<< Предыдущая

стр. 73
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Если повреждена кожа волярной стороны дистальных фаланг пальцев, ее обяза-
тельно следует покрыть кожей, имеющей достаточную подкожную клетчатку. Это полу-
чают или путем пересадки кожи на ножке с центральной части ладони при согнутых
пальцах, или путем свободного кожного трансплантата с достаточным слоем подкожной
клетчатки. При покрытии пальцев тонкой, недостаточно питающейся кожей, она обра-
зует рубцы, делая культю болезненной и нечувствительной.
При ампутации дистальной фаланги на уровне основания ногтя последний необ-
ходимо целиком удалить. Некоторые авторы рекомендуют оставлять часть ногтя с целью
улучшения хватательной способности пальца. Однако ноготь дегенерирует, утолщается,
становится болезненным, так что позднее его все-таки приходится удалить.
При ампутации пальцев оттягивают сухожилия сгибателей и разгибателей, рассе-
кают их в поперечном направлении, давая возможность свободному сокращению во
влагалище. Мы считаем, что авторы, рекомендующие сшивание сухожилий на конце
культи, не правы, так как это ограничивает движения остальных пальцев.
Нервные разветвления также необходимо иссекать высоко во избежание образо-
вания болезненных невром.
При вычленении фаланги хрящ головки остающейся фаланги необходимо удалить,
а головке придать форму конуса. В противном случае образуется культя, похожая на
барабанную палочку, что и неудобно и некрасиво.
Из всех пальцев наиболее ценным является большой палец. Затем идет указатель-
ный палец. Хирург всегда должен иметь это в виду и, работая на этих пальцах, быть очень
экономным, так как эти пальцы сами мсгут обеспечить хорошую хватательную способ-
ность руке. Когда, однако, приходится ампутировать указательный палец проксималь-
нее первого межфалангового сустава, культя, остающаяся после этого, не имеет хвата-
тельных способностей. Конечно, третий палец может заменить указательный при хвата-
нии и противопоставлении, но делать свободно он может это только при следующих ус-
ловиях :
1. Если нет на пути этих движений культи, мешающей ему.
2. Если кожа межпальцевой складки имеет достаточную ширину.
Поэтому в этих случаях наиболее удобно вычленять указательный палец вместе со
второй пястной костью.
Ампутации и различных областях руки 397


Если приходится делать ампутацию указательного и третьего пальцев на уровне,
расположенном нейтральнее головок пястных костей, лучше их вычленить для создания
широкого межпальцевого пространства между большим и четвертым пальцами. Швы
необходимо наложить так, чтобы рубец был зигзагообразной формы. Если необходимо,
можно отвернуть треугольные лоскуты по методу Лимберга.
При ампутации второго, третьего и четвертого пальцев нельзя оставлять промини-
рующих костных элементов в широкой кожной дуге, образующейся между большим паль-
цем и мизинцем. Ампутация четвертого или третьего пальцев центральнее головки соот-
ветствующих пястных костей дает возможность соседним пальцам совершать значитель-
ную ротацию, в то время, как при удалении всей пястной кости ладонь становится бо-
лее узкой, но почти нет ротации пальцев. Если приходится проводить ампутацию ми-
зинца в области его пястной кости, она должна быть по возможности наиболее эконом-
ной. Когда ампутируют безымянный палец и мизинец вместе, в области их пястных кос-
тей, V пястная кость должна быть немного короче четвертой для того, чтобы контуры
руки были сравнительно гладкими.
Хирург должен бороться всеми силами за сохранение большого пальца. Для этой
цели трансплантируют кожу, позднее проводят остеотомию и пр. При трансплантации
кожи необходимо обеспечить чувствительность велярной поверхности кожи. Если при-
ходится проводить ампутацию на уровне основания дистальной фаланги, путем углубле-
ния межпальцевого интервала можно улучшить хватательную способность большого паль-
ца. После ампутации на уровне I пястной кости показана поллицизация указательного
пальца или иной вид создания большого пальца.
После ампутации всех пальцев на уровне пястнофаланговых суставов рука теряет
хватательную способность. Частично эту способность можно восстановить, удаляя II и
III пястные кости вместе с os capitatum и закрывая рану пластически (как при кине-
пластической операции Krukenberg'a), образуя „клешню". Правда, у такой культи не-
красивый вид, но зато в известной степени восстановлена хватательная способность руки.


Чреззапястная ампутация

Т е х н и к а . Кожным разрезом выкраивают два лоскута — дорзальный и поляр-
ный. Последний в два раза длиннее первого. После разреза кожи оттягивают один за дру-
гим сухожилия разгибателей и сгибателей пальцев и высоко иссекают их, давая им тем
самым возможность уйти в предплечье. Сгибатели и разгибатели кисти только дезин-
серируют, чтобы позднее можно было вновь прикрепить их. Придают руке положение
супинации и находят с двух сторон влагалища общего сгибателя пальцев толстые ветви
п. ulnaris и п. medianus, первый — внутри и второй — снаружи. Осторожно оттягивают
их и иссекают по возможности выше, также давая им возможность уйти в предплечье.
Затем руке придают положение пронации и поступают таким же образом с разветвле-
ниями п. radialis, расположенными по ходу II пястной кости. Обнажают кости и рассе-
кают их пилой. Затем также пилой придают гладкость и закругленность костной поверх-
ности. По возможности наиболее дистально прикрепляют сгибатели и разгибатели кисти
по направлению их действий. Проводят тщательный гемостаз и сшивают кожу.


Ампутация и экзартикуляция пальцев

Чаще всего эту операцию проводят по поводу тяжелого размозжения пальцев,
травм и гнойных процессов, охвативших и кости.
Имея в виду тот факт, что рука является главным органом человека, совершающим
все трудовые процессы и приносящим ему материальные блага, хирург должен делать
эти операции очень экономно. Необходимо всегда предпочитать ампутацию проксималь-
ной фаланги пальца вычленению для сохранения начала межкостных и червеобразных
мышц, расположенных в основании фаланги. Также гораздо лучше ампутировать фа-
лангу на ее протяжении, чем экзартикулировать ее, если при этом сохраняется начало од-
ного из сгиб ателей.
Ампутации н различных оолаетнх руки
'98

Так как пальцы обладают как тактильной, так и хватательной способностью, раз-
резы кожи необходимо располагать так, чтобы рубцы находились по возможности на
дорзальной поверхности культи, а не на волярной мягкой поверхности. Для этой цели




Рис. 322. Экзартикуляция фа-
ланг — оформление кожных ло-
скутов




удобен волярный лоскут в полтора раза длиннее передне-заднего размера пальца. Если
условия работы таковы, что приходится применять два лоскута, волярный обязательно
должен быть длиннее дорзального и общая длина обоих лоскутов должна быть в полтора
раза длиннее передне-заднего размера пальцев (рис. 322).
Хорошее знание техники ампутации и экзартикуляции пальцев имеет большое зна-
чение для будущей функции руки.

Экзартикуляция фаланги

Ассистент поддерживает согнутыми пальцы, которые не подлежат операции, остав-
ляя свободным только тот палец, который будет обработан.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Хирург левой рукой берет палец, сгибает его, располагая его на сво-
ем указательном пальце и надавливая на его ногтевую фалангу (рис. 323). Благодаря это-
му движению удается согнуть и крепко зафиксировать палец. Правым указательным
пальцем хирург определяет закругленный конец блока. Линия сустава расположена не-
много ниже этого конца. На этом уровне делают П-образный разрез, начиная с одной
стороны, проводя по тыльной поверхности и кончая на другой стороне. На боковых сто-
ронах ножом режут только кожу, а на тыльной стороне рассекают кожу, подкожный
слой и капсулу, проникая в сустав.
Затем кончиком ножа проникают под кожу с одной стороны, направляя лезвие но-
жа к линии сустава, и несколькими движениями рассекают lig. collaterale и капсулу. То
же повторяют с другой стороны. Наконец фаланге придают положение экстензии и вво-
дят нож кончиком вперед в один из боковых краев разреза ниже фаланги до тех пор,
пока он не покажется точно на противоположной стороне поперечного разреза. Несколь-
кими скользящими движениями ножа доходят до конца пальца, причем следует непрес-
танно ощущать велярную сторону фаланги. После выкраивания такого велярного лос-
кута, который в полтора раза длиннее передне-заднего размера пальца, поворачивают
лезвие и полярном направлении, целиком отделяя фалангу. Сшивают кожу.
399
Ампутации и различных областях руки

Удаление большого пальца руки вместе с пястной костью
Метод Пирогова
Рука своей ульнарной стороной положена на стол. Оператор держит кончик боль-
шого пальца, поднимая его по возможности наверх, раскрывая таким образом межпаль-
цевое пространство. Ассистент прижимает кисть к столу. Оператор небольшим ампута-
ционным ножом перпендикулярным разрезом рассекает середину межпястной мышцы,




Рис. 323. Экзартикулиция фаланг — различные моменты опе-
рации

держа нож ближе к I пястнсй кости. По достижении ее основания хирург обнажает су-
став и, увеличивая абдукцию большого пальца, делает вывих кости. Затем круговым
движением освобождает головку со всех сторон (рис. 324). Оформление кожного лоскута
из оставшейся мягкой ткани пальца производят следующим образом: острую поверх-
ность ножа проводят вокруг головки I пястной кости, затем направляют эту поверхность
по внешней стороне пястной кости. Доходят до точки, расположенной несколько вы-
ше соединения I пястной кости с фалангой, и разрезают лоскут. Этим лоскутом покрывают
открытую рану.
Операция проходит быстро, легко, но существуют опасности, во избежание кото-
рых необходимо иметь в виду следующее:
О п а с н о с т и . 1. Можно нанести повреждение ramus dorsale a. radialis. Во из-
бежание этого необходимо держать нож как можно ближе к I пястной кости.
2. Можно попасть в полость II пястного сустава. Известно, что os multangulum
majus, сочленяющаяся с I пястной костью, другой своей поверхностью участвует в об-
разовании сустава со II пястной костью. Несмотря на то, что эти сочленения не сооб-
щаются, их можно повредить. Однако суставная полость между os multangulum majus
400 Ампутации в различных оо.иастнх руки


и II пястной костью сообщается с другими суставами кисти, так что ранение или инфици-
рование сустава между os multangulum majus и II пястной костью может привести к рас-
пространению инфекции на всю кисть. Поэтому обнажение первого сустава необходимо
проводить очень осторожно. Это имеет особое значение при уже инфицированной кисти.
Лечение пенициллином уменьшает эту опасность.




Рис. 324. Удаление большого пальца руки вмссгс с
пястной костью но Пирогову



Ампутация пальца выше уровня середины проксимальной фаланги

Каждая фаланга пальцев имеет свои самостоятельные двигатели: 1) сгибатели (для
проксимальной — m.m. lumbricales, для средней — т. flexor digitorum superficialis, для
дистальной m. flexor digitorum profundus); 2) разгибатели (для проксимальной — m. ex-
tensor digitorum communis, для средней и дистальной — m.m. interossei dorsales). Благода-
ря этому движения фаланг существуют независимо от уровня ампутации, таким образом
нет необходимости использовать рассеченные сухожилия сгибателей и разгибателей.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Кожным разрезом выкраивают два лоскута: велярный, больших
размеров, длина которого равна передне-заднему размеру пальца, и дорзальный, длина
которого равняется половине этого размера. Палец вытянут, пока рассекают велярную
поверхность, и согнут, когда рассекают дорзальную. После разреза кожи разрезают сухо-
жилия. Сухожилие разгибателя иссекают так, чтобы у него была возможность сокра-
титься до уровня ампутации. Сгибатели необходимо иссечь очень высоко для того, чтобы
их концы были расположены выше lig. carpi transversum. Для этой цели руке и кисти
придают положение максимального сгибания, силой вытягивают сухожилия и рассекают
их по возможности выше: это мешает образованию спаек с соседними сухожилиями,
которые ограничили бы их движения. Затем пилой разрезают кость на необходимой вы-
соте. Рассечение кости костными щипцами Люэра или Liston'a может дать перелом фа-
ланги, поэтому мы не рекомендуем использовать их. Оба боковых нерва вытягивают
и иссекают высоко. Если при сшивании кожи образуются „ушки" на концах шва,
иссекают с обеих сторон V-образные лоскутки, делая рубец гладким.
Варианты. 1. При ампутации пальца непосредственно над основанием цент-
ральной фаланги делают ракетообразный разрез. Дорзальная граница ракетки находится
на уровне пястнофалангового сустава, а волярная — на проксимальной поперечной склад-
ке пальца. В дальнейшем операция идет описанным путем.
2. При экзартикуляции техника в основном та же, но капсулу рассекают круго-
вым разрезом, начиная с дорзальной стороны и держа палец согнутым, а затем рассекают
остальные поверхности. Удаляют хрящевую поверхность головки, придают последней
форму конуса для получения более красивой культи.
Ампутации в различных областях руки 401

Ампутация пальца вместе с пястной костью

Т е х н и к а . Делают ракетный разрез кожи, имеющий длинную дорзальную руч-
ку. Последнюю начинают у основания пястной кости и, дойдя до уровня головки, пово-
рачивают в воляпную сторону, проводят по складке в основании пальца и возвращаются
на тыльную сторону, соединяя ее с началом разреза. При ампутации указательного паль-
ца ручка ракетки находится на локтевой стороне кости, а при ампутации мизинца — на
лучевой стороне V пястной кости. Если делают ампутацию третьего или четвертого паль-
цев вместе с пястной костью, ручка ракетки находится между этими пальцами. После
разреза кожи разрезают сухожилие разгибателя, иссекая затем кость на необходимом
уровне внепериостно. Кость удаляют. Под ней находят сухожилия сгибателей — глубо-
кого и поверхностного. Оттягивают их при согнутой кисти и иссекают так, чтобы их кон-
цы ушли в пространство над lig. carpi transversum. Основания соседних пястных костей
сближают и скрепляют в этом положении толстым кетгутовым швом. Нервы иссекают
высоко. Проводят тщательный гемостаз и сшивают кожу.


Ампутация третьего пальца руки вместе с третьей пястной костью

П о к а з а н и я . Туберкулез третьей пястной кости и тяжелые травматические
поражения в этой области.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-
лик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Во время операции необходимо беречь arcus volaris profundus, поэ-
тому необходимо точно знать, каким образом освободить основание третьей пястной кос-
ти. Производят ракетный разрез, начиная его на 1 см выше основания III пястной кос-
ти, ведут книзу по тыльной поверхности этой кости и на границе м жду средней и дис-
талыой третями его разветвляют для того, чтобы охватить основание пальца. Таким
образом получается ракетка. Кончиком ножа, держа его как ручку, осторожно обна-
жают кость с обеих сторон.
Для того, чтобы не нарушить целости arcus volaris profundus, освобождают только
дистальную половину ладонной поверхности пястной кости. Для этой цели поворачивают
палец налево, работая небольшим ножом с правой стороны и держа его параллельно диа-
физу кости. Нож продвигают непосредственно рядом с костью, около ее ладонной по-
верхности; ассистент в это время приподнимает палец кверху. Таким образом обходят
нижнюю поверхность кости до тех пор, пока нож не покажется с левой стороны. В то
же время ассистент поворачивает третий палец направо. Рассекают межпястные связ-
ки, соединяющие головки II, III и IV пястных костей.
После этого оператор становится сбоку по отношению к кости, берет III иястную
кость большим и указательным пальцами так, чтобы у него была возможность пальцами
отделить эту кость ст соседних. Небольшой нож вводят на глубину 1,5 см точно между
основаниями III и IV пястных костей и легкими движениями рассекают связки между
этими костями. То же самое делают между основаниями II и III пя тных костей, не
забывая, что основание II пястной кости слегка углублено в этом месте. После отделения
основания III пястной кости от окружающей ткани, ее вместе с пальцем насильственно
поворачивают в дорзальную флексию, легко рассекая начало сухожилия m. extensor
carpi radialis brevis. Палец вместе с III пястной костью удаляют. На кожу наклады-
вают швы.


<< Предыдущая

стр. 73
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>