крови во время наркоза не столь фатально, как в состоянии бодрство-
вания. Сила раздражителя также имеет значение для реакции. Поэтому перелива-
ние несовместимой крови, проведенное капельным путем, не протекает так бурно, как
при быстром переливании.
Результаты и реакции при переливании крови в значительной мере зависят и от
общего состояния больного, состава самой крови и способа вливания— внутривенного
или интраартериального, быстрого или медленного. Внутривенное вливание возможно,
если кровь нагнетать под давлением приблизительно равным физиологическому веноз-
ному давлению, т.е. 18—20 мм ртутного столба. Чтобы преодолеть сопротивление при
интраартериальном переливании крови, вливаемая кровь должна находиться под давле-
нием 100—160 мм ртутного столба.
Кровотечения и кровопотери могут быть результатом травм, заболеваний, но мо-
гут быть и искусственными — вызванными с определенной лечебной целью. Тяжесть
кровопотери зависит от количества потерянной крови и от скорости кровопотери.

Показания и противопоказания для переливания крови при кровопотерях
и шоковых состояниях
Как только кровяное давление снизится ниже 80 мм ртутного столба в систоле и
ниже 40 мм ртутного столба в диастоле, необходимо сделать переливание крови. Это счи-
тают абсолютным показанием. Если больной перенес тяжелую кровопотерю, необходимо,
прежде чем начать переливание крови или одновременно с ним, найти кровоточащий
сосуд, чтобы сделать окончательный гемостаз инструментом или лигатурой. В том слу-
чае, если это сделать не удастся, показаны небольшие переливания крови с корот-
кими интервалами. Если кровоточащий сосуд не перевязан или не захвачен, надо следить
за тем, чтобы систолическое кровяное давление не превысило 100 мм ртутного столба,
Показания и противопоказания для переливания крови при кровопотерях 43


ибо в противном случае кровотечение может возобновиться. В этих случаях перелитая
кровь действует не только как заместитель потерянной крови, но и как гемостатическое
средство. В очень тяжелых случаях, когда пульс нельзя прощупать и систолическое кро-
вяное давление снизилось до 35—40 мм ртутного столба, внутривенное переливание кро-
ви остается безрезультатным. Если в таком состоянии больного приступить к перелива-
нию больших количеств крови, он может внезапно умереть при переполнении кровью
правого предсердия и сильном расширении вен. Поэтому при таком состоянии показано
интраартериальное переливание крови.

<< Предыдущая

стр. 7
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>