<< Предыдущая

стр. 71
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

пальца в оппозиции по Икономову
мещают наружную ленту
рассеченного ребра, слегка
сгибая ее для получения необходимой дорсальной флексии кисти.
Второй разрез ведут по лучевой стороне большого пальца на расстоянии двух по--
перечных пальцев над суставом кисти. После рассечения кожи и подкожной клетчатки
обнажают разветвления поверхностной ветни лучевого нерва, которые отводят в сто-
.!87
Оперативное лечение переломов


рону. Проникают вглубь между сухожилиями разгибателей большого пальца. Субнери-
остально отпрепаровывают I пястную кость и освежают ее тыльно-лучевую поверхность.
Удаляют суставные хрящи, расположенные между ней и большой многоугольной костью.
Костную ленту из внутренней половины резецированного ребра проводят под сухожи-
лиями разгибателей большого пальца и под лучевой артерией. Один конец ленты фикси-
руют двумя проволочными швами или винтами из виталлиума на освеженной поверх-
ности I пястной кости, а другой вклинивают в продольно рассеченную лучевую кость,
придавая при этом большому пальцу положение оппозиции (рис. 314).
После тщательного гемостаза послойно зашивают оперативные раны, накладывают
асептическую повязку и гипсовый рукав при небольшой дорзальной флексии кисти и
оппозиции большого пальца. Необходимо сразу же после операции продольно разрезать
гипсовую повязку, так как после операции образуется отек руки.
На десятый день снимают швы, делают контрольные рентгенограммы и наклады-
вают новую гипсовую повязку. Иммобилизация продолжается в течение трех месяцев.
При очень сильном спазме сгибателей кисти и пальцев удобно предварительно про-
делать неврэктомию соответствующих двигательных ветвей срединного и локтевого нер-
вов по методу Stoffel^ II. После этого можно провести более экономную резекцию кис-
ти и легче задержать руку в необходимом функциональном положении. Такжг в значи-
тельной степени облегчается подготовка пальцев к мышечно-сухожильным пересадкам-


ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Удаление центрального отломка при переломе ладьевидной кости

При описании оперативного лечения переломов ладьевидной кости необходимо
вспомнить о пути, по которому шло его развитие.
Переломы ладьевидной кости имеют много общего с переломами шейки бедренной
кости — в обоих случаях почти одинаково часто наступает асептический некроз.
При лечении несросшихся переломов пытались удалять всю кость. Результаты этого
вмешательства были плохие, ибо оно создавало большую полость в проксимальном ря-
де запястья, приводившую к размещению остальных костей и очень болезненным ар-
трозам кисти. Пытались удалять весь проксимальный ряд запястья, но и это не дало удо-
влетворительных результатов. Кисть становилась болезненной, болтающейся, и часто при-
ходилось завершать лечение артродезом сустава.
Множественные перфорации обоих отломков через место перелома также не дали
хороших результатов.
Производили также остеоиластический остеосинтез, при котором использовали не-
большие костные трансплантаты в форме спичек, а также замещение всей кости акри-
латным или металлическим внутренним протезом. Эти методы до сих нор не дали осо-
бенно удовлетворительных результатов.
Только удаление центрального отломка дало сравнительно хорошие результаты.
П о к а з а н и я . 1. Свежие переломы, при которых, отломок составляет 1 / 6 до
1
/ 7 части объема кости.
2. Центральный отломок, составляющий г / 3 или менее объема кости, при условии,
что он раздроблен или поражен асептическим некрозом.
3. После того, как остеопластические (путем пересадки) методы не дали результатов.
Противопоказанием к удалению проксимального отломка являются слишком боль-
шие его размеры, так как в этом случае получится почти тот же эффект, что и при пол-
ном удалении кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на не-
большой столик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Делают поперечный разрез дорзальной складки кисти от processus
styloides radii до наружного края дистального конца локтевой кости. Разрезают фасцию
и обнажают сухожилие. Отводят в велярную сторону абдукторы больщого пальца, а
m. extensor pollicis longus отводят к средней линии. Поперечным разрезом вскрывают
капсулу и обнажают os naviculare. В центральный отломок кости вводят иглу, после чего
Оперативное лечение исрслимин
388

делают несколько рентгенограмм для проверки, действительно ли это ладьевидная кость.
Если'нет ошибки, захватывают крючком или цапкой центральный отломок и небольшим
ножом или ножницами освобождают его от окружающей ткани, при этом ассистент от-
тягивает руку.
Рану зашивают послойно, а руку иммобилизуют велярной гипсовой лонгетой, при-
давая кисти положение физиологической дорзальной флексии. Через три недели наз-
начают упражнения и физиотерапевтические процедуры.
Вариант операции. Можно удалить всю кость и на ее место поставить виталлие-
вый или акрилатный внутренний протез, соответствующий по форме ладьевидной кости.


Остеопластический остеосинтез при несросшихся переломах ладьевидной кости

П о к а з а н и я . Переломы ладьевидной кости, несросшиеся в течение 5—6 ме-
сяцев. Жизнеспособный проксимальный отломок, охватывающий более г / 3 объема кос-
ти. При наступивших арТрозных изменениях, сопровождаемых сильными болями, пра-
вильнее проделать артродез кисти, придавая ей правильное положение.
Были предложены способы слепого введения трансплантата. Однако мы считаем,
что открытый метод с иссечением фиброзной ткани между обоими отломками гораздо
целесообразнее и подает надежду на хороший успех.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на не-
большом столике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.
Т е х н и к а . Делают продольный боковой разрез кожи от нижнего края „таба-
керки" кверху, выше lig. carpi transversum.
Разрезают фасцию и проникают вглубь между сухожилиями, отводя при этом су-
хожилие m. extensor pollicis longus к тыльной поверхности руки, а сухожилие m. abduc-
tor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis к волярной стороне. Кожную ветвь п. га-
dialis и артерии сохраняют под расширителем. Рассекают продольно капсулу сустава,
обнажая ладьевидную кость. Иссекают фиброзную ткань между поверхностями перелома
и освежают их небольшим долотом или острым ножом. Затем сверлом, имеющим в диа-
метре 3—4 мм, просверливают два туннеля, входные отверстия которых должны быть
расположены на внесуставной поверхности периферического отломка и под небольшим
углом один к другому. Оба туннеля могут иметь общее входное отверстие, образуя фи-
гуру, напоминающую букву „V", и угол, равный 15°. Туннели не должны пробить прок-
симальную суставную поверхность кости. Сверла оставляют в туннелях и снова делают
рентгенограммы, для того, чтобы проверить ход и положение туннелей. Если все сде-
лано правильно, из тыльно-боковой части лучевой кости берут при помощи желобова-
того долота два костных трансплантата, имеющих форму спички и размеры, одинаковые
или немного большие, чем туннели. Выводят сначала одно сверло и в туннель вводят
первый костный трансплантат. Затем выводят второе сверло и на его место вводят вто-
рой трансплантат. Раны зашивают послойно.
После этой операции большое влияние на результаты имеет иммобилизация. Прежде
всего накладывают велярную гипсовую лонгету от середины предплечья до дистальной
складки ладони, придавая кисти положение дорзальной флексии на 20—30°, а ладони —
максимальное лучевое отклонение. Затем, сохраняя это положение, накладывают цир-
кулярные гипсовые бинты, захватывающие и большой палец до середины ногтя, при
полной абдукции I пястной кости, но небольшой флексии обеих фаланг. Повязка нахо-
дится на руке до тех пор, пока не наступит сращение отломков. Если в течение 6—8 ме-
сяцев сращение не наступит, а в то же время кисть сильно болезненна, надо думать о про-
ведении артродеза.

Внутрикостный остеосинтез при переломах пястных костей

П о к а з а н и я . Невправленные или неправильно вправленные переломы пяст-
ных костей (в принципе консервативное лечение этих переломов проходит успешно, и
редко приходится применять оперативное вмешательство).
389
Оперативное лечение переломов


П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на сиине, рука положена на сто-
лик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, общее или проводниковое.
Т е х н и к а . Проводят продольный, слегка дугообразный разрез кожи на тыль-
ной поверхности руки по всей длине сломанной пястной кости. Отводят сухожилия, об-
нажая основание кости. Сверлом просверли-
вают 2—3 отверстия на дорзальном кортексе
кости до медуллярного канала так, чтобы
они сливались и получился один продолгова-
тый небольшой канал. Затем берут специаль-
ный тонкий гвоздь Kuntscher'a, слегка изог-
нутый на тупом конце, и вводят его через
сделанное отверстие в кости до тех пор, пока
его верхушка не покажется на плоскости
перелома. Вправляют последний, продол-
жая вбивать гвоздь в дистальный отломок
(рис. 316). Если нет под рукой специального
гвоздя, можно использовать спицу Kirsch-
ner'a, центральный конец которой загибают
в форме крючка в области костного отвер-
стия для того, чтобы впоследствии его мож-
но было удалить.
Кожу зашивают. При диафизарных пе-
реломах иммобилизация не необходима. При
переломах в области шейки на руку накла-
дывают гипсовую лонгету на три недели.
Варианты операции. 1. Вместо гвоздя
при остеосинтезе можно применить неболь-
шой, обработанный костный или иной штифт;
при этом вводят его сначала до середины в
полость медуллярного канала проксималь-
ного фрагмента, после чего на выступающую
половинку надевают дистальный фрагмент.
При этом необходимо смещать отломки под Рис. 316. Внутрикостный остеосинтез при пе-
реломах пястной кости и фаланги
углом. Этот способ применим при нсевдарт-
розах.
2. При косых переломах достаточно наложить две круглыхть повязки при помощи
crin de Florence. После этого необходимо иммобилизовать руку на три недели гипсовой
повязкой.

Остеосинтез фаланг


П о к а з а н и я . Неподдающиеся вправлению переломы этих костей.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на не-
большой столик рядом с операционным столом.
Обезболивание. Местное.
Т е х н и к а. Разрез кожи дорзальный, имеет форму скобки, лежащей поперечно
суставу. Начинают его немного выше периферического сустава сломанной фаланги, ве-
дут поперек края пальца, опускают книзу и, немного проксимальнее перелома, поворачи-
вают снова в поперечном направлении. Благодаря этому разрезу не повреждают сосуды
и нервы, залегающие с волярной стороны. Отводят кожный лоскут, обнажая сухожилие
разгибателя, которое рассекают посередине, точно над головкой сломанной фаланги.
Сгибают палец и через головку вбивают тонкий гвоздь в медуллярный канал дисталь-
ного отломка. Как только конец гвоздя дойдет до плоскости перелома, вправляют от-
ломки и гвоздь входит в проксимальный отломок. Продолжают его вбивать до тех пор,
пока его головка не исчезнет в хрящевой поверхности головки фаланги (рис. 316). Рас-
сеченное сухожилие сшивают несколькими тонкими льняными нитками. Зашивают кожу.
Оперативное лечение переломен
390

Иммобилизация пальца не нужна. Разрешают движения после зарубцевания раны и уда-
ления швов.
Вариант операции. Косые переломы обнажают боковыми продольными разрезами,
вправляют и фиксируют двумя серклажами тонкой проволокой или crin de Florence.
Очень редко приходится использовать про-
дольный дорзальный разрез.

Лечение переломов Bennett

Этот перелом редко приводит к инвалидно-
сти, но при неправильном сращении может дать
такую болезненность, особенно у физических работ-
ников, что практически рука становится негод-
ной. Консервативный способ лечения состоит из
прямого вытяжения (рис. 317). Так как перифе-
рический диафизарный отломок имеет склонность
к перемещению в тыльную сторону, оперативное
лечение имеет целью исправить именно эту дефор-
мацию.
Положение больного. Больной
лежит на спине, рука находится на столике рядом
с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т е х н и к а . Делают тыльный разрез кожи
от середины I пястной кости до кисти, поворачи-
Рис. 317. Прямое вытяжение I пястной вая оттуда по волярной складке на протяжении
кости при переломе Bennett
около 1—2 см. Субпериостально обнажают пер-
вую пястную кость от мышц, вскрывая сустав
между нею и os multangulum majus. Если перелом свежий, треугольный отломок
отделяют ножом или долотом, помещают на место и прикрепляют к пястной кости
двумя спицами Киршнера, введенными под углом (рис. 318).




Рис. 318. Оперативная фиксация отломка при переломе Bennett
двумя спицами Киршнера



Если перелом застарелый и сросся неправильно, точно над основанием пястной
кости иссекают костный клин, основание которого повернуто в дорзальную сторону, а
верхушка — в волярную. Таким образом при противопоставлении основание пястной
391
Оперативное .чеченце вывихов


кости попадает в впадину os multangulum majus, что не дает возможности образоваться
релюксации (рис. 319).
При тяжелых случаях проводят артродез I запястнопястного сустава, придавая
большому пальцу положение оппозиции. Рану закрывают послойно. На четыре недели




Рис. 319. Резециропанис клина из I пястной кости при лече-
нии застарелых переломов Bennett

иммобилизуют руку гипсовой повязкой, после чего назначают упражнения и физиоте-
рапевтические процедуры.


ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ

Вправление вывихов кисти

П о к а з а н и я . Невправленные вывихи, существующие в течение 3—4 месяцев,
если суставные хрящи не повреждены. При более застарелых вывихах приходится уда-
лять один ряд запястных костей или делать артропластику или даже артродез кисти.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на не-
большой столик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Вывихи могут быть велярными и дорзальными. В зависимости от вида вывиха

<< Предыдущая

стр. 71
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>