<< Предыдущая

стр. 72
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

применяют волярный или дорзальный доступ к нему.
Т е х н и к а . 1 . П р и д о р з а л ь н ы х в ы в и х а х . Кожу рассекают н а тыль-
ной поверхности кисти на протяжении 7—8 см между сухожилиями m. extensor indicis
proprius и т. extensor pollicis longus. Разрезают lig. carpi dorsale, доходя до вывихну-
того сустава. Иссекают и удаляют все фиброзные спайки, очищая суставные поверх-
ности лучевой, локтевой и запястных костей. Вводят расширитель между запястными
и лучевой костями и, используя его в качестве рычага, вправляют вывих. Накладывают
послойные швы.
2. П р и в о л я р н ы х в ы в и х а х . Делают поперечный разрез по ходу во-
ляриой складки кисти. Рассекают и отводят поверхностную и глубокую фасции. Сухожи-
лие m. palmaris longus отводят вместе с лежащим под ним п. medianus и сухожилием п.
flexor pollicis longus кнаружи, а сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя паль-
цев отводят в локтевую сторону. Рассекают капсулу, обнажая сустав. И в этих случаях
вправление проводят при помощи элеватора, введенного между лучевой и запястными
костями и используемого в качестве рычага. После вправления накладывают по-
слойные швы.
Иммобилизуют руку гипсовой повязкой, придавая кисти положение дорзальной
флексии. Через 10 дней назначают упражнения, но шину необходимо носить до тех пор,
пока угол флексии и экстензии не будет равен 60°.
Оперативное лечение вЫппхбв
392

Вправление передних вывихов os lunatum

П о к а з а н и я . Вывихи os lunatum, сопровождаемые тяжелыми повреждениями
запястных суставов или п. medianus, случаи, при которых консервативное вправление
оказалось безрезультатным, а также вывихи, существующие более двух недель. Опера-
цию можно проделать, применяя или дорзальный, или волярный доступ. Авторы пред-
почитают первый, ибо он реже дает келоиды. При этом доступе не нужно рассекать свя-
зок, и на его пути нет нервов и сосудов. Однако, он удобен при свежих вывихах. Со сво-
ей стороны, волярный доступ гораздо удобнее при застарелых и трудных случаях, а
также тогда, когда необходимо удалить os lunatum.
П о ' л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-
лик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . 1 . Д о р з а л ь н ы й д о с т у п . Проводят продольный разрез
кожи длиной 5—6 см посередине тыльной поверхности кисти. Рассекают фасцию и lig.
radiocarpicum dorsale, обнажая пустое ложе os lunatum. Ассистент оттягивает руку, опе-
ратор тщательно очищает ложе os lunatum, чтобы оно было готово принять кость. С
обеих сторон os capitatum ставят два тупых расширителя, а третьим возвращают os lu-
natum на ее место, при этом ассистент давит на нее через кожу с велярной стороны и
придает руке положение максимальной волярной флексии, а, если необходимо, и от-
клонения в локтевую сторону. Накладывают послойные швы.
2. В о л я р н ы й д о с т у п . Продольный разрез кожи длиной 7—8 см ведут
по волярной стороне кисти между сухожилиями m. palmaris longus и т. flexor carpi ra-
dialis. Рассекают lig. anulare anterior и сухожилия m. flexor digitorum superficialis et
profundus вместе с п. medianus, который вообще не обнажают, отводят в ульнарную
сторону. После окончания этих действий обычно видна os lunatum, которая чаще всего
располагается на нижней границе m. pronator quadratus. Если между костями и окружаю-
щими тканями существуют спайки, их удаляют; затем обнажив периферическую часть
раны и os capitatum, подводят под нее изогнутый в форме ложки элеватор и путем пря-
мого давления на os lunatum вправляют косточку, следя за тем, чтобы ее углубление
охватило головку os capitatum. Во время вправления рука находится сначала в положении
гиперэкстензии, а затем — во флексии.
Если необходимо удалить косточку, освобождают ее от спаек и иссекают. Чаще
всего после попытки вправить вывих приходится удалить вывихнутую кость.
Рану зашивают послойно
Если удается вправить кость, руку иммобилизуют гипсовой повязкой, придавая
кисти положение флексии, чтобы не было рецидива вывиха; если кость удалена, руку
иммобилизуют, придавая кисти положение дорзальной флексии. В обоих случаях упраж-
нения и движения назначают через 2—3 недели после операции.


Вправление вывихов oscapitatum

П о к а з а н и я . Старые вывихи, безуспешное консервативное лечение. Вывихи,
сочетающиеся с вывихом и переломом os naviculare, которые сами по себе требуют опе-
ративного вмешательства.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-
лик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Делают продольный, дорзальный разрез кожи длиной 4 см, нижний
конец которого расположен на уровне основания III пястной кости. Рассекают фасцию
и lig. carpi dorsale. Проникают вглубь между сухожилиями разгибателей IV и V паль-
цев и доходят до os capitatum, головка которого лежит на os lunatum. Между костями
вводят расширитель и, используя его в качестве рычага, приподнимают os lunatum в
дорзальном направлении, a os capitatum надавливают в волярную сторону. Таким обра-
зом вправляют вывих.
Если вместе с вывихом существует перелом os naviculare, который нельзя вправить,
последний обнажают путем самостоятельного разреза, репонируют отломки и фиксируют
их при помощи небольшого костного трансплантата.
393
Оперативное лечение вывихов


Рану зашивают послойно.
Иммобилизуют руку гипсовой повязкой на две недели. При переломе os navicu-
lare продолжают иммобилизацию до наступления удовлетворительного сращения отлом-
ков. Затем назначают упражнения и физиотерапевтические процедуры.

Вправление вывиха большого пальца

П о к а з а н и я . Застарелые вывихи, а также вывихи, вправление которых кон-
сервативным путем не дало результатов.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-
лик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Проводят наружный разрез кожи, начиная его от середины первой
пястной кости и кончая на середине основной (проксимальной) фаланги большого па-
льца. После рассечения подкожного жирового слоя обнажают m. flexor pollicis brevis,
расположенный с более внутренней стороны, и m. abductor pollicis brevis, расположен-
ный более кнаружи. Обе мышцы отводят кнаружи, обнажая капсулу сустава. Обычно
головка первой пястной кости вышла вперед из разорванной изнутри капсулы, а осно-
вание проксимальной фаланги большого пальца лежит на головке и шейке первой пяст-
ной кости, располагаясь на верхне-наружной ее поверхности. Вытягивают большой па-
лец и прямым давлением на головку первой пястной кости вводят ее в полость сустава,
совершая вправление. Рекомендуют зашить дефект капсулы 1—2 кетгутовыми швами,
после чего послойно закрывают рану.
Иммобилизуют большой палец в положении небольшой флексии шиной. Через
десять дней после операции назначают активные и пассивные движения сустава.
Вариант. Если невозможно проделать вправление, резецируют головку пер-
вой пястной кости вместе с частью шейки. Если для такого вмешательства первый разрез
недостаточен, проводят небольшой дополнительный разрез на ладони. После резекции
вправление произвести нетрудно, но невозможно восстановить всю амплитуду движения
сустава.
Лечение привычного вывиха первого запас гнопястного сустава

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-
лик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или проводниковая анестезия.
Т е х н и к а . Проводят кожный разрез периферической части „табакерки", па-
раллельный сухожилию m. extensor pollicis longus. Длина разреза 4 см. A. radialis вме-




Рис.' 320. Оперативное лечение привычного вывиха большого
пальца

сте с сухожилием m. extensor pollicis longus отводят кнутри, а общее влагалище с сухо-
жилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis отводят кнаружи. Об-
нажают os multangulum majiis и основание первой пястной кости. На этом основании при
50 Оперативная ортопедия и травматология
UnepaiiiBiioe лечение вывихов
394

помощи сверла просверливают небольшой канал, входное отверстие которого находится
на расстоянии 1—1,5 см дисталыгее ее суставной поверхности, а выходное — в полости
сустава. Такой же косой канал проводят и на os multangulum majus, выход которого
должен совпасть с выходом первого канала в полость сустава (рис. 320).
Проводят небольшой продольный разрез точно над сухожилием m. palmaris longus,
из которого берут сегмент, длиной около 4—5 см. Через конец сухожилия продевают
нитку, за эту нит^у протягивают его через оба канала. Ассистент поддерживает боль-
шой палец в умеренной оппозиции, оператор, натягивая, соединяет и сшивает оба конца
сухожилия. Сшивают этот трансплантат и с суставной капсулой для ее усиления. По-
слойно закрывают раны.
Иммобилизуют руку гипсовой повязкой, придавая большому пальцу среднее поло-
жение. Через две недели снимают повязку, назначая упражнения и физиотерапевтичес-
кие процедуры.

Лечение запястнопястных вывихов


П о к а з а н и я . Невправленные вывихи. Даже при невправленных вывихах функ-
ция этих суставов удовлетворительна. Операция имеет скорее косметический эффект.
Что касается функции, то после операции ее можно целиком утратить, ибо иногда при-
ходится производить артродез одного или нескольких суставов.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-
лике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Проводят продольный разрез кожи тыльной стороны руки над вы-
пуклостью вывихнутой пястной кости. Отводят сухожилия разгибателей и для полного
высвобождения основания вывихнутой пястной кости иссекают все фиброзные спайки
вокруг нее. Затем вводят расширитель между запястной и пястной костью и, исполь-
зуя его в качестве рычага, вправляют сустав. Это удается сделать при сравнительно све-
жих вывихах. При более запущенных случаях иногда приходится резецировать основание
пястной кости. Определяют устойчивость вправления и, если она недостаточна, фикси-
руют кости спицей Киршнера, продевая ее через верхнюю поверхность запястной кости,
сустав и выводя на велярной поверхности пястной кости. Разрезают спицу таким обра-
зом, чтобы впоследствии ее можно было легко удалить при помощи небольшого раз-
реза кожи. Сшивают только кожу.
Придавая кисти нейтральное положение, иммобилизуют руку велярной гипсовой
лонгетой, занимающей пространство от дистальной поперечной складки ладони до верх-
ней трети предплечья. Через четыре недели лонгету снимают и назначают движения.


Вправление межфаланговых вывихов


П о к а з а н и я . Если после нескольких попыток консервативного вправления
этих вывихов результаты будут неудовлетворительными, показано оперативное вмеша-
тельство. Нельзя упорно продолжать консервативное лечение, так как трудно получить
хороший результат после выхода головки центральной фаланги из полости сустава через
поврежденную капсулу. С другой стороны, на результат оперативного вмешательства
очень влияют повреждения сустава во время консервативного лечения.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-
лик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Делают небольшой внешний разрез кожи области сустава. Доходят
до lig. collaterale и, не нарушая его целости, отводят волярно расположенные ткани,
обнажая головку проксимальной фаланги, проникшую волярнее сустава через разорван-
ную капсулу.
Легкими движениями пытаются вправить ее. Если это невозможно, расширяют от-
верстие капсулы, вводя затем головку фаланги в сустав. В это же время оттягивают ди-
стально расположенную фалангу. При закрывании раны сшивать капсулу не нужно.
395
Вычленение кисти


Придавая пальцу небольшую дорзальную флексию, иммобилизуют его дорзальной
гипсовой лонгетой. Через неделю для проверки положения сустава делают контрольную
рентгенографию. Через три недели снимают лонгету, назначая упражнения.
Р е з у л ь т а т ы. Почти никогда невозможно полностью восстановить движения
сустава, о чем необходимо предупредить больных.


ВЫЧЛЕНЕНИЕ КИСТИ

Вычленению кисти всегда необходимо отдавать предпочтение перед низкой ампу-
тацией предплечья, так как при вычленении удается сохранить пронацию и супинацию и
нижнее прикрепление супинатора, что имеет большое значение при протезировании.
П о к а з а н и я . Тяжелые травмы с множественными переломами и размозже-
нием кисти (в этих случаях необходимо тщательно обдумать вопрос о том, хватит ли и
насколько хватит неповрежденной кожи). Опухоли, имеющие относительную злокачест-
венность и развивающиеся на нижних
частях руки. Тяжелые туберкулезные или
иные гнойные процессы руки.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-
ной лежит на спине. Один из ассистен-
тов поддерживает отведенную руку вне
операционного стола.




Рис. 321. Вычленение кисти
а — лтшн ра.чрспа кожи; о — вычленение кпстгг



О б е з б о л и в а н и е. Общее, проводниковое или местное. Во время операции
руку перетягивают жгутом Эсмарха.
Т е х н и к а . Разрез кожи имеет эллипсовидную форму. Дорзальная его часть
расположена более высоко и доходит приблизительно на 1 см ниже суставной линии,
а волярная опускается приблизительно на 5 см ниже линии лучезапястного сустава. На
боковых поверхностях руки разрез проходит ниже обоих process! styloidei, оставляя их
покрытыми кожей. Проводя этот разрез, необходимо помнить, что верхушка processus
styloides radii расположена приблизительно на 1 см ниже верхушки processus styloides
ulnae (рис. 321, а). Удобно определить уровень обоих отростков, скользя пальцами по
боковым поверхностям руки сверху вниз. Костные отростки можно очень легко почув-
ствовать. После разреза кожи и подкожного слоя ассистент придает руке положение
максимальной флексии. Оператор ножом рассекает фасцию, связки, сухожилия и кап-
396 Ампутации в различных областях руки


суду, образуя дугообразную плоскость, повернутую выпуклостью кверху. Таким образом
обнажают сверху лучезапястный сустав. Резко оттягивают согнутую руку, обнажая на
дне рассеченного сустава волярную капсулу, которую рассекают кончиком ножа. Затем,
поворачивая руку то по часовой стрелке, то против нее, рассекают боковые поверхности,
двигая нож вплотную к стенкам костных капсул. При рассечении ульнарной стороны
необходимо помнить, что os pisiforme должна находиться на вычлененной части руки.
Сухожилия сгибателей рассекают последними на расстоянии 3—3,5 см ниже дистального
конца лучевой кости. После этого рука уже полностью отделена (рис. 321, б).
Снимают жгут, перевязывая a. ulnaris и a. radialis. Высоко иссекают нервы. Ре-
комендуют в нижней части культи соединить сухожилия сгибателей и разгибателей.
На кожу накладывают швы. Если необходимо, в углы раны можно вставить дренаж.


АМПУТАЦИИ В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ РУКИ

Ампутация любой области руки прежде всего должна быть очень экономной.
П о к а з а н ы я. Тяжелые травмы, размозжение и обширные разрывы, опухоли,
неизлечимая ригидность пальцев, мешающая функции руки, упорные гнойные процес-
сы пальцев, приводящие к полной потере функции.
Уровень ампутации определяется не уровнем перелома костей, а состоянием мяг-
ких тканей и кожи. Ампутацию можно проделать экономно, оставляя линию перелома
кости проксимальнее культи. Таким образом после сращения перелома образуется более
длинная и более полезная культя.
При ампутации всего пальца после тяжелых ранений руки, если можно использо-
вать кожу, рекомендуют проделать подкожную ампутацию пальца, используя кожу для
закрытия других обнаженных поверхностей.

<< Предыдущая

стр. 72
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>