<< Предыдущая

стр. 79
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ris рассекают, отводят мышечные пучки вниз и
обнажают широко переднюю поверхность тазобед-
ренного сустава. С внешней стороны os ilium под-
надкостнично отделяют мышцы glutaei medius et
minimus. Затем отсекают trochanter major от его ос-
нования и вместе с прикрепленными к нему мыш-
цами отводят кзади (рис. 355, в). Таким образом
обнажают и заднюю поверхность тазобедренного
сустава. Отделяют от crista ilica фиброзное начало
m. obi. abd. ext., проникают на внутреннюю по-
верхность os ilium и поднадкостнично отделяют т.
ilicus. Ниже осторожно отпрепаровывают мышеч-
ные пучки от суставной сумки и отводят их впе-
ред, обнажая передний участок тазобедренного
сустава совершенно отдельно. Проводят тщатель-
ный гемостаз и оборачивают отдельные группы
мышц, горячими компрессами. Целиком иссекают
суставную сумку спереди, сбоку и сзади. Вправляют
головку бедренной кости.




Рис. 355. Доступ Хаджистамова к тазобедренному суставу
r
а — Т-образный разрез кожи; i — широкие черные линии показывают путь проникания вглубь; тупо иходнт
и пространство между m. glutaeus med. и mm. tensor fasciae latae, sartorius и rectus fcmoris, рассекая их
рядом с их прикреплением; затем отделяют glutaeus med. и min. вместе со всем вертелом; в—обнажение сустана



Наружный доступ к вертепу и верхней части бедра

Этот доступ очень удобен при фиксации переломов шейки, при чрезвертельных
переломах, остеотомии, при удалении содержимого кист и пр.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе, на спине
или на здоровом боку. :

55 Оперативная ортопедия и травматология
434 Доступы к тазобедренному суставу

О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т е х н и к а . Разрез кожи слегка изогнут. Начинают его на 5-см выше и немного
впереди от большого вертела ведут книзу и назад, к задне-внешней части вертела, и оттуда
продолжают вниз по внешней поверхности бедра на протяжении 10 или более см, в зави-
симости от того, какой участок бедра необходимо обнажить. Fascia lata рассекают сначала




Рис. 356. а, б, в. Задний доступ к tuber ischii и подвер-
тельной области
а — разрез кожи; б — разрез фасции и проникание между m. glutaeus
maximus и т. glutaeus medius; e— седалищный нерв обнажают
под отведенным m. glutaeus maximus. В глубине находят т. quadratus
femoris. Пунктиром обозначен разрез верхней части m. vastus fibularis
Комбинированные оперативные доступы 435


в области разреза под вертелом, а затем над вертелом, точно по заднему краю m. tensor
fasciae latae. Отводят края раны, обнажая по всей ширине пучок m. vastus fibularis. На-
ходят инсерцию этой мышцы точно под вертелом и поперечным разрезом отделяют воло-
кна от вертела. Затем находят инсерцию той же мышцы к crista femoris и приблизитель-
но на 1 см кнаружи от него отсекают волокна в продольном направлении до кости. Этот




Рис. 356, г, д .
г — пунктиром обозначен разрез волокон гп. quadratus femoris спереди и
сзади, чтобы можно было отвести эту мышцу вверх и обнажить tuber
i s e h i i ; д — га. quadratus femoris отведен вверх и tuber ischii обнажен,
a m, vastus fibularis отведен вниз, чем обнажают подвертельнуго об-
ласть



отдел мышцы наиболее узок, но, несмотря на это, рассечение может вызвать кровотече-
ние, которое необходимо сразу же остановить. Поэтому удобнее начинать рассечение свер-
ху и вести вниз, медленно, небольшими участками, чтобы была возможность при рассе-
чении сосуда остановить кровотечение сразу же, не давая сокращающимся мышцам по-
крыть его. Дезинсерированную таким образом мышцу отслаивают субпериостально рас-
патором от кости, обнажая последнюю. Кроме этого классического способа доступа к
подвертельной области, существует способ, при котором можно продольно рассечь т.
vastus lateralis, проникнув вглубь между рассеченными волокнами. :
436 Операции на мышцах и сухожилиях


Если необходимо вести работу на передней поверхности бедра и в межвертельной
области, субпериостальное отслоение m. vastus fibularis продолжают и вперед, отслаивая
при этом и m. vastus intermedius и отводя обе мышцы кнутри. Для обнажения основания
шейки можно распатором отодвинуть кнутри прикрепление капсулы к linea intertrochan-
terica. Раскрытие можно увеличить еще более, рассекая рядом с вертелом передние во-
локна m. glutaeus minimus и отводя их кверху.
При закрытии раны помещают m. vastus fibularis на нормальное место и сшивают
продольно рассеченные волокна параллельно crista femoris. Сшивают fascia lata, а за-
тем кожу.

Задний доступ к tuber ischii и подвертельной области

Показания. Открытый седалищно-бедренный артродез тазобедренного
сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, под таз положена
подушка.
Т е х н и к а . Разре,з кожи начинают в 10—15 см ниже большого вертела, ведут
по внешней поверхности бедра до верхушки большого вертела, откуда, слегка изгибая
разрез вперед, продолжают кверху, к crista ilica, приблизительно по переднему краю т.
glutaeus maximus (рис. 356, а). Фасцию разрезают по всему ходу кожного разреза, после
чего раздвигают края раны. Находят пространство между m. glutaeus maximus и т. glu-
taeus medius и проникают в глубь его (рис. 356, б). Первую мышцу отводят энергично
назад, обнажая под ней вертельный отдел m. glutaeus medius и т. qudratus femoris. При-
поднимая большую ягодичную мышцу, обнажают под ней седалищный нерв, который
необходимо защитить (рис. 365, в). Необходимо также точно знать ширину m. quadratus
femoris. Волокна этой мышцы идут в поперечном направлении от tuber ischii до crista
intertrochanterica femoris. Отделяют мышцу субпериостно от tuber ischii и межвертель-
ной области бедренной кости и отводят всю мышцу кверху (рис. 356, г, д˜). Это действие
не нарушает иннервации мышцы, ибо нервная ветвь, иннервирующая ее, входит в пу-
чок в его верхнем отделе. Отделяют поднадкостнично от бедренной кости верхнюю часть
m. vastus fibularis, обнажая верхний участок кости (рис. 356, д). При закрытии раны
сшивают мышцы в их нормальных местах.

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ
Подкожная тенотомия сгибателей тазобедренного сустава
П о к а з а н и я . Флексионная (сгибательная) контрактура тазобедренного сустава
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, здоровая конечность
максимально согнута в тазобедренном суставе, больная — выпрямлена.
Т е х н и к а. Двумя пальцами левой руки берут выпрямленные мышцы, располо-
женные около spina ilica ventralis (m. sartorius и m. tensor fasciae latae), и подкожно рас-
секают их тенотомом (рис. 357).
Придают ноге положение максимальной экстензии и задерживают его гипсовой
повязкой. Если после тенотомии нет положительных результатов, применяют следующую
операцию: открытое отделение сгибателей тазобедренного сустава.

Тенотомия приводящих мышц бедра

П о к а з а н и я . Аддукционная контрактура тазобедренного сустава (наиболее
часто встречающаяся при morbus Little).
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, конечности по возмож-
ности максимально отведены.
Обезболивание. Местное — новокаином.
Т е х н и к а . Тенотомию приводящих мышц бедра можно произвести подкож-
ным или открытым способом.
437
Операции на мышцах и сухожилиях


а. П о д к о ж н а я т е н о т о м и я . После максимального отведения ноги и
прощупывания выпрямленных приводящих мышц тазобедренного сустава на расстоя-
нии 2—3 см от основания бедра над мышцами вводят подкожно тенотом и, поворачивая
его перпендикулярно к мышцам, разрезают последние. Натянутые волокна рассекают




Рис. 358. Подкожная тенотомия аддукторов
Рис. 357. Подкожная тенотомия сгибателей тазо-
бедренного сустава бедра

последовательно (рис. 358). После рассечения патологически увеличенный тонус мышц
уменьшается и отведение ноги становится более возможным. На кожное отверстие от
тенотомии накладывают марлю. Конечность в абдукции задерживают гипсовой повязкой,
б. О т к р ы т а я т е н о т о м и я . Проводят 5—6 см разрез кожи по ходу натя-
нутых мышц, обнажая их. Подводят под ними зонд Кохера, по которому рассекают мы-
шцы по возможности ближе к их началу на тазовом поя-
се. Перевязывают сосуды, затем сшивают кожу. Накла-
дывают абдукционную гипсовую повязку.


Миотомия внутренних ротаторов бедра
по методу Durham'a

Главными мышцами, вращающими бедро кнутри,
являются передние волокна mm. glutaeus medius и mini-
mus и m. tensor fasciae latae.
Положение больного. Больной лежит
на здоровом боку, слегка сгибая тазобедренный сустав
и под прямым углом коленный сустав здоровой ноги
и максимально выпрямляя больную ногу.
Обезболивание. Местное.
Т е х н и к а . Разрез кожи имеет косое направле-
ние, начинают его на 1 см выше верхушки trochanter
Рис. 359. Миотомия внутренних
major и ведут книзу и кпереди, причем середина его ротаторов бедра noDurham'y. Слева
должна совпасть с уровнем переднего края вертела. в углу показан разрез кожи
Длина разреза приблизительно 6—8 см.
После разреза кожи и подкожной ткани разрезают по ходу кожного разреза т.
tensor fasciae latae, после чего обнажаются волокна mm. glutaei medius и minimus, при-
крепленные к большому вертелу. Под все волокна m. glutaeus minimus и передние во-
локна т. glutaeus medius проводят желобоватый зонд, конец которого выходит точно
над верхушкой вертела (рис. 359). Рассекают эти волокна, затем прощупывают область,
и, если встречают волокна с повышенным тонусом, также рассекают и их. После этого
438 Операции на мышцах и сухожилиях


нетрудно проделать вращение бедра кнаружи. Если края рассеченной fascia lata широко
раскрыты и фасция в достаточной степени натянута, можно ее не сшивать, но если фас-
ция не натянута, ее необходимо сшить.
Если операции подверглась только одна нога, иммобилизуют ее пояснично-бедрен-
ной гипсовой повязкой, придавая бедру положение максимальной наружной ротации и
абдукции менее, чем на 20°. Если операция проведена на обеих ногах, последние поме-
щают в гипсовые повязки от пальцев до верхней части бедра. Между повязками делают
гипсовый мостик, поддерживающий ноги в положении отведения и поворота кнаружи.
Через 6—8 недель снимают повязки, назначая упражнения и физиотерапию.
Рассеченные при этой операции мышцы (glutaeus medius et minimus) играют роль
не только внутренних ротаторов, но и абдукторов, вследствие чего предложенную Dur-
Ьат'ом операцию не считают очень рациональной.
В этих случаях мы предпочитаем деротативную подвертельную остеотомию.

Оперативное лечение пружинящего тазобедренного сустава (hanche a ressort)

Пружинящий тазобедренный сустав характеризуется ненормальным резким пру-
жинированием в области тазобедренного сустава во время ходьбы или других движений
сустава.
Существуют два вида пружинирования этой области: одно из них связано с пов-
реждениями внутри сустава (повреждение элементов сустава, суставная мышь и др.).
Вторая причина пружинирования связана с особым положением мышечно-сухожиль-
ного аппарата вокруг сустава, вследствие которого пружинирование возникает из-за
внезапного сцепления большего вертела с натянутым сухожильно-мышечным пучком —
tensor fasciae latae, передним краем m. glutaeus maximus, m. vastus fibularis.
П о к а з а н и я . Пружинящий тазобедренный сустав, мешающий ходьбе и при-
чиняющий боль.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а боку.
Обезболивание. Местное.
Т е х н и к а . В области большого вертела по оси конечности проводят слегка изо-
гнутый разрез, длиной 15 см. Для открытия причины шума и пружинирования сустав




Рис. 360. Оперативное лечение пружинящего тазобедренного сустава
а —- рассечение trochanter major; б —• введение в оперативную рану нижней половины про-
дольно рассеченного m. tensor fasciae latae


двигают в разные стороны. Если существуют видимые изменения, отстраняют их (фиб-
розная лента) и с большим натяжением сшивают фасцию. Иногда приходится рассечь
фиброзный отдел fascia lata и задний лист ее ввести и фиксировать в щели, сделанной на
trochanter major, сшивая сближенные остальные края раны (рис. 360, а, б).
Операции на мышцах и сухожилиях 439

В других случаях фасцию надсекают лестницеобразно, а иногда даже целиком уда-
ляют. Если вертел имеет слишком большие размеры, можно его резецировать.
Из предложенных приблизительно двадцати методов ни один из них не получил
прав абсолютной гражданственности; видимо, наиболее правильно выбирать метод в
зависимости от заболевания и существующего анатомического повреждения.

Поднадкостничное отделение сгибателей тазобедренного сустава

П о к а з а н и я . Флексионная контрактура тазобедренного сустава, наиболее ча-
сто появляющаяся после детского паралича.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Местное или общее.
Т е х н и к а . Разрез кожи длиной 12 см начинают от crista ossis ilii, ведут по spi-
na ilica ventralis и продолжают вниз по внешнему краю портняжной мышцы. После
разреза кожи разрезают поверхностную фасцию. Гребень os ilium и ость оголяют, от-




Рис. 361. Поднадкостничнре отделение
сгибателей тазобедренного сустава
а — Spina Шсэ ventralis отсекают и начинают
отслаивание ягодичных мышц; б — ala ossis i l i i
освобождена, a spina ilica ventralis cranialis
вместе с прикрепленными к ней мышцами пе-
ремещают вниз; в — иссечение резко выступа-
ющей части crista ilica


<< Предыдущая

стр. 79
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>