<< Предыдущая

стр. 75
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

О б е з б о л и в а н и е . Общее или
спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Область обнажают слег-
ка дугообразным разрезом, выгнутым кна-
Рис. 330. Резекция os pubis
ружи, который начинают немного вне осно-
вания мошонки, ведут над tuber ischii и кон-
чают немного кнаружи cs sacrum. После разреза кожи и подкожного слоя определяют
поперечный край m. glutaeus maximus и в области tuber ischii приподнимают его двумя
пальцами и разрезают в поперечном направлении на протяжении 3—4 см. Таким обра-
Операции на костях
408

зом открывается доступ к ramus superior ossis ischii. Отпрепаровывание кости начинают
от tuber ischii, к которому с внутренней стороны прикреплена lig. sacrotuberale, а с на
ружной—m. biceps и т. semitendineus. М;жду точками этих прикреплений ножом про-
никают к кости по наиболее выпуклой ее части, субпериостально отделяют распатором




Рис. 331. Резекция os ischii. Обнажение области


lig. sacrotuberale и отводят кнутри, a m. biceps femoris и т. semitendineus, отделенные
также субпериостально, отводят кнаружи. Снова небольшим ножом проникают к кости




Рис. 332. Рентгенограммы до и после резекции больной туберкулезом седалищной кости

по наиболее выпуклой поверхности ramus inferior ossis ischii и также субпериостально
отводят кнаружи четыре аддуктора и m. obturator externus. Таким образом обнажают ни-
жний край foramen obturatum с membrana obturans. Всю мышечную массу отводят кна-
ружи вместе с п. ischiadicus. При работе в этой области опасности нет (рис. 331).
Отпрепаровывание внутренней поверхности pars publica rami ossis ischii связано
с известной опасностью. Там залегают vasa pudenda interna. Однако, если отделять при-
Резекция подвздошной кости 409

крепленные в этой области кости m. ischiocavernosus и т. transversus perinaei строго
субпериостально, удается избежать опасности повреждения сосудов и п. pudendalis. В
глубине раны находят волокна m. obturator intern us. Отводят их кверху и кнутри, обна-
жая нижне-внутренний край foramen cbturatum.
Для обнажения pars pubica rami ossis ischii рассекают вблизи кости lig. sacrotu-
berale и продвигают нож наверх к spina ossis ischii, оберегая vasa pudenda, которые пово-
рачивают в этой области вокруг spina ossis ischii. Обнажение кости продолжают субпери-
остально кверху, опять-таки оберегая и отводя сосуды кнаружи от spina ossis ischii.
После этого можно проделать резекцию кости на уровне spina ossis ischii и даже вы-
ше ее. Верхняя граница резекции кости редко переходит выше spina ossis ischii, которую
при этом обнажении даже видно. Сначала рассекают нижнюю часть кости пилой Gigli,
щипцами Люэра или остеотомом. Затем остеотомом рассекают верхнюю часть в области
spina ossis ischii. Захватывают резецированный фрагмент костными щипцами Farabeuf а,
отделяют с внутренней стороны от membrana obturans и удаляют (рис. 232).
Если рана чистая, накладывают послойные швы; если же она инфицирована, встав-
ляют дренаж.
Если необходимо резецировать только tuber ischii, разрез можно провести по ходу
ягодичной складки, так как после такого разреза получается хороший и почти невиди-
мый рубец.

Остеотомия ossis ischii
Остеотомию ossis ischii, в качестве самостоятельной операции, делают при врожден-
ном вывихе тазобедренного сустава. Это так называемая операция Икономова, описан-
ная в главе „Остеотомии тазобедренного сустава".

Trepanatio ossis ilii
П о к а з а н и я . Случаи, при которых удаление гнойного содержимого полости
таза через надрезы мягких тканей недостаточно. :
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, наклонившись немного
на бок.
О б е з б о л и в а н и е . Общ°е.
Т е х н и к а . Находят обе spina ilica ventralis et dorsalis cranialis и соединяют их
воображаемой линией. В середине этой линии расположена наиболее низкая точка os
ilium. Эти точки являются ориентирами во время операции. Разрез кожи пересекает эту
линию в центре, он имеет небольшой наклон снизу вверх и параллелен волокнам т.
glutaeus maximus. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз и m. glutaeus ma-
ximus. Волокна этой и лежащих ниже мышц тупо разъединяют, доходя до os ilium,
последнюю отделяют от периоста и трепанируют по мере необходимости для более удоб-
ного удаления гнойного содержимого. Вводят широкий резиновый дренаж.

Резекция подвздошной кости (resectio ossis ilii)
П о к а з а н и я . Опухоли крыльев кости. Туберкулез или фистулезный остео-
миэлит. i
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на операционном столе на спине,
небольшой мешок, наполненный песком, положен под седалище той стороны, на кото-
рой будут оперировать.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, реанимация в течение всей операции.
Т е х н и к а . Делают 15—20 см разрез кожи, начиная от середины crista ossis
ilei, ведя вниз до spina ilica ventralis и заканчивая в нескольких сантиметрах ниже ее.
После разреза кожи и подкожной клетчатки ножом проникают между мышцами, при-
крепляющимися к гребню подвздошной кости, и широким распатором отделяют их от
крыльев кости с внутренней и наружной стороны. Отделенные мышцы захватывают
широкими расширителями и отводят в стороны. После обнажения spina ilica ventralis
можно продолжить двумя способами: 1) резецировать ее вместе с прикрепляющимися
52 Оперативная ортопедия и травматология
Операции на костях
410

здесь мышцами(т. sartorius и часть m. tensor fasciae latae) и реимплантировать эти мы-
шцы ниже или 2) отделить мышцы субпериостально и соединить их с периостом spina
ilica ventralis несколько ниже. Затем долотом и молотком удаляют поврежденный учас-
ток кости. Если повреждение охватывает область вплоть до incisura ischiadica, послед-
нюю также обнажают в области верхнего полюса и
резекцией нарушают целость всего тазового пояса
(рис. 333). Рану зашивают послойно. Когда эту опера-
цию делают по поводу опухоли, этот вариант проте-
кает тяжелее. В этих случаях удобнее применить ин-
терилиоабдоминальную ампутацию, являющуюся бе-
лее радикальным вмешательством.


Резекция os coccygis (coccygoectomia)

П о к а з а н и я . Caries tuberculosa, кокциго-
диния (fractura et luxatio).
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной ле-
жит на боку, тазобедренный и коленный суставы
согнуты, ноги приближены к животу; или на жи-
воте, с подушечкой, подложенной под таз. Удоб-
ным положением является также положение Kras-
ke, при котором больной лежит на животе, а ниж-
ние конечности свисают с операционного стола.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или
спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . При проведении этой операции
возможны два разреза. Первый, длиной 10 см,
Рис. 333. Резекция подвздошной кости
расположен на средней линии между ягодицами,
точно над os coccygis. Второй, предложенный Бой-
чевым, представляет собой подковообразный разрез, вогнутая часть которого по-
вернута к анусу. Этот разрез предохраняет рану от инфекции, идущей из анального
отверстия, расположенного по соседству. После разреза кожи и подкожной клет-
чатки скелетируют кость вместе с надкостницей, затем захватывают кость двумя
пальцами и двигают ее вперед и назад, чтобы можно было по этим движениям опреде-
лить линию крестцовоподвздошного сустава. Проникают ножом в сустав, экзартику-
лируя os coccygis. Если вследствие заболевания движения между os coccygis и крестцо-
вой костью невозможны, удаляют кость при помощи долота и молотка несколько вы-
ше. Кровоточащие сосуды перевязывают и послойно закрывают рану.


Резекция os sacrum и os coccygis

Показания. Фистулезный остеомиэлит, туберкулез, опухоли (chordoma,
саркома).
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит к а животе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Сзади, посередине крестцовой кссти, в горизонтальном направлении
проводят подчеркнуто полулунный разрез, выпуклая часть которого повернута кверху,
охватывающий расстояние между краями m. glutaeus. После отслаивания кожи полу-
чают лоскут, который отводят вниз к заднепроходному отверстию (Бойчев).
Затем рассекают волокна m. glutaeus maximus, прикрепляющиеся к крестцовой
кссти. Потом скелетируют os coccigis и экзартикулируют ее. Затем осторожно продвигая
небольшой нож вблизи крестцовой кости, рассекают мягкие ткани около нее, главным
образом lig. sacrotuberale и sacropinale. Тупым способом переходят на переднюю поверх-
ность крестцовой кости и отслаивают рыхлую соединительную ткань на значительном
расстоянии. Обычно отслоение проводят до уровня нижнего полюса обоих крестцово-
подвздошных суставов.
411
Удаление всей вертлужной впадины]


Подготовленную таким образом крестцовую кость резецируют. Это делают на не-
обходимой высоте при помощи долота и молотка (рис. 334). Тщательный гемостаз. Ге-
мостаз на кости осуществляют при помощи стерильного воска.
Кожу сшивают. Рекомендуем не дренировать рану, имея в виду близость заднепро-
ходного отверстия, откуда может распространиться вторичная инфекция.




Рис. 334. Рентгенограммы до и после резекции os sacrum и os coccygis



Удаление всей вертлужной впадины
Эту операцию производят тогда, когда после экзартикуляции по поводу гнойного
процесса (osteomyelitis или coxitis tuberculosa) появляется фистулизация очагов, нахо-
дящихся в вертлужной впадине и поддерживающих гнойный процесс.
Т е х н и к а . Проводят разрез, который идет по переднему краю crista ilica и,
дойдя до spina ilica ventralis, поворачивает вниз. Разрез похож на тот разрез, который
применяют при доступе к тазобедренному суставу с передне-боковой стороны (рис.
335, а).
После разреза кожи рассекают m. tensor fasciae latae и т. glutaeus medius и minimus,
дезинсерируя их на небольшом протяжении от os ilium. Затем от spina ilica ventralis
дезинсерируют lig. inguinale и осторожно обнажают вертлужную впадину и идущие к
ней костные мосты: pars acetabularis ossis pubis, ramus ascendens ossis ischii и участок os
ilium. Затем при помощи долота и .молоточка, пилы Gigli или электрической пилы рас-
секают эти три моста, образующие вертлужную впадину, удаляя последнюю целиком
рис. 335, б, в). На кожу накладывают швы, в рану помещают дренаж (рис. 335, г).
Лечение комбинированных ранений тазовых костей., прямой кишки и мочеиспускательного канала
зависит от вида и размеров ранения.
Оперативное лечение начинают лапаротомией, проводят сшивание поврежденных органов живота,,
оформление anus preateraeturalis и пузырной фистулы. При этом лапаротомия должна быть достаточно
широкой, чтобы можно было внимательно осмотреть органы таза.
Однако этого недостаточно для предотвращения тяжелых осложнений и инфицирования. Необхо-
димо шдроко раскрыть внешнюю рану сзади в области крестцовой кости до заднепроходного отверстия.
При этом иногда приходится резецировать копчиковую кость для того, чтобы расширить раневой канал
и дать возможность вытекать инфицированному раневому секрету.
Вследствие тяжести ранения, а также и оперативного вмешательства, необходимо проводить до, во
время и после операции старательную реанимацию.
Оперативное лечение мочевых инфильтратов и остеомиэлита лобковых костей на и более удобно про-
водить по методу Me Worter (Мак Уортера). При уже образовавшемся нагноении в области тазовых
костей и промежности делают разрез, параллельный паховой складке, на расстоянии 2 см от нее по
внутренней стороне бедра, рядом с приводящими мышцами. Последние тупо расслаивают,, доходя до
foramen obturatorium, наполненного запирательными мышцами. После отделения этих мышц друг от друга
(внешней и внутренней), проникают в полость малого таза — в предпузырное пространство, куда вводят
резиновый дренаж. При наличии остеомиэлита размозженные лобковые и седалищные 'кости могут быть
удалены одним из способов, описанным при резекциях тазовых костей (рис. 336).
Операции па костях
412




Рис. 335. Удаление всей всртлужиой впадины
а — разрез кожи; б — рассечение лобково^ кости; « — рассечение седалищной кости: пунктиром отмечен уровень
рассечения подвздошной кости: г — шов и дренирование раны
413
Крестцовоподвздошный артродез


Крестцовоподвздошный артродез (arthrodesis sacroilica)
Существует три вида артродеза крестцовоподвздошного сустава: внутрисуставной,
внесу ставной и смешанный (комбинированный).
П о к а з а н и я . Крестцовоподвздошный туберкулез в стадии затихания процес-
са, не ранее 1—2 лет после начала болезни. Болезненный артроз сустава. Сублюксация
крсстцовоподвздсшного сустава, иногда сопровождаемая диастазом лонного сращения.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-
ной лежит на животе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или
местное раствором новокаина.


Внесуставной артродез по методу Albee

Делают полулунный разрез, начиная
его со средней линии на уровне высоты
spinailica dorsalis, параллельно заднему
краю os ilium и немного ниже его. Разре-




Рис. 337. Внесуставной артродез кре-
Рис. 336. Пути прони-
стцовоподвздошного сустава по
кания ко дну таза
Albee

зают кожу, подкожный слой и поверхностную фасцию. Таким образом обнажают I и
II proc. spinosi крестцовой кости, spina i l i c a dorsalis и край os ilium. Долотом рассе-
кают processus spinosus первого крестцового позвонка.




Рис. 338. Способ Ingelrans аргродс.ча крсстцовоподвздошного сустача:
а — p;i:ipc:i кожи; и — коспгьш :>лемепт операции



Затем освежают небольшой линейный горизонтальный участок крестцовой кости,
лежащий в направлений подвздошной кости, На этом же уровне делают подмышечный
туннель, направленный к краю os ilium, где делают небольшой желоб.
414 Exarticulatio interilioabdommalis


Берут трансплантат подходящих размеров из болылеберцовой кости и через тун-
нель ведут его к резецированному processus spinosus. Поворачивают трансплантат так,
чтобы непокрытая периостом поверхность легла на освеженную поверхность крестцо-

<< Предыдущая

стр. 75
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>