<< Предыдущая

стр. 70
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

б. Оформление кожного лоскута, длиной 10—12 см, на ножке из кожи верхней
или боковой части живота.
в. Взятие костно-надкостничного трансплантата, покрытого со всех сторон над-
костницей.
г. Оформление трубки из кожного лоскута, введение костного трансплантата в
приготовленное отверстие в конце пястной кости и в полость в кожной трубке, конец
которой соединяется с освеженной раной культи.
Накладывают гипсовую повязку, стараясь не давить на ножку, питающую кожный
лоскут.
Через 20 дней отделяют палец от ножки.
д. Некоторые авторы берут одновременно кожно-костный лоскут с той же стороны
грудной клетки, на которой расположена поврежденная рука, так что ребро остается
фиксированным к коже, которая будет трансплантирована.
е. Сначала трансплантируют в подкожную ткань кость, чтобы там началось при-
живление, через некоторое время на этом же месте производят стебельчатую пересадку
по Филатову. В дальнейшем операция идет тем же путем, что был описан выше. Пре-
имущество этого метода состоит в удовлетворительном приживлении трансплантата.
ж. Использование в качестве свободного трансплантата фаланги ноги, вводимой
в стебель Филатова искусственного пальца (Недков).
При использовании всех этих методов необходимо помнить, что боковой рубец кож-
ной трубки должен находиться на радиальной стороне большого пальца.


АРТРОДЕЗ КИСТИ
О б щ и е п о л о ж е н и я . Эту операцию не рекомендуют проводить на детях,
младше 10-ти лет, так как существует большая опасность нарушения роста лучевой кости.
П о к а з а н и я . Туберкулезные поражения кисти, спастические состояния, со-
провождаемые резкой пронаторно-флексорной контрактурой, вялые параличи разно-
образного происхождения: детский паралич, тяжелые поражения plexus brachialis и
другие, болезненные артрозы после неправильно сросшихся или несросшихся перело-
мов в области кисти, тяжелые множественные переломы лучевой кости, ишемическая
контрактура Фолькмана.
При этих заболеваниях возникает естественный вопрос, какое вмешательство вы-
брать: артропластику или артродез кисти. Существуют состояния, при которых спор из-
лишен. Например, при туберкулезе, спастических состояниях и тяжелых вялых парали-
чах нет смысла проводить артропластику, ибо движения сустава возможны, но нежела-
тельны, или вследствие характера заболевания (туберкулез), или ввиду необходимости
использовать мышцы кисти в качестве двигателей пальцев. После травматических сос-
тояний артродез дает крепкую и стабильную кисть, годную для физической и даже для
тяжелой физической работы, но лишает ее точности движений. Поэтому вполне оправ-
дывает себя попытка сделать музыкантам и людям, профессия которых требует точных,
отмеренных движений, артроиластику и, если она не даст хороших результатов, при-
ступить к артродезу. Преимущество артродеза состоит в том, что после этой операции ос-
Лрчродсз кисти 383

вобождаются сгибатели и разгибатели кисти, и что можно использовать их для пересадки
на сухожилия пальцев. Это имеет большое значение при спастических и паралитических
состояниях.
Положение, которое следует придать кисти после операции, является дорзальной
флексией под углом 20—30°. Если возможно и непротивопоказано — необходимо сох-
ранить запястнопястные суставы, так как благодаря этому остается известная, хотя и
небольшая, подвижность и увеличивается
устойчивость пальцев, согнутых в кулак.
Если радиоульнарный сустав кисти
не поврежден и нет тяжелого спазма про-
наторов, необходимо сохранить этот су-
став. При туберкулезных поражениях
этого сустава наиболее удобно резециро-
вать дистальную часть локтевой кости и
совершить артродез кисти.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-
ной лежит на спине, рука положена на
столик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, про-
водниковое или местное.
Т е х н и к а . Наиболее удобен про-
дольный, дугообразный, вогнутый в лу-
чевую сторону разрез кожи, так как при
таком разрезе швы кожи будут располо-
жены вне трансплантата. Начинают разрез
от середины II пястной кости, ведут по
тыльной поверхности руки кнутри, к ди-
стальной части лучевой кости, поворачи-
вая там кнаружи и заканчивая на наруж-
ном крае лучевой кости приблизительно
в 5 см над processus styloides radii. От-
слаивают кожный лоскут и отводят его
кнаружи. Затем рассекают фасцию, lig. car-
pi dorsale и доходят до сухожилий. Рас-
положенные снаружи сухожилия m. exte-
nsor carpi radialis longus et brevis и m.
extensor pollicis longus отводят кнаружи,
а сухожилия m. extensor digitorum com-
munis отводят кнутри. Lig. radiocarpicum
dorsale рассекают вместе с капсулой в по-
перечном направлении, открывая таким Рис. 3)0. Прямая и боковая рентгенограммы
образом лучезапястный сустав. При по- артродеза кисти
мощи сфероидного долота иссекают хря-
щевые суставные поверхности лучевой
кости и проксимального ряда запястных костей. Материал для трансплантата ав-
торы этой книги берут из ребра, рассекая его продольно на две пластинки. Использование
этого материала очень удобно, так как естественная дуга ребра позволяет трансплантату
вплотную прикрепиться к лучевой кости и запястным и пястным костям при соблюдении
желаемо.! дорзальной флексии кисти.
Придают кисти положение максимальной фронтальной флексии, выводя вперед
суставную поверхность лучевой кости и рассекая ее по фронтальной плоскости так, что-
бы в этот расщеп смог войти один конец трансплантата. Этим же долотом приподнимают
„крышку", состоящую из дорзальных поверхностей запястных костей, вместе со связ-
ками и капсулой над ними. Если необходимо сделать артродез запястнопястного сустава,
проводят дополнительное рассечение в области II и III пястных костей. Насколько поз-
воляет возможность, удаляют хрящевые поверхности между запястными костями. Из
ребра иссекают пластинку, выпуклая часть которой состоит из спонгиозной ткани, и по-
мещают один ее край иод крышку, состоящую из запястных костей, и в расщеп между
Артродез кисти
384

пястными костями, если он сделан. Второй конец трансплантата вводят в щель на лу-
чевой кости; при помощи этих действий рука приобретает положение 20° дорзальной
флексии. Вторую костную пластинку рассекают на небольшие отломки, которыми за-
полняют пространства между костями. Сшивают капсулу, дорзальную связку, подкож-
ную клетчатку и кожу (рис. 309 и 310).
Иммобилизуют руку гипсовой повязкой, наложенной на руку от верхней трети
плеча до краев пальцев, сгибая локтевой сустав под прямым углом и придавая пред-
плечью естественное положение, кисти —
20—25° дорзальной флексии и небольшую
флексию пальцам. Через три недели эту по-
вязку меняют, накладывая другую, от локте-
вого сустава до головок пястных костей, со-
храняя дорзальную флексию кисти. Гипс сни-
мают после наступления удовлетворительного
сращения, в среднем, через 2,5—3 месяца.
Варианты 1. В о т н о ш е н и и р а з -
р е з а к о ж и . А . Некоторые авторы про-
водят срединный тыльный разрез. Несмо-
тря на то, что при это:д разрезе нет опас-
ности образования келоидов, так как кисть
неподвижна, он все-таки неудобен, ибо шов
кожи располагается точно над трансплантатом.
Б. Некоторые хирурги делают шты-
кообразный разрез, идущий по тыльной по-
верхности нижнего отдела локтевой кости,
затем поворачивают его в поперечном нап-
равлении по дорзальной складке кисти и
продолжают вниз по ходу II пястной кости.
Этот разрез удобен при сочетании артродеза с
резекцией дистального конца локтевой кости.
В. Smith—Petersen предлагает при опе-
рациях, когда приходится обрабатывать и
локтевую кость, разрез, начинающийся вы-
ше processus styloides ulnae, идущий вниз по
тыльной стороне локтевой кости, изгибаю-
Рис. 311. Артродез кисти посредством трансплан-
щийся слегка кнутри и заканчивающийся
тата, взятого из лучевой кости
у основания V пястной кости.
2 . В о т н о ш е н и и т е х н и к и а р т р о д е з а . А . В качестве трансплантата
можно использовать вместо части ребра одну или две пластинки спонгиозного слоя под-
вздошной кости, взятой непосредственно под crista ilica .
Б. Вместо трансплантата эту область можно наполнить кусочками спонгиозной тка-
ни, взятой из верхней части большеберцовой кости или из подвздошной кости.
В. Brittan проводит продольный канал шириной 1 см, расположенный на нижнем
отделе лучевой кости, обоих рядах запястных костей и на проксимальной трети II пяст-
ной кости и в этот канал помещает трансплантат, имеющий ширину 1 см, и на обоих кон-
цах которого имеются зубцы длиной 0,5 см. Эти зубцы входят в медуллярные каналы лу-
чевой и III пястной кости.
Неудобство этого способа состоит в том, что трудно придать руке положение дор-
зальной флексии.
Г. Smith — Petersen резецирует дистальные 2,5 см локтевой кости и использует
этот материал в качестве трансплантата при артродезе.
Д. Другие авторы берут материал для трансплантата из дорзальной поверхности
лучевой кости таким образом, чтобы нижняя часть трансплантата получилась более ши-
рокой и толстой, а верхняя (проксимальная) — тонкая и заостренная. Затем поворачи-
вают трансплантат заостренным концом в сторону запястных костей. Придают кисти же-
лаемое положение, примеряют место для трансплантата. Там проводят небольшое рассе-
чение запястных костей и вбивают в это рассечение трансплантат (рис. 311).
Е. Некоторые авторы берут материал для трансплантата из большеберцовой кости
и вводят его в середину боковой поверхности сустава.
385
Артроде:! кости


АРТРОДЕЗ ПЕРВОЙ И ВТОРОЙ ЗАПЯСТНЫХ КОСТЕЙ ПРИ ОППОЗИЦИИ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА


Способ. Forster-Thompson'a

П о к а з а н и я . Порочные положения большого пальца, спастического, врожден-
ного и иного характера, при которых дезинсерция мышц и пластические операции сухо-
жилий не дают результатов.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-
ной лежит на спине, рука положена на не-
большой столик рядом с операционным
столом.
Обезболивание. Общее, про-
водниковое или местное.




Рис. 312. Артродез I n II пястных костей Рис. 313. Артродез I и II пястных костей при
при оппонирующем большом пальце оппонирующем большом пальце



Т е х н и к а . Продольный разрез кожи расположен на тыльной поверхности руки
между I и II пястными костями. После разреза кожи и фасции встречают первую т.
interosseus. Осторожно обнажают мышцу до ее проксимального конца и находят там а.
radialis, которую необходимо беречь. Мышцу рассекают, обнажая внутреннюю поверх-
ность I пястной кости и наружную поверхность второй кости. Лежащий на дне опера-
тивной раны аддуктор большого пальца оставляют в покое. На него положат костный
трансплантат. Помещают последний, придавая большому пальцу желаемое положение
оппозиции, и щипцами Люэра отмечают точки на пястных костях. В этих точках сверлом
просверливают два отверстия, после чего теми же щипцами удлиняют их до общего раз-
мера 1 см. Большой палец снова переводят к желаемое положение и измеряют точное
расстояние между этими отверстиями. Берут из болыиеберцовой или из подвздошной кос-
ти костную пластинку, равную по длине этому расстоянию. Кусачками заостряют оба
конца трансплантата так, чтобы они вошли в сделанные отверстия. Помещают транс-
плантат, вводя заостренные концы в отверстия, после чего зашивают сверху m. inte-
rosseus. Накладывают швы и на кожу (рис. 312 и 313).
На три месяца иммобилизуют руку гипсовой повязкой при противопоставлении
большого пальца. Некоторые авторы рекомендуют сшить одним швом приблизительно
па три недели оппонирующие поверхности I, II и III пальцев.
49 Опсратщшая ортопедия и травматология
Артродеи кости


Одновре менный артродсз кисти и большого пальца в оппозиции по методу Икономовя

П о к а з а н и я. Спастический церебральный паралич, вялый паралич, состоя-
ния после детского паралича, травматические повреждения нервных сплетений и пери-
ферических нервов верхней конечности, ише-
мическая контрактура Фолькмана и другие
заболевания.
Часто приходится делать артродез ки-
сти, придавая ей благоприятное функциональ-
ное положение и фиксируя большей палец в
положении оппозиции по отношению к ос-
тальным пальцам.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной
лежит на боку при взятии трансплантата —
и на спине при обработке руки, которая на-
ходится или на груди, или на столике рядом
с операционным столом.
Обезболивание. При спасти-
ческих заболеваниях — общее, остальные
случаи можно оперировать под местной или
проводниковой анестезией.
Техника. Сначала берут свобод-
ный костный трансплантат, резецируя на про-
тяжении от 6 до 10 см, в зависимости от воз-
раста, VIII или IX ребро с противоположной
больной руке стороны. Зашивают рану на
Рис. 314. Одновременный артродез кисти и боль- грудной клетке, затем больной ложится на
шого пальца в положении оппозиции по Иконо- спину. Для предварительного гемостаза ис-
мову
пользуют манжету аппарата для измерения
давления крови, которую быстро наполняют воздухом до 250 мм ртутного столба. Очи-
щают кожу руки, начиная выше локтя, и помещают ее на груди больного или на неболь-
шой столик рядом с операционным столом. Операционное
поле покрывают чистыми стерильными простынями.
В это время оператор рассекает резецированное ре-
бро в продольном направлении на две плоские ленты.
Проводят продольный, слегка дугообразный разрез
тыльной поверхности кисти. Отводят в ульнарную сто-
рону сухожилия разгибателей пальцев, не повреждая их
синовиальных влагалищ. В поперечном направлении
вскрывают капсулу сустава и резецируют хрящевые
поверхности сустава. Если
необходимо, можно резе-
цировать проксимальный,
а даже и дистальный ряды
запястья. Долотом отде-
ляют костнс-надкостнич-
ную „крышку" с дорзаль-
ной поверхности лучевой
кости и такую же с ко-
стей запястья и оснований
II и III пястных костей.
Рис. 315. Снимки руки перед и после артродеза кисти и большого
Под этими „крышками" по-

<< Предыдущая

стр. 70
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>