<< Предыдущая

стр. 77
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>


Рис. 342. Доступ Hueter'a
а — разрез кожи; 6 — отведение m. rectus femorit. кнутри. В глу-
бине видна суставная капсула




Рис. 343. Передний доступ
а — после вскрытия полости сустава кнаружи от m. rcclus femoris
CHuetcr); a — кнутрн от m. rectus femoris (ScheuV)


сустава доходит до внутреннего края m. recius femoris. проникая между mm. rectus femo-
ris и iliopsoas. Этот путь более опасен, так как разрез лроходит по соседству с большими
кровеносными сосудами (рис. 343, б).
Передние оперативные доступы 421

Доступ к тазобедренному суставу через m. tensor fasciae latae

П о к а з а н и я . Этот разрез удобен при открытой фиксации переломов шейки
бедра и при эпифизеолизе.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
Т е х н и к а. Разрез кожи начинают от spina ilica ventralis, ведут вниз между т.
sartorius и т. tensor fasciae latae, слегка поворачивают кнаружи и заканчивают на на-
ружной поверхности бедра, на 5—6 см ниже trochanter major (рис. 344, а). Рассекают ши-
рокую фасцию по ходу разреза кожи и в нижней части раны находят пространство между
m. sartorius и т. tensor fasciae latae. Отделяют эти мышцы одну от другой, перевязы-
вая при этом веточки a. circumflexa femoris, если они встретятся на пути. Волокна т.
tensor fasciae latae рассекают поперечно в наиболее нижней части раны и под ними обна-
жают верхнюю часть m. vastus lateralis (рис. 344, б). После резкого отведения m. tensor
fasciae latae вместе с лежащими под ним m. glutaeus medius кзади, а т. sartorius, т. гес-
tus femoris и т. iliopsoas кпереди, обнажают жировую ткань, покрывающую спереди
капсулу сустава. По краю верхней границы m. vastus fibularis проводят разрез до кости
(рис. 344, в), отслаивая мышцу от кссти, обнажая область, расположенную под большим
вертелом. Капсулу сустава рассекают „Т" или „Z''-образным разрезом (рис. 344, г).


Доступ Marino-Zuco

Ксжный разрез начинают от spina ilica ventralis, ведут по направлению к большо-
му вертелу, затем поворачивают книзу на протяжении 10—15 см по передне-наружной
поверхности бедра.
После рассечения кожи проникают вглубь между m. tensor fasciae latae и т. sar-
torius. Рассекают начало m. tensor fasciae latae у ости и часть у гребня, отводя расширите-
лем мышцу в сторону. Таким образом обнажают достаточное пространство для работы в
более глубоких слоях. В нижнем углу раны проникают между m. vastus lateralis и т.
rectus femoris, в верхнем углу, в глубине, находят передний край m. glutaeus medius и
непосредственно под ним находят верхний край шейки бедра и большого вертела. До-
лотом отсекают последний вместе с прикрепленными к нему: в верхнем его полюсе боль-
шой и малой ягодичныд-и мыищал и и m. vastus lateralis — в его нижнем полюсе. Вертел
вместе с прикрепленными к нему мышцами отводят кзади.
На внутренней стороне отпрепаровывают начало m. psoas и отсекают малый вертел
вместе с этой мышцей. Приподнимают сухожильный отдел m. rectus femoris, обнажая
почти всю передне-верхнюю часть капсулы и ее прикрепления к вертлужной ямке.
Капсулу рассекают по направлению шейки, проникая в полость сустава.


Передне-наружный доступ к тазобедренному суставу

Этот доступ в последнее время получает все более широкое распространение, так
как обеспечивает хорошую видимость передней и наружной поверхности сустава, а также
верхней части бедренной кости. Он удобен при открытой фиксации переломов шейки,
при открытых подвертельных остеотомиях по методу Me Murray-Putti-Ettore, при уда-
лении остеохондром нижней части шейки бедра и пр.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, под седалище с опери-
руемой стороны подложена небольшая подушка.
Т е х н и к а . Делают немного дугообразный разрез кожи, начиная от spina ilica
ventralis, ведя между m. tensor fasciae latae и m. sartorius, поворачивая дугообразно и
кончая непосредственно под trochanter major приблизительно на 5 см ниже него. После
отслоения кожи и подкожной клетчатки рассекают фасцию по ходу разреза кожи. Про-
никают между m. tensor fasciae latae, оставляя его с латеральной стороны, и m. sarto-
ius, который вместе с m. rectus fernoiis отводят в медиальную сторону. Если встретится
спускающаяся веточка a. circumflexa femoris fibularis, накладывают две лигатуры и рас-
секают ее между ними. В нижней части раны приходится рассечь волокна m. tensor fas-
ciae latae. Таким образом обнажают начало m. vastus fibularis. Энергично отводя напря-
422 Доступы к тазобедренному суставу




Рис. 344. Передний доступ к тазобедренному суставу через m. tensor fasciae latae
а — разрез кожи и fascia lata; б—-проникание между т. sartorius (отведен расширителем) и m. tensor fascia latae, нижний
конец которого рассечен; в — m. tensor fascia latae вместе с m. glutaneus medius отводят кнаружи, a m. sartorius и m.
rectus femoris — кнутри, обнажая суставную капсулу; г — полость сустава вскрыта, подвертельную область обнажают,
отводят вниз m. vastus fibularis
Боковые оперативные доступы 423

гатедь фасции мышцы кнаружи, обнажают m. glutaeus medius, который также отводят
кнаружи; очищают капсулу от жировой ткани, расположенной перед ней, и от т. Ш-
opsoas, который отводят в медиальную сторону. Сустав вскрывают крестообразным или
Т-образным разрезом.
Если необходимо обнажить и верхнюю часть бедра, проводят продольный разрез
по задней части m. vastus fibularis, отслаивая последний от бедра субпериостально при
помощи ножа и распатора.


Передне-наружный доступ к тазобедренному суставу
по методу Watson-Jones

Этот разрез удобен для открытой фиксации переломов шейки бедра и для откры-
той высокой остеотомии по методу Me Murray-Zanoli.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговое или местное.
Разрез кожи слегка дугообразен, повернут кверху и кзади. Начинают его прибли-
зительно на 2 см ниже и снаружи spina ilica anterior superior, ведут кнаружи, огибают
trochanter major и заканчивают приблизительно в 5 см ниже его основания. После рас-
сечения подкожного жирового слоя необходимо найти интерстициальное простоэнство
между m. glutaeus medius, заполняющим заднюю часть раны, и m. tensor fasciee latae,
заполняющим переднюю часть раны. Это не всегда легко. Некоторые авторы рекомен-
дуют разделение этих мышц проводить посередине между spina ilica anterior superior
и вертелом, ибо внизу m. tensor fasciae latae переходит в фасциальный отдел. Еще одно
замечание, которое должно помочь хирургу при ориентировке: волокна m. glutaeus medius
более грубые по сравнению с волокнами т. tensor fasciae latae. При разделении этих мышц
наверху встречают веточку п. glutaeus superior, иннервирующую m. tensor fasciae latae,
которую обязательно надо сохранить. После этого капсула обнажена, затем, применяя
крестообразный разрез, вскрывают полость сустава. Если необходимо работать в под-
вертельной области, туда проникают или через m. vastus fibularis в нижней части раны
или можно даже дезинсерировать проксимальный отдел мышцы. Для расширения поля
можно отделить передние части m. glutaeus medius от trochanter major и отвести их квер-
ху или даже проделать остеотомию этой части вертела, к которой прикрепляются воло-
кна ягодичных мышц, приподнимая всю группу кверху.



2. Боковые оперативные доступы

Наружный чрезвертеяьный доступ к тазобедренному суставу

П о к а з а н и я . Этот разрез используют при восстановительных операциях тазо-
бедренного сустава, при артродезе и артропластике.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, под седалище с опери-
руемой стороны положен .мешочек, наполненный песком.
Т е х н и к а . Разрез кожи, общей длиной 20 см, начинают от crista ilica приблизи-
тельно на 5 см выше spina ilica ventralis и ведут через середину trochanter major. По ходу
разреза кожи рассекают фасцию, отслаивают ее и расширяют рану (рис. 345, а). Затем
находят пространство между передним краем m. glutaeus medius и т. tensor fasciae la-
tae и проникают вглубь его (рис. 345, б}. Верхний участок внешней поверхности бедрен-
ной кости обнажают, дезинсерируя субпериостально m. vastus fibularis, a trochanter ma-
jor отсекают остеотомом и приподнимают кверху вместе с прикрепленными к нему мыш-
цами. Для более удобного отведения этого вертельно-мышечного лоскута кверху необ-
ходимо сзади разделить волокна m. glutaeus medius и т. glutaeus maximus (рис. 345, в, г).
В переднем углу раны отводят m. tensor fasciae latae и расположенные под ним
т. rectus femoris и т. iliopsoas. После этого суставная капсула широко обнажена и можно
вскрывать полость сустава.
424 Доступы к тазобедренному суставу

Доступ Oilier

Разрез кожи при этом доступе имеет дугообразную форму и огибает trochanter ma-
jor (рис. 346, а). После разреза кожи ее отслаивают и отворачивают кверху. Таким обра-




Рис. 345. Внешний чрезвертельный доступ к тазобедренному суставу
а — разрез ножи; б — разрез фаодии и обнажение мышечного слоя. Пунктиром показан разрез верхнего края m. vastus fibula-
ris; в — проникание между передним краем т. glutaeus medius и задним краем т. tensor fascia latae (пунктир). Подьертельнан
область бедренной кости оголена от m. vastus и fibularis; г — лертел иссечен и приподнят. Капсула рассечена


зом обнажают мышечную фасцию mm. glutaeus maximus и tensor fasciae latae. Ее также
рассекают и отворачивают кверху . Обнажают trochanter major, резецируя его долотом,
и отводят кверху вместе с прикрепленными к нему мышцами — mm. glutaei medius et
425
Боковые оперативные доступы


minimus. Для того, чтобы оперативная рана стала более широкой и глубокой, необхо-
димо спереди рассечь интерстициальную ткань между mm. tensor fasciae latae и glutaeus




Рис. 346. Доступ Oilier" к тазобедренному суставу
а — pa.'ipe:] кожи; в — нскрытцс полости суетами


medius, а сзади — косые волокна m. glutaeus maximus. M. piriformis, прикрепляющийся
к-'/большому вертелу, очень короток и мешает раскрытию раны, потому его можно также
рассечь, Обнаженную таким сбра:шм капсулу рассекают в верхнем полюсе, вскрывая по-
Лость сустава (рис. 346. »).
Этот доступ производят легко, не повреждая мышц, больших кровеносных сссудов
и нервов и, в достаточной степени, обнажая сустав. Доступ удобен при артропластике и
часто применяется в ортопедии.


Доступ Mathieu — Р. Р. Вреде на

Кожу разрезают, начиная от границы между средней и передней третью crista os-
sis ilei, ведут по ней до spina ilica ventralis и оттуда поворачивают вниз, кончая ниже
большого вертела (рис. 347, а). На этом уровне разрез слегка поворачивают горизонталь-
но и назад. Рассекают кожу и фасцию. Затем проникают вглубь между mm. tensor fas-
ciae latae, glutaeus medius и minimus и с внутренней стороны m. sartorius через вертикаль-
ную часть разреза. В горизонтальной части разреза рассекают фасции m. tensor fascia
latae и т. glutaeus maximus и передние волокна последней мышцы. Mathieu отделяет
мышцы от os ilium, а Вреден не отделяет. Образовавшийся лоскут поворачивают назад
и вверх. Долотом и молотком резецируют большой вертел и вместе с прикрепленными
к нему мышцами отводят также кзади и кверху. Обнажают суставную капсулу и участок
передней поверхности расположенной под ней os ilium.


Доступ Zahradaiiek'a

Это расположение оперативного разреза обеспечивает широкий доступ к суставу.
Разрез этого доступа имеет форму двузубца, у которого один зуб меньше. Разрез
начинают от spina ilica ventralis, огибают большой вертел и кончают" позади него по
направлению к tuber ischii или к spina ilica dorsalis caudalis. С середины этого дугооб-
разного разреза начинают и ведут вниз по наружной сторон'е бедра другой вертикальный
54 Оперативная ортопедия и травматология.
426 Доступы к тазобедренному суставу


разрез длиной 8—10 см. После разреза кожи и подкожного слоя рассекают фасцию по
ходу разреза кожи. Так обнажают большой вертел вместе с прикрепляющимися к нему
мышцами. Между ягодичными мышцами и капсулой сустава проводят крепкий длинный




Рис. 347.
а — доступ Mathieu к тазобедренному суставу; б — доступ Р. Р. Врсдена к тазобедренному сустару


инструмент, который играет роль ориентира при определении плоскости остеотомии вер-
тела. Последний вместе с мышцами остеотомируют тонким остеотомом и поднимают
кверху. Капсулу освобождают от мышц в области головки бедренной кости. Затем от




Рис. 348. Доступ Бойчева к тазобедренному суставу
а — двустороннее отсечение trochanter m a j o r ; б — вскрытие полости сустава


вертела книзу,походу кожного разреза, рассекают fascia lata. Обнаженную таким образом
верхнюю часть m. vastus fibularis рассекают в продольном направлении по соседству с
его задним краем. Распатором отслаивают мышцу от верхней трети диафиза бедра.
Отслоенную таким образом мышцу отводят вперед, обнажая верхнюю часть диафиза
бедренной кости. Проводят косую остеотомию, начиная с середины резецированного
вертела и кончая ниже trochanter minor в направлении сверху вниз и снаружи кнутри.
Остеотомию можно произвести или тонким и острым остеотомом, или автоматическим
Задние оперативные доступы 427

циркуляром (пневматическим или электрическим). Это действие дает возможность
мобилизовать центральный фрагмент вместе с головкой. Только после этого вскрывают
полость сустава и начинают его обработку. Этот доступ Zahradniiek'a является одним
из наиболее удобных при открытых вправлениях врожденного вывиха тазобедренного
сустава (см. рисунки к тексту об оперативном лечении врожденного вывиха тазобедрен-
ного сустава по методу Zahradnicek'a — рис. 406, а, б, в, г).

Доступ Бойчева

Кожу, фасцию, покрывающие мышцы и tensor fascia latae рассекают по линии, на-
чинающейся от crista ilica, идущей к trochanter major и оканчивающейся на несколько
(5—6) см ниже него. После расширения раны на дне находят trochanter major. Затем по
той же линии рассекают mm. glutaeus medius et minimus до trochanter major, причем раз-
рез проходит и ниже него и охватывает часть волокон m. vastus lateralis. Долотом иссе-
кают от trochanter major два костных отломка — передний и задний—к которым сверху
прикрепляются передние и задние части mm. glutaei medius et minimus'a снизу — пере-
дняя и задняя части m. vastus fibularis. Отведением этих мышц в стороны обнажают
верхнюю поверхность бедренной шейки и os ilium над вертлужной впадиной до crista
ossis ilei (рис. 348, а, б).
Этот доступ к суставу удобен при создании свода последнего и при внесуставном
артродезе.
Подобный доступ, но с большим расширением вниз, использовал Chandler при вне-
суставном артродезе тазобедренного сустдва.


3. Задние оперативные доступы

<< Предыдущая

стр. 77
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>