<< Предыдущая

стр. 78
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>


Доступ Langenbeck'a

Разрез кожи имеет длину 12—14 см и направление от spina ilica dorsalis к заднему
краю trochanter major и заканчивается на бедре, на 4—5 см ниже вертела (рис. 349, а).
После разреза кожи обнажают волокна m. glutaeus maximus, которые или рассекают по




Рис. 349. Задний доступ к тазобедренному суставу
а — разрез кожи по Langenbeck'y; 6 —•проникание к суставу; в—разрез кожи по Kocher'y




длине волокон или тупым способом разъединяют. После отведения в стороны мышеч-
ных волокон обнажают в глубине второй, глубокий слой мышц. В его состав входят
mm. glutaeus medius, piriforme, obturator internus, обе mm. gemelli и quadratus femoris.
Проникая вглубь между m. glutaeus medius и m. piriformis, попадают,прямо на зад-
нюю поверхность тазобедренного сустава (рис. 349, б).
Доступы к тазобедренному сустану
428

Этот разрез можно продолжить книзу и рассечь при этом mm. piriformis вместе с
обеими gemelli. Это расширяет оперативное поле и увеличивает возможность обзора
задней поверхности капсулы сустава. При восстановлении рассеченных мышц необходимо
прикреплять их в нормальных местах.
Подобен этому разрез Kocher'a. Разница состоит только в том, что разрез имеет
немного дугообразную форму, выгнутую вперед, и в том, что для обнажения капсулы
дезинсерируют trochanter m a j o r m. glutaeus medius от m i n i m u s (рис. 349, в).


Задний доступ к тазобедренному суставу

П о к а з а н и я . В последнее время этот доступ становится все более популяр-
ным в хирургии тазобедренного сустава. Очень часто его применяют при задних выви-
хах бедра, комбинированных с отломом вертлужной впадины, при артропластике и при
удалении опухолей и инородных тел из заднего участка сустава и соседней области.
II о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, под таз положена
небольшая подушка.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают приблизительно на 10—15 см ниже большого
вертела, ведут по наружной поверхности бедра до верхушки большого вертела и отту-
да, слегка изгибая его вперед, поворачивают наверх к crista ilica, следуя приблизительно
по переднему краю m. glutaeus maximus. Глубокую фасцию рассекают по ходу разреза
кожи, затем расширяют рану (рис. 350, а). Находят пространство между m. glutaeus
maximus и т. glutaeus medius и проникают вглубь его. Первую мышцу отводят энергич-
но вперед и в глубине, под ним, обнажают седалищный нерв, который необходимо беречь.
Проникают через жировой слой, покрывающий дно раны, доходя до пяти наружных
ротаторов бедра, расположенных сверху вниз в следующем порядке: m. piriformis, т.
gemellus superior, m. obturator internus, m. gemellus inferior и т. quadratus femoris, при-
крепляющиеся к заднему краю вертела и верхнему отделу бедренной кости. Под сухо-
жилия четырех верхних ротатсров (без m. quadratus femoris) вводят зонд и рассекают их
на расстоянии 1 см от места прикрепления (рис. 350, в, г). Отводят мышцы наверх и кну-
три, обнажая суставную капсулу. Последнюю рассекают „Т"- или „7"-образным раз-
резом (рис. 350, д).
Доступ Gibson'a

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Наиболее удобно положить больного на неопе-
рируемый бок. Для этой цели уместно положить его в специальную кровать, которая не
позволит ему поворачивать тело во время операции. Нсли необходимо, можно исполь-
зовать подушки или мешочки, наполненные песком.
Т е х н и к а . Разрез начинают в точке, расположенной на 6—7 см перед spina
ilica posterior superior, непосредственно под crista ilica, ведут к переднему краю trochan-
ter major, продолжая затем книзу по внешней поверхности бедра на протяжении 15 см.
После разреза кожи и подкожного слоя рассекают глубокую фасцию по ходу кожного
разреза, открывая широко оперативную рану. Находят дистальный край m. glutaeus
maximus и тупым способом проникают вглубь около него, после чего всю мышцу отво-
дят кверху и кпереди. Таким образом обнажают вертел вместе с прикрепляющимися к
нему мышцами. Находят пространство между m. glutaeus medius и т. periformis и про-
никают вглубь его. Затем для обнажения оперативного поля в глубине рассекают в
поперечном направлении m. glutaeus medius и т. glutaeus minimus на расстоянии 1—2
см над их началом на вертеле. При этом необходимо оставить на нем достаточное количе-
ство волокон для более удобной реинсерции мышц в конце операции. Подхватывают
эти мышцы расширителем, который уже оттягивает большую ягодичную мышцу, и от-
водят всю группу вперед. Для обнажения капсулы необходимо рассечь в поперечном
направлении m. piriformis немного кнаружи от его начала на бедре. Если необходимо соз-
дать более широкое оперативное поле, на том же уровне можно рассечь и остальные
наружные ротаторы, без m. quadratus femoris. После этого вся задняя поверхность капсулы
сустава обнажена. Рассекая капсулу продольно или „Z''-образно, вскрывают полость
сустава, делая его доступным для работы.
429
Задние оперативные доступы

Модификация заднего доступа к тазобедренному суставу
по методу Me Farland и Osborne
Эти авторы считают, что невозможно целиком восстановить рассеченные среднюю и
малую ягодичные мышцы, вследствие чего остается известная не/достаточность этих




Рис." 350.' Задний доступ'к тазобедренному суставу
а — разрез кожи и фасции; 6 — m. glutaeus maximus отнедс
вверх; пунктиром обозначена линия проникания между п
quadratus femoris u m. glutaeus medius, остающимися сп
реди, и жировым слоем, остающимся позади: ч —• седалищпь
нерв обнажен под m. glutaeus maximus. обнажены такж
наружные ротаторы бедра ; t '— наружные ротаторы рассечен
и повернуть! вксрх. Суставная капсула оонажена. Пунктнр(
обозначен ее pa:tpe:i; <> — по:юсть сустана некрыта




мышц. Во избежание :>того неудобств;!
авторы предлагают после отслаивания
средней ягодичнсй мышцы от m. piritor-
mis не рассекать глубокие седалищные мы-
шцы, а продолжить разрез вниз через
толщу m. vastus lateralis и после этого все
мышцы: m. glutaeus medius. m. glutaeus
minimus и переднюю часть m. vastus la-
teralis отделить от вертела и диафиза бед-
ренной кости л отвести вперед. Восстано-
вление мышц и таком случае проводится
очень легко при сохранении нормальных
анатомических соотношений. При сшивании мышц необходимо придать' конечности по-
ложение абдукции для уменьшения мышечного тонуса.
Доступы к тазобедренному суставу
430

4. Внутренний оперативный доступ

Доступ Ludloff 'a

Нога находится в положении максимальной абдукции. Разрез кожи, общей длиной
около 10 см, идет посередине внутренней поверхности бедра — по очертаниям mm.
adductor longus и gracilis, начинаясь близ начала этих мышц на тазовых костях. После
разреза кожи обнажают мышцы и отводят их в сто-
роны. На дне раны обнажают суставную капсулу
(рис. 351). Этот доступ удобен при операции по по-
воду интерпозиции капсулы сустава, произошедшей
во время вправления врожденного вывиха тазобед-
ренного сустава.



5. Комбинированные оперативные доступы

Комбинируют передние и боковые оператив-
ные пути. Эта комбинация создает широкое опера-
тивное поле, нарушая в незначительной мере близ-
Рис.^351. Внутренний доступ к тазобе-
лежащие ткани.
дренному суставу по Ludloff'y

Доступ Smith — Petersen'a

Разрез кожи идет по передней трети crista ilica и, дойдя до spina ilica ventralis,
поворачивает книзу, на переднюю поверхность бедра, в пространство между mm. ten-
sor fasciae latae и sartorius. Конец разреза находится на уровне trochanter major. После
кожи по ходу кожного разреза рассекают фасцию. Затем проникают вглубь между mm.
sartorius и tensor fasciae latae и делят волокна этих мышц вплоть до их начала на spina
ilica ventralis. Отделяют последнюю мышцу от места прикрепления на ости, а также
небольшим ножом рассекают m. glutaeus medius на 1 см ниже гребня. Затем распатором
отделяют волокна mm. glutaei medius et minimus от стенки os ilium и всю отделенную
таким образом мышечную массу отводят кзади и книзу. Таким образом широко обна-
жают переднюю и верхнюю поверхность сустава. Этот способ не повреждает большие
кровеносные сосуды и нервы.

Доступ Smith-Petersen'a II (расширенный)

Этот доступ является расширением первого доступа того же автора, который ис-
пользуют при металлической артропластике тазобедренного сустава и при так называе-
мой ацетабулопластике, что означает иссечение переднего края вертлужной впадины.
Доступ к суставу осуществляется следующим образом:
Обнажают crista ossis ilei разрезом кожи, идущим от середины spina ilica ventralis
до ости. От spina ilica ventralis разрез поворачивают вниз по наружному краю m. sar-
torius (рис. 352). После разреза кожи отслаивают от crista ossis ilei внешнюю ягодичную
мышечную массу вместе с m. tensor fasciae latae. С внутренней поверхности от os ilium
отделяютт. iliopsoas, аниже дезинсерируют m. sartorius от spina ilica ventralis. Спускаясь
вниз по разрезу, проникают в пространство между m. tensor fasciae latae и т. sartorius.
Резко отводя эти мышечные группы в стороны, обнажают всю переднюю и внутреннюю
поверхность os ilium. Отведению внутренней или подвздошно-поясничной группе мышц
помогает гвоздь, вбитый на внутреннюю поверхность подвздошной кости. Это широкое
раскрытие оперативного поля дает возможность осмотреть tuberculum ilicum, у которой
берет начало m. rectus femoris. Последний рассекают в непосредственной близости с tu-
berculum ilicum и отводят вместе с внешней мышечной массой (m. tensor fasciae latae)
в сторону, не отделяя ее от последней. Только после рассечения и отведения в сторону
Комбинированные оперативные доступы 431

m. rectus femoris открывается передняя часть капсулы и передний край вертлужной
впадины. Следовательно, этот доступ создает все условия для резекции переднего края
вертлужной впадины (так называемой ацетобулопластики), для широкого вскрывания
сустава спереди и его обработки (см. рисунки в главе „Металлическая артропластика
тазобедренного сустава).
Разрез кожи начинают на два поперечных пальца перед spina ilica dorsalis supe-
rior, ведут по направлению к trochanter major и передним. Достигнув вертела, поворачи-
вают разрез вниз по наружной поверхности бедра.
После разреза кожи разрезают fascia lata по переднему краю m. glutaeus maximus.
Находят в глубине trochanter major с прикрепляющимися к нему m. glutaeus medius et




Рис. 352. Доступ Smith — Рис 353. Доступ Kocher'a к тазобедренно-
му суставу
Petersen'a к тазобедренному
суставу. Разрез кожи

minimus. В нижнем углу раны виден m. vastus lateralis, сросшийся с наружной частью
бедра. Отодвигая края раны, находят в глубине наружные ротаторы бедра: m. pyrami-
dalis, obturator и quadratus femoris.
Если резко повернуть бедро кнутри, вертел уходит под передний край разреза и на
передний план выходят ротаторы бедра, при этом между mm. obturator internus и quad-
ratus femoris обнажается часть задней капсулы тазобедренного сустава. На заднем краю
раны виден стоящий над ротаторами п. ischiadicus, а под ними — ветвь, интернирующая
m. quadratus femoris.
В пространстве между двумя ротаторами производят артротомию сустава.
Если необходимо широко открыть сустав, например, при артропластике или вправ-
лении при luxatio coxae, отсекают trochanter major вместе с прикрепленными к нему дву-
мя ягодичными мышцами — средней и малой — и отводят все кверху. Затем рассекают
наружные ротаторы, после чего вскрывают полость сустава продольным разрезом верх-
него полюса капсулы.
После этого вывих головки проходит легко и перед нами появляется вертлужная
впадина. Головку вправляют обратно, флексируя бедро.

Доступ Rocher'a

Этот доступ мало чем отличается от доступа Smith-Petersen'a. Он представляет со-
бой остеопластический, комбинированный путь. Состоит в отделении m. glutaeus medius
от крыла подвздошной кости вместе с небольшим костным ломтем от crista ilica (рис.
353). Это позволяет впоследствии реинсерировать мышцы анатомически и остеопласти-
чески правильно, не нарушая их функцию.
432 Доступы к тазобедренному суставу


Доступ Witman'a

Разрез ко,жи начинают от spina ilica ventralis, ведут параллельно конечности книзу
и на уровне 5 см ниже вертела поворачивают горизонтально и кзади. После кожи рас-
секают только апсневротическую часть m. tensor fasciae latae в пространстве между ним
и m. sartorius и отводят в сторону кожно-мышечный лоскут. Таким образом обнажают
область вертела. Если надо проникнуть в полость сустава, продолжают операцию способом
Hueter. Иногда для удобства резецируют большой вертел и отводят его кверху. Этот
доступ дает большое оперативное поле и хорошую видимость передней поверхности шей-
ки бедра и сустава.
Доступ Ombredanne'a

Разрез кожи начинают от передней трети crista ilica, ведут к spina ilica ventralis,
поворачивая затем книзу и кзади,к вертелу. Затем разрез ведут вниз по оси конечности,
заканчивая в 5—6 см ниже большого вертела (рис. 354, а). После разреза кожи проникают




Рис. 354. Доступ Ombredanne'a к тазобедренному суставу;
? углу разрез кожи, слева — плоскость рассечения фасции; в — обнажение диафиза бедра; в углу— его укоро-
чение, если это необходимо



вглубь в том же направлении, между волокнами mm. tensor fasciae latae п glutaeus irrdius et
minimus. На бедре рассекают fascia lata и при необходимости сгибательную группу мышц,
по длине до начала диафиза кости. Затем резецируют trochanter major вместе с прик-
репленными к нему мышцами и отводят кверху. Края мышечной раны разводят в сто-
роны, получая очень широкое оперативное поле, расположенное на передне-боковой по-
верхности сустава supercilium'an в верхнем отделе бедра вместе с вертелом (рис. 354, б).

Доступ Хаджистамова
Разрез кожи имеет Т-образную форму (рис. 355, а). Продольная часть разреза про-
ходит под crista ilica и идет книзу, по внутреннему краю m. sartorius. Поперечная часть раз-
реза берет начало под spina ilica ventralis и идет кнаружи и назад на протяжении 6 см
433
Комбинированные оперативные доступы


под верхушкой большого вертела. Проникают между mm. tensor fasciae latae и glutaeus
medius (рис. 355, б). Начальные места мышц tensor fasciae latae, sartorius и rectus femo-

<< Предыдущая

стр. 78
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>