<< Предыдущая

стр. 76
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

вой кости, на proc. spinossus и гребень подвздошной кости. Плотно фиксируют трансплан-
тат (рис. 337). Закрывают послойно рану. Помещают больного на три месяца в гипсовую
кровать.
Существуют другие способы внесуставного артродеза, но практическая ценность
этих способов не очень большая.


Способ Le Fort Ingelrans

Обнажают crista ilica posterior полулунным разрезом кожи, покрывающей эту об-
ласть. Обнажают кости и отпрепаровывают m. glutaeus maximus от os ilium. Долотом
иссекают треугольный фрагмент, состоящий из этой кости и расположенной рядом os
ilium, пробивая целиком толщу кости. Затем освежают соответствующую близкую часть
крестцовой кости и os ilium и вставляют по длине фрагмент поперечно крестцовопод-
вздошному суставу (рис. 338).


EXARTICULATIO INTERILIOABDOMINALIS

Существует тотальная и субтотальная экзартикуляции тазовых костей. При первом
виде вмешательства удаляют всю половину таза вместе с конечностью, экзартикулируя
его в лонном сочленении и крестцовоподвздошном суставе. Эту операцию предложил
Laboulay. Однако хирурги не рекомендуют этот вид вмешательства, ибо он ведет за со-
бой потерю очень большой части тела и поэтому плохо переносится больными.
Субтотальная экзартикуляция заменила тотальную благодаря более легкой тех-
нике и меньшему шоку, вызываемому операцией. При этой операции удаляют немного
меньше половины таза: os ilium до крестцовоподвздошного сустава, всю os ischium и
часть os pubis, сохраняя начальные места m. rectus abdominis на лобковой кости и т.
latissimus dorsi на оставшейся части крыла os ilium. Таким образом создают известный
тонус мышц живота, который вместе с тонусом m. glutaeus maximus и т. obturator,
входящих в состав нижнего лоскута при экзартикуляции, задерживает кишечник в ос-
тавшейся без костного основания нижней части живота.
Так как операция связана с появлением шока, считаем необходимым повторить
некоторые правила, которые хирурги должны строго исполнять во избежание неприят-
ных осложнений.
1. Оперировать необходимо осторожно, избегая насилия.
2. Необходимо провести новокаиновое вливание на широкой области, а также ин-
фильтрировать крестцовое сплетение перед его рассечением.
3. При перевязке кровеносных сосудов необходимо сначала перевязывать арте-
рию, затем вену.
Что касается вопроса, на каком уровне необходимо перевязывать артерию конеч-
ности — a. ilica communis или a. ilica externa,Mbi считаем, что перевязка a. ilica commu-
nis влечет за собой опасность некроза части заднего лоскута разреза, а также трудности
и опасности, существующие во время перевязки и связанные с очень расширенными ве-
нозными сосудами, расположенными рядом с крестцовоподвздошным суставом.
4. Во время операции необходимо беречь a. glutaea cranialis et caudalis и a. hy-
pogastrica.
5. Во время операции необходимо беречь также мочеточник, залегающий побли-
зости и перекрещивающийся с артерией.
П о к а з а н и я . Злокачественные опухоли верхней трети бедренной кости или
тазовых костей. Огнестрельные ранения в тазобедренной области (тогда делают атипич-
ную операцию) и некоторые продолжительные, изнуряющие гнойные процессы (фисту-
лезный коксит с широким поражением тазовых костей и вторичной инфекцией). В Бол-
гарии впервые сделали эту операцию авторы книги. Было оперировано всего шесть че-
ловек, из них четверо умерли в интервале от одного до шести месяцев после операции.
415
lixarticulat io interilioabdominalis


Один больной еще жив (прошло шесть лет после операции),а после операции последнего
прошло всего два месяца. Все больные были оперированы по поводу злокачественных
опухолей в основании конечности и тазовых костей.
Предварительная подготовка больного. З а несколько дней
до операции начинают психологическую подготовку больного, объясняя ему значение и




Рис. 339. Exarticulatio interilioabdominalis
а — проникание и перевязка больших кровеносных сосудов; |п
глах — разрезы кожи;) при а — п о Assali и Sohier, при 6— по
Салищеву; б —проникание вглубь; мышцы разрезаны; пунктиром
отмечена линии иссечения подвздошной кости; е — после се
иссечения
416 Exarticulatio interilioabdominalis


необходимость операции. Рассказывают о достижениях современной оперативной тех-
ники и существующей возможности возврата работоспособности.
Принимают меры для поддержки хорошего ободряющего сна и подготовки сер-
дечно-сссудкстсй системы.
Во время операции налицо должно быть достаточное количество крови, сыворотки
и плазмы, а также весь комплект сердечно-сосудистых средств и обязательно лсбелин и
кислород. Кроме наркотизатора и реаниматора в состав бригады должны войти два ас-
систента для оказания быстрой неотложной помощи при наступлении треножных симп-
томов.
Обезболивание. Общее.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на боку, существует возможность
ложиться и на спину. Оператор стоит со стороны спины, а два ассистента—со стороны
груди больного. Один ассистент держит конечность. Операционное поле должно иметь
необходимую ширину. Весь живот, люмбальная и седа-
лищная области, промежность и верхняя треть бедра
I
должны быть вымыты, очищены, намазаны йодом и
ограничены стерильными простынями. Вся конечность
должна быть обмотана стерильными салфетками.
Т е х н и к а . Существует несколько способов раз-
реза кожи, из которых наиболее удобными мы считаем
разрезы Салищева и Assali и Sjhier. Сначала проводят
ту часть разреза, которая идет по crista ilica и по па-
ховой складке, поворачивая книзу на 4 см кнаружи от
symphysis ossis pubis.
После разреза кожи дезинсерируют от crista ilica
мышцы и вместе с брюшиной отводят их кверху. Спу-
скаясь вниз и кнутри, доходят до пупартовой связки,
которую рассекают в месте ее прикрепления к spina ilica
ventralis. Непосредственно под связкой находят m. iliop-
soas и немного кнутри п. femoralis и a. et v. femorales, ко-
торые осторожно отпрепаровывают. В полости таза эти
Сосуды переходят в a. et v. ilicae externae. He нарушая це-
лости a. hypgoastrica, двумя толстыми лигатурами пе-
ревязывают центрально сначала артерию, а затем вену.
Затем под защитой новокаина рассекают и п. femoralis
Рис. 340. Снимок больного по- (рис. 339, а). Весь абдоминальный лоскут, вместе с брю-
сле exarticulatio interilioabdomi- шиной и перевязанными вне брюшины кровеносными со-
nalis
судами осторожно отделяют от внутренней поверхности
os ilium в полости большого таза.
В этот момент перевязывают a. obturatoria и рассекают одноименный нерв в точке
их проникания в membrana obturahs.
Таким образом обнажают внутреннюю сторону тазовых костей. Участок os ilium,
образующий полость большого таза и целиком покрытый mm. ilicus и psoas, обнажают,
рассекая в перпендикулярном направлении Мышцы и отслаивая их до уровня, на кото-
ром будет проделана резекция кости.
Os pubis обнажена. Костными ножницами или пилой Gigli рассекают сначала го-
ризонтальную ветвь os pubis на расстоянии 4 см от лонного сочленения кнаружи. На том
же расстоянии рассекают и нижнюю ветвь.
С этого момента операции отдельные авторы поступают по-разному. Некоторые
из них рассекают os ilium в направлении снаружи кнутри, некоторые изнутри кнаружи.
Мы применяли оба способа и считаем, что при направлении резекции изнутри сущест-
вует большая опасность ранения a. glutaea и растяжения plexus sacralis. С другой стороны,
при рассечении изнутри кнаружи оператор теряет часть задней области и операция
протекает атипично. Поэтому мы рекомендуем разделить операцию на два этапа —• ра-
бота в передней области и работа в задней области.
При работе сзади разрез кожи, идя изнутри — в горизонтальном направлении на-
зад и в сторону по седалищной складке, поворачивает кверху к trochanter major и сое-
Exarticulatio interilioabdominalis 417

диняется с первым разрезом на середине crista ilica. После разреза кожи дезинсерируют
m. glutaeus maximus и поворачивают его вместе с кожным лоскутом назад. Разрезают
m. piriformis, обнажая под ним plexus sacralis вместе с ишиадичным нервом, анестези-
руют их достаточным количеством новокаина и рассекают. Через верхний полюс inci-
sura ischiadica проводят пилу Gigli для рассечения os ilium (рис. 339, б). Рассечение
можно проделать при помощи электрической пилы или даже долота и молотка (опас-
ность шока!). M. obturator internus требует специальных забот; так как он необходим для
создания дна безтазового живота, его разрезают ближе к trochanter major, затем повора-
чивают к основанию большой Ягодичной мышцы, а оставшуюся на os sacrum часть по-
ворачивают к lig. sacrotuberale, где ее пришивают. Медиальная часть мышцы после
отделения от membrana obturans остается прикрепленной к остальным частям os pubis;
таким образом эта мышца образует крепкое дно живота.
После разреза усиливают внутреннюю ротацию конечности; видно, что конечность
висит на нескольких небольших связках из lig. sacrotuberale и других незначительных
соединительнотканных волокнах, после рассечения Которых конечность вместе с поло-
виной таза целиком отделяется (рис. 339, в). Проводит тщательный гемостаз.
Дезинсерированную от бедра часть m. glutaeus maximus сшивают с os pubis и с со-
единительной тканью и фасциями около нее. Затем на кожу накладывают швы и ставят
два резиновых дренажа в наиболее выпуклую часть раны (рис. 340).




33 Оперативная ортопедия и травматология
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ С У С Т А В — ART. COXAE

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
С ортопедической точки зрения, тазобедренный сустав имеет следующие особеннос-
ти: его границами являются сверху — crista ilica, спереди и сверху — паховая складка.
Снизу область ограничена циркулярной линией, огибающей бедро и расположенной дис-
тальнее в непосредственной близости с trocanter minor. В этой широкой ебласти нахо-
дятся; наружная поверхность os ilicum, osh ischium, os pubis с вертлужной впадиной—
acetabulum — и верхняя */6 часть бедренной кости вместе с мускулатурой, начинающейся
или заканчивающейся в этой области.
На дорзальной поверхности, немного медиальнее середины расстояния между tro-
chanter major и tuber ossis ischii, залегает п. ischiadicus (из pi. sacralis), покрытый с дор-
зальной стороны m. glut, maximus и идущий из foramen infrapiriforme. Вентральнее него,
в этой области расположены mm. gemellus spinalis, obturator internus gemellus tuberalis
и quadratus femoris. Через foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme проходят аа. et
vv. glutaeae craniales и glutaeae caudales, снабжающие кровью дорзальные мышцы этой
области.
С вентральной стороны под кожей и подкожным жировым соединительнотканным
слоем расположен проксимальный участок fascia lata, начинающийся здесь от lig. in-
guinale. В ее большеберцовой половине расположена fossa ovalis, через которую проходит




Рис. 341.
а — общий вид тазобедренного сустава; б —
фронтальный срез области тазобедренного
сустава; 1—m. tensor fascia latae;2 —- m. sar-
torius; 3— m. rectus femoris; 4 — m. ilio-
psoas; A — доступ кнутри от m. tensor fascia
latae и rectus; В — доступ между m. tensor
fascia latae и sartorius



v. saphena magna перед ее вливанием в v. femoralis. Через lacuna musculorum, кроме m.
iliopsoas, проходит n. femoralis (из pi. plumbalis), а через lacuna vasorum проходят a. et
v. femorales. В лагуне и fossa iliopectinea артерия расположена на малоберцовой (лате-
ральной) стороне вены. Еще латеральнее располагается ствол п. femoralis,
Передние оперативные доступы 419

Рельеф области целиком определяется костями, находящимися непосредственно под
кожей (рис. 341, б).
В этой области находятся: spina ilica ventrahs, которую можно увидеть в начале па-
ховой складки, с латеро-вентральной стороны как крайнюю точку crista ilica; латераль-
нее и дистальнее ее выступает trochanter major. В этой области находятся также очень
необходимые для движения мышцы, покрывающие сустав со всех сторон широким
слоем: glutaeus maximus, glutaeus medius, minimus, часть iliopsoas и др. (рис. 341, а).
Подробности их расположения описаны в предыдущей главе
Тазобедренный сустав имеет колбообразную форму и образуется из acetabulum и
головки бедренной кости, имеющей радиус 2—2,5 см. Шейка бедренной кости имеет в
длину 3—4 см, причем ее ось образует с осью диафиза кости угол, равный 127°. Capsula
articularis начинается на наружной поверхности limbus acetabuli, охватывает головку и
шейку таким образом, что спереди вся шейка входит в полость сустава. Капсула- при-
крепляется к linea intertrochanterica. Дорзальная часть шейки, расположенная на 1—2
поперечных пальца медиальнее crista intertrochanterica, не входит в полость сустава, ибо
линия прикрепления фасции расположена в этой области. Таким образом перелом шейки
бедра посередине может оказаться внутрисуставным спереди и внесуставным сзади. Сус-
тавная сумка утолщена несколькими крепкими связками, которые плотно сращены с ее
фиброзным слоем. Наиболее крепкой из них является lig, iliofemorale (Bertini), располо-
женная на передней стене капсулы. Посредством lig. capitis femoralis (lig. teres femoris)
головка кости соединяется с дном вертлужной ямки.
Articulus coxae имеет три степени движения, вокруг трех главных осей. Вокруг
горизонтальной фронтальной оси происходит сгибание и разгибание. Вокруг сагитталь-
ной оси — отведение и приведение, а вокруг вертикальной оси — внешняя и внутренняя
ротация.


ДОСТУПЫ К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ

Оперативные доступы, при которых хирурги доходят до тазобедренного сустава
делятся на пять групп: передние, боковые, задние, внутренние и комбинированные.



1. Передние оперативные доступы

Доступ Hueter'a

Кожный разрез начинают от spina ilica ventralis, ведут вниз и немного кнутри по
наружному краю m. sartorius; длина разреза 12—15 см. После разреза кожи в верхнем
углу раны разрезают небольшие веточки п. musculocutaneus и a. circumflexa ilium su-
perficialis, которые не имеют значения для функционирования конечности. Проникая
вглубь, рассекают пространство между обеими мышцами: sartorius и tensor fasciae latae
(рис. 342, а, б).
Обе мышцы резко отводят в стороны, обнажая этим глубокую часть области, со-
стоящую из m. rectus femoris. Последний отводят кнутри, обнажая в глубине переднюю
поверхность капсулы тазобедренного сустава (рис. 343, а). Если необходим более широкий
доступ к суставу, можно поперечно или лестницеобразно (Бойчев) рассечь волокна т.
rectus femoris и отвернуть его концы кверху и книзу. При проникании вглубь необходимо
помнить об a. circumflexa femoris, расположенной горизонтально под волокнами m. rec-
tus femoris.
Советуем артерию перевязать, сохраняя сопутствующий нерв.
Этот оперативный путь создает в достаточной степени удобный доступ к передней
поверхности сустава и шейки бедренной кости и, следовательно, он удобен при опера-
циях этой части сустава (дренаж сустава, резекция головки и операции шейки). Однако
он недостаточен для околосуставных хирургических операций (артродез'ов и операций
на вертлужной впадине).
420 Доступы к тазобедренному суставу


Доступ Schede

Этот нуль оперативного доступа к передней поверхности сустава отличается от
предыдущего только тем, что разрез идет по внутреннему краю m. sartorius и в глубине



<< Предыдущая

стр. 76
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>