<< Предыдущая

стр. 74
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>



51 Операгивная ортопедия и травматология
ТАЗОВЫЙ ПОЯС, Т А З —PELVIS

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

В состав таза входят несколько парных и непарных костей, неподвижно или полу-
подвижно соединенных между собой. Крестцовая кость —os sacrum и os coccygis являют-
ся частью позвоночного столба и непарными составными частями таза. Безыменные ко-
сти—ossa coxae — парные составные части таза. Каждая из них состоит из подвздошной
кости — os ilium, седалищной кости — os ischium и лобковой кости — os pubis. Тела
этих костей соединяются между собой, образуя вертлужную впадину — acetabulum, с
которой сочленяется головка бедренной кости — caput femoris. Ossa coxae дорзально
соединяется с os sacrum, образуя с каждой стороны полуподвижный сустав — art. sac-
roilicus. Спереди обе лобковые кости дают особое сочленение — symphisis ossium pu-
bis. Границей между большим и малым тазом служит linea terminalis; в малом тазу рас-
положены у мужчин мочевой пузырь, предстательная железа и прямая кишка, а у жен-
щин — мочевой пузырь, матка с придатками и прямая кишка. Выход малого таза зак-
рыт diaphragma pelvis.
С точки зрения ортопеда, необходимо иметь в виду следующие анатомические дан-
ные таза:
1. Мышцы. На внутренней поверхности большого таза расположены следующие
мышцы: m. iliopsoas, состоящий из m. psoas major и т. ilicus. Первый из них начинается
на боковой поверхности тел поясничных позвонков, от procc. costarii и от сухожильных
дуг, перекинутых между ними. Начало m. ilicus лежит на всей fossa ilica. Обе мышцы
соединяются дистальнее lig. inguinale, образуя m. iliopsoas, прикрепляющийся к tro-
chanter minor и действующий в качестве сгибателя бедра.
От внутренней поверхности малого таза берут начало mm. piriformis и m. obtu-
rator internus. Грушевидная мышца начинается от facies pelvina ossis sacri, тело мышцы
выходит через foramen ischiadicum majus и заканчивается на верхушке большого вер-
тела. Внутренняя запирательная мышца начинается от membrana obturans и края fora-
men obturatum, выходит через foramen ischiadicum minus и заканчивается вместе с mm.
gemelli на fossa trochanterica. Обе мышцы вращают бедро наружу.
На наружной поверхности таза расположены: m. glutaeus maximus, вентральнее и
медиальнее его m. glutaeus medius и в глубине под ним, на крыле подвздошной кости —
m. glutaeus minimus. Функция этих мышц состоит в разгибании тазобедренного сустава
(m. glut, max.), в отведении (glut, medius et minimus) и вращении внутрь (glut, minim.).
От spina ilica ventralis (spina ilica anterior superior) берут начало mm. sartorius et
rectus и tensor fasciae latae. Последний часто соединен с m. glut, medius.
От tuberculum ilicum (spina ilica anterior inferior) берет начало m. rectus femoris
а от pecten ossis pubis —m. pectineus. От ramus ossis pubis, pars symphisica и ramus os-
sis ischii pars pubica начинаются mm. gracillis и adductores, а от tuber ossis ischii главным
образом mm. semitendineus, semimembranaceus и длинная головка biceps femoris. Кроме
того к crista ilica и lig. inguinale прикрепляются mm. obliqui abdominis, transversus ab-
dominis, а вентральнее за symphisis ossium pubis — m. rectus abdominis. Дорзальнее os
sacrum начинаются собственные мышцы спины, вентральнее которых расположена т.
quadratus lumborum.
2. Кровеносные сосуды. Наиболее важные сосуды, залегающие в этой области, сле-
дующие: аа. ilica externa et interna, aa. glutaeae и a. obturatoria. Так как их анатомическое
403
Перевязка кровеносных сосудов


соотношение известно, особенности их расположения будут описаны в отделах перевяз-
ки сосудов и при операциях соответствующих областей.
5. Нервы. Нервы нижней конечности возникают, как известно, из корешков D12—S3.
В эту обширную область выходят девять корешков, которые или переплетаются по
два-три вместе, или идут самостоятельно и дают начало трем большим нервным стволам:
п. ischiadicus, n. femoralis и п. obturatorius. Их точная топографическая анатомия будет
указана в соответствующих местах. Здесь необходимо подчеркнуть близость крестцо-
вых корешков с articuli sacroilici и проистекающую от этого опасность повреждения их
при заболевании этих суставов.

НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА В ОБЛАСТИ ТАЗОВОГО ПОЯСА
Новокаиновые блокады этой области являются частыми манипуляциями, поэто-
му знать их технику необходимо. Чаще всего производят предкрестцовую блокаду.

Предкрестцовая блокада по Вишневскому

П о к а з а н и я . Enuresis nocturna, ischias.
Т е х н и к а . Больной ложится на бок или на живот, резко сгибая ноги и прибли-
жая колени к животу. Непосредственно под верхушку os coccygis вводят длинную иглу,
направляя ее к передней поверхности крестцовой кости (рис. 325). Когда игла пройдет




Рис. 325. Предкрестцовая блокада по Вишневскому


первое препятствие, начинают одновременно инфильтрировать ткани раствором и вводить
иглу дальше в глубину, стараясь не попасть в кровеносный сосуд. Иглу вводят на протя-
жении 10—12 см, ткань инфильтрируют 100—125 мл 0,25% раствором новокаина.


ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

ПЕРЕВЯЗКА А. 11ЛСА EXTERNA

Способ Farabeuf a

Перевязка a. ilica communis в 50% случаев дает гангрену нижней конечности (Пар.
Стоянов). ,
А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . На уровне IV и V поясничных позвонков аор-
та делится на два сосуда: аа. ilica communis — правую и левую, залегающие всегда
404 Перевязка кровеносных сосудов


вместе с соответствующими венами, расположенными всегда с правой стороны артерии,
т.е. с наружной стороны правой артерии и с внутренней стороны левой. Артерия располо-
жена на внутреннем краю m. psoas и покрыта брюшиной. На уровне symphysis sacroili-
га она делится на: a. ilica externa и a. hypcgastrica. Первая, идя по ходу m. psoas, на-
правляется к середине lig. inguinales, а вторая идет книзу, к полости малого таза. Распо-
ложенные справа от a. ilica externa вены перекрещивают артерию, так что под lig. in-
guinale вены, сопровождающие артерии, располагаются с их внутренней стороны. Под
lig. inguinale расположение нервов и кровеносных сосудов снаружи кнутри следующее:
нерв, артерия, вена.
Перед переходом под lig. inguinale артерия дает две ветви: a. circumflexa ilica pro-
funda и a. epigastrica caudalis, последняя из которых располагается на передней стенке




Рис. 326. Перевязка a. ilica externa
а — разрез кожи; о — перевязка артерии


живота, во влагалище m. rectus abdcminis. и через a. epigastrica cranialis, ветви a. rnam-
maria interna, создает коллатеральное кровообращение in жней конечности после пере-
вязки a. ilica externa. Поэтому a. ilica externa необходимо перевязывать выше ответвле-
ния a. epigastrica inferior.
П о к а з а н и я . Ранения, опухоли, аневризмы, amputatio interilioabdommalis.
Обезболивание. Общее.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.
Т е х н и к а . Проводят 6—8 см разрез кожи, параллельный lig. inguinale и от-
стоящий от него на 2 см; разрез большею своей частью параллелен внешней части lig.
inguinale и не выходит за границы его середины; это необходимо во избежание ранений
a, epigastrica caudalis (рис. 326, а).
Разрезают кожу и подкожный слой. Небольшие сосуды перевязывают. Затем до-
ходят до апоневроза m. obliquus abd^minis externus, который рассекают параллельно
кожному разрезу. Тупым способом огпрепаровывают mm. obliquus abdcminis internus
и transversus, подхватывая их вместе с семенным канатиком расшлрителем и поднимая
кверху. Обнажают fascia peritonaealis и брюшину. Фасцию рассекают на небольшом про-
тяжении, отделяют тупым способом, осторожно отслаивают брюшину от рыхлой соеди-
нительной ткани, подхватывают всю группу широким расширителем и отводят кверху.
Пальцем прощупывают артерию, затем осторожно отслаивают ее от жировой соедини-
тельной ткани .Подхватывают артерию иглой Дешана и перевязывают ее (рис. 326, б).
На центральной стороне делают два узла, на периферической один. Перед перевязкой
артерии на пять минут поднимают конечность, давая возможность оттоку крови.
Если необходимо наложить перевязку на a. ilica corrimunis, разрез расширяют в сто-
роны и немного кверху, приподнимают брюшину и мышцы, При проведении этой пере-
вязки необходимо беречь и мочеточники.
Перепялка кровеносных сосудов 405

Перевязкя a. glutaea
A n a т о м и ч е с к и е д а н н ы е. Артерия является ветвью a. hypogastrica;
выходит она из полости таза через incisura ischiadica major, проходя под верхним ее




Рис. 327. Перевязка a. glutaea
а — разрез кожи и m. glutaeus maximus; б — обнажение артерии после расширения in-
cisura ischiadica




Рис. 328. Перевязка a. glutaea
а — разрез кожи: б — обнажение артерии после рассечения периоста



краем и между m. piriformis. Иногда при> ранении артерии в этой области она может
уйти в полость таза. В этом случае для ее обнажения необходимо иссечь часть верхнего
края вырезки. Эту область покрывает только- m. glutaeus maximus.
Операции на костях
406

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.
Т е х н и к а . Оперативную линию начинают от большого вертела и ведут к spina
ilica dorsalis. Кожный разрез идет по этой линии и, дойдя до ости, поворачивает по ней
кзади. Таким образом получается разрез, напоминающий цифру „7".
После разреза кожи обнажают фасцию, которую также разрезают, находя под ней
передний край m. glutaeus maximus, который отпрепаровывают тупым способом. На
уровне crista ossis ilii иссекают прикрепляющиеся здесь волокна большой ягодичной
мышцы и отводят назад образованный таким образом кожно-мышечный лоскут (рис.
327, а). Обнажена вся область, в которой продолжают работать тупым способом, обна-
жая a. glutaea cranialis и перевязывая ее. Если артерия ушла внутрь, под край incisura
ischiadica major, расширяют последнюю долотом и молотком, находят и перевязывают
артерию (рис. 327, б). Венозная сеть этой области очень ярко выражена, вследствие чего
необходимо работать очень осторожно. Необходимо перевязывать каждый кровеносный
сосуд и проделать тщательнее анатомическое восстановление раны.
Вариант. Кроме этого способа перевязки a. glutaea, можно поступить следую-
щим образом: подковообразным разрезом, расположенным на заднем отделе crista ilica,
разрезают кожу, mm. glutaeus maximus, medius и периост os ilium, осторожно отпрепаро-
вывая распатором весь кожно-мышечно-периостальный лоскут вниз. На нижнем конце
раны, около incisura ischiadica major находят пульсацию артерии. Рассекают надкостни-
цу и перевязывают артерию (рис. 328).


ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Остеосинтез лобковых костей

Остеосинтез лобковых костей можно проделать тремя способами: проволокой, тран-
сплантатом и комбинированным способом.


Остеосинтез проволокой

П о к а з а н и я . Диастаз лонного сращения — травматический или после родов.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее (необходимо для расслабления мышцы больного).
Т е х н и к а . Делают такой же разрез, как и при обнажении лонного сращения —
дугообразно-поперечный. После обнажения передней поверхности сращения небольшим
разрезом по linea alba отпрепаровывают его заднюю поверхность. Расширителем охра-
няют мочевой пузырь. Затем в угол между горизонтальной и вертикальной ветвями os
pubis вводят большую иглу Дешана, ведут ее через os pubis и membrana obturatoria меж-
ду аддукторами спереди назад, позади лонного сращения, через cavum Retzii и выводят
ее с другой стороны.
Для сстеосинтеза проволокой можно использовать и другой способ. Просверли-
вают отверстия в кости и проволокой сближают кости до полного их соединения, после
чего крепко завязывают проволоку.


Остеосинтез костным трансплантатом

П о к а з а н и я . Травматический или послеродовой диастаз лонного сращения
с целью усиления проволочной фиксации, туберкулез лобкогых костей.
Обезболивание. Общее.
При травматических поражениях первые моменты операции до фиксации прово-
локой те же, что и в предыдущей (остеосинтез проволокой). Затем на верхнем конце лоб-
ковой кости делают желоб, в который помещают достаточно крепкий трансплантат, взя-
тый из большеберцовой кости, располагая его так, чтобы его размеры перешли за лонное
Резекция os ischii 407

сращение. Фиксируют трансплантат гвоздем или проволокой. Трансплантат можно по-
местить и на освеженные, отдаленные поверхности (рис. 329).
При туберкулезе кости трансплантат помещают прямо на кость в специально под-
готовленное ложе на освеженной поверхности, не нарушая целости очага поражения.




Рис. 329. Остеосинтез os pubis


Остеосинтез проволокой и трансплантатом (комбинированный)

Проводят его для лучшей фиксации трансплантата. Техника комбинирует оба вы-
ше описанных способа. Вместо проволоки трансплантат можно фиксировать винтами
(рис. 294, а).

Резекция os pubis

П о к а з а н и я . Новообразования, туберкулез, фистулезный сстеомкэлит.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . После обнажения области лобковых костей их концы резецируют
долотом. Если резецируемый участок более широкий, необходимо беречь a. epigastrica,
входящую во влагалище m. rectus abdcmi-
nis. Если необходимо сбкажить сравнитель-
но большую часть верхней ветви кссти, не-
обходимо беречь большие кровеносные сс-
суды—a. et v. femoral es, отводя их в сторс-
ну (рис. 330). Верхнюю ветвь os pubis раз-
резают пилой Gigli.

Резекция os ischii

П о к а з а н и я . Опухоли, туберкулез
и остеомиэлит кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-
ной занимает гинекологическое положение
или лежит на животе, нижние конечности
абдуктированы и свисают с операционного
стола.

<< Предыдущая

стр. 74
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>