<< Предыдущая

стр. 8
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

При шоковых состояниях без кровопотери, или если она незначительная, насту-
пает, вместе с тем, некоторое сгущение крови.Поэтому переливание полноценной кро-
ви в таком случае необязательно. Достаточно перелить плазму, которая поможет норма-
лизации кровяного давления и сможет стимулировать и иммобилизовать депо крови,
восстановить тонус сосудов и уменьшить их проницаемость.При шоке, сопровождаемом
тяжелой кровопотерей, следует перелить достаточное количество полноценной крови.
При таких состояниях нельзя действовать по шаблону. Количество перелитой крови и
скорость переливания диктуются глубиной шока, степенью кровопотери, общим состоя-
нием больного и реакциями, которые наблюдаются во время самого переливания крови.
Не следует забывать, что остальные средства борьбы с шоком: согревание больного,
успокаивание боли, шинирование сломанных конечностей, дача жидкостей через рот,
своевременная хирургическая помощь и пр. — не только помогают общему улучшению
состояния больного, но также и уменьшают количество крови, необходимое для вы-
ведения раненого из тяжелого состояния, в которое он впал, и для восстановления его
кровообращения. В этих случаях лучше всего использовать специальную аппаратуру
для переливания крови с приспособлениями для капельного и струйного переливания
крови. Это даст возможность врачу быстро маневрировать, если придется изменять
скорость переливания крови, только путем изменения высоты, на которой подвешен со-
суд над уровнем реципиента. При обыкновенных условиях кровь надо вливать со ско-
ростью 60—120 капель в минуту. При этой скорости за 3 часа больной получает от г /2
до 1 литра крови. Если после получения такого количества крови больной выйдет из
шокового состояния, то дальше ему следует переливать кровозамещающие и проти-
вошоковые жидкости, используя ту же аппаратуру. Она может остаться в действии
даже 24 часа и дольше, причем за сутки можно влить 4, 8, 10 литров жидкости.
Во время переливания крови врач должен постоянно следить за пульсом и кро-
вяным давлением. Это даст ему возможность оценивать эффективность переливания
крови. Если при переливании крови систолическое давление не повысится, а диастоли-
ческое повысится, значит манипуляция неэффективна и, в таком случае, следует свое-
временно перейти к интраартериальному переливанию крови.
При переливании крови никогда не следует выпускать из вида общего состояния
больного, степени декомпенсации кровообращения, о которой судят по кровяному дав-
лению, пульсу и по гемограмме, остыванию больного, его истощению, нервно-психи-
ческому напряжению, по величине и характеру травмы и кровопотери, по тому, голо-
ден он или сыт и пр.
Единственным абсолютным противопоказанием к переливанию крови в травма-
тологии является ранение, сопровождаемое коммоционно-контузионным синдромом.
В таком случае кровяное давление повышается, а пульс замедляется и усиливается. При
закрытых ранениях черепа циркулирующая в кровеносных сосудах кровь увеличивает
свой объем, ввиду того, что депо крови мобилизуется в результате повышенного вну-
тричерепного давления и раздражения головного мозга. В таких случаях переливание
крови может принести вред; а поэтому целесообразнее вызвать кровопотерю. При от-
крытых ранениях черепа, в особенности, если они требуют хирургического вмеша-
тельства, полезно переливать небольшие количества 'крови. Относительным противо-
показанием к переливанию больших количеств крови является кровотечение из боль-
шого кровеносного сосуда, не контролируемого гемостатическим зажимом или лига-
турой. В таком случае не следует производить и артериальное переливание крови. В ка-
честве общих противопоказаний для переливания крови можно перечислить следую-
щие болезненные состояния: отек легких, декомпенсация сердца при сердечном пороке,
инфаркт миокарда, распространенный тромбофлебит, инфаркт легкого и недостаточ-
ность печени.
44 Травматический шок


ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Все жизненные функции организма подавляются во время травмы, если насту-
пит шок. В развитии шока разграничивают три стадии: эретическую, торпидную и
третью (последнюю) стадию, при которой наступает тяжелое истощение нервной сис-
темы. Некоторые авторы говорят и о четвертой стадии, граничащей с агонией. При
шоке наступают резкие нарушения в распределении крови в сосудах и депо. В резуль-
тате этого наступают тяжелые расстройства гемодинамики. Некоторые называют это
состояние „внутрисосудистой геморрагией". При этом состоянии большая часть крови
задерживается в депо. Тонус кровеносных сосудов значительно падает, что обусло-
вливает сильное замедление тока крови. Так как при этих состояниях стенки кровенос-
ных сосудов становятся особенно проницаемыми, плазма начинает просачиваться на-
ружу сквозь стенки сосудов. Все это приводит к сгущению крови, процент гемогло-
бина и число эритроцитов повышаются, что в некоторых случаях, если шок сопровож-
дается кровоизлиянием, может ввести врача в заблуждение.
Для объяснения сущности шока существует много гипотез. Однако, все мнения
по этому вопросу могут быть обобщены в три гипотезы: гуморальную, токсическую и
неврогенную. Согласно современным взглядам, шок является реакцией организма, вы-
званной реакцией коры головного мозга на идущие с периферии болевые импульсы.
Несмотря на то, что травматический шок очень часто комбинируется с острой крово-
потерей, оба эти состояния следует хорошо разграничивать одно от другого. При чис-
том шоке, а также и при шоке в результате ожогов, исследования крови показывают
увеличение процента гемоглобина и эритроцитов и положительную пробу Van Slyke.
При чистой кровопотере, (когда она не сопровождается шоком) наблюдается обрат-
ное — уменьшение гемоглобина (так называемая гидремическая фаза острой кровопо-
тери) и уменьшение числа эритроцитов; наступает своеобразное сгущение крови. Ко-
гда ш?к комбинируется с кровопотерей, результаты исследования крови могут ввести
врача в заблуждение, так как они могут не показать значительных отклонений
от нормы.
Шок характеризуется некоторыми классическими симптомами, впервые описанны-
ми Н. И, Пироговым: бледность слизистых и кожи со слабым синюшным оттен-
ком; больные обливаются холодным потом, взгляд их безучастен, они медленно реаги-
руют на задаваемые вопросы, апатичны, дыхание их неравномерно, пульс — мягкий,
нитевидный, зрачки расширены. Сознание больных сохранено, но они относятся к бо-
ли с известным безразличием и безучастием. Если шок комбинирован с острой и тяже-
лой кровопотерей, быстро наступает декомпенсация. Вот почему открытые травмы, ком-
бинированные с кровопотерей, протекают очень тяжело. Таким образом объясняется
и большой процент смертности в результате военновременных травм, где к вышеука-
занным факторам надо прибавить и другие наносящие вред моменты, как сильное ох-
лаждение, значительную кровопотерю, бессонницу, усталость, нервное напряжение
и пр. Багдасаров показал, что одно лишь переливание крови уменьшило смертность в
результате шока с 40 на 20%. При кровопотере, чем больше кровопотеря, тем глубже
бывает и шок. Восстановление потерянной крови само по себе помогает преодолеть шо-
ковое состояние.

ПОСЛЕОПЕРАТИВНЫЙ ПЕРИОД

Этот период мы делим на ранний и поздний. Ранний период охватывает первые
две недели после операции, а поздний начинается спустя две недели после операции.
Во время послеоперативного периода прежде всего следует бороться с возмож-
ным послеоперативным шоком. В число средств борьбы входят: применение болеуспо-
каивающих средств (прежде всего, морфий, бром), согревание больного, физиологи-
ческий раствор и в особенности переливание крови.
Необходимо учитывать возможность появления жировой эмболии и меры борь-
бы с ней. Если жировая эмболия выражается так называемыми малыми жировыми
кризисами, то абсолютный покой места, откуда идет вторжение капелек жира в кр -
вообращение, и поддержка затрудненного дыхания сердечными средствами и вдых -
нием кислорода могут спасти больного.
Послеоперзтивный период 45

В тех случаях, когда жировая эмболия массивная и у нас не имеется средств для
борьбы с ней, приходится лишь более энергично применять вышеуказанные меропри-
ятия (возможно и искусственное дыхание).
После операции на тазобедренном суставе и на костях таза могут, хотя и редко,
наступить явления пареза кишок. В таком случае клизмы, Prostigmin и теплые компрессы
на живот легко восстанавливают утерянную перистальтику.
Воспаление оперированной области также считается ранним осложнением после
операции. Надо быть внимательным в отношения глубоких нагноений. Даже при от-
сутствии воспаления кожи и раны—сухой язык, температура выше 38°С, боль и изну-
ренность являются признаками, которые достаточно явно свидетельствуют в пользу
того, что в глубине развивается какой-то процесс. Вопрос может быть разрешен
пункцией.
С введением пенициллина мы столкнулись с другим, не менее неприятным, явле-
нием — бессимптомным нагноением, являющимся результатом уменьшенной, но не
ликвидированной вирулентности инфекции в ране. Мы слишком надеемся на пеницил-
лин, и часто вопросы асептики ставятся недостаточно резко. Это является „модной ошиб-
кой". Мы впрыскиваем несколько сот тысяч единиц пенициллина перед операцией
и несколько миллионов единиц после нее. При этих условиях инфекция не может вспых-
нуть со всей силой. Нагноение получается минимальное — принимает незначительные
размеры. Если образуются абсцессы, то они дают характерные признаки не горячих абс-
цессов, а асептических (фиксационных абсцессов по терминологии старых авторов).
Естественно, что такое состояние вводит нас в заблуждение и не позволяет свое-
временно установить нагноение и дренировать его. Поэтому следует быть бдительным
в отношении любого малейшего проявления со стороны оперированного места.
Во время послеоперативного периода особое внимание надо уделить состоянию ко-
нечности в гипсовой повязке. Необходимо следить за пальцами и при первом тревожном
сигнале раскрыть гипсовую повязку и то таким образом, чтобы была видна кожа на
протяжении всей конечности. Для удобства хорошо применять после операции гип-
еовую лонгету, а спустя несколько дней (после снятия швов) — деффинитивную по-
вязку. Если после операции наложена циркулярная гипсовая повязка, непосредствен-
но после этого следует рассечь ее по всему протяжению. Даже легкая синюшность
является сигналом возможного развития гангрены. В наблюдение над конечностями
надо включить как сестер, так и санитаров. Надо применять принцип: „Когда больной
жалуется, он всегда прав".
После наложения гипсовой повязки, необходимо проверить на рентгене состоя-
ние костей. Ввиду опасности смещения рентгеновые проверки производят каждые
10—15 дней.
Если больной жалуется, что гипсовая повязка жмет, то на этом месте обязательно
надо вырезать окно и найти причину, -вызывающую жалобу.
Чувство напряжения во всей гипсированной конечности или икроножной мыш-
це является серьезным сигналом для рассечения гипса. Иногда оно появляется в ре-
зультате начального флебита и требует внимательного отношения.
За пятками и крестцом требуется очень тщательный уход, так как там чаще все-
го появляются раны от пролежней.
Пролежни у пожилых больных и у больных с парезами встречаются часто, вви-
ду чего этих больных следует рано начинать двигать, а места, находящиеся под давле-
нием, растирать по 3—4 раза в день спиртом (спиртовые фрикции).
Предотвращение возможной пневмонии у пожилых больных должно быть также
одной из забот в послеоперативный период. Дыхательная гимнастика, сердечные сред-
ства, пенициллин — являются средствами для борьбы с ней.
Более поздний послеоперативный период кроет в себе опасности поздних смещений
костей или суставов, появления парезов, ригидностей, инфекций под гипсом, разбал-
тывания суставов и пр. Следует учитывать все эти возможные осложнения и старать-
ся их предотвратить.
Помимо осложнений, которые могут появиться в поздний послеоперативный пе-
риод, следует иметь в виду также и те мероприятия, применение которых необходимо
для полного функционального восстановления больного (так называемые кинезитера-
певтические мероприятия).
46 Кинезитерадия


КИНЕЗИТЕРАПИЯ

Работа хирурга ортопеда-травматолога не исчерпывается только работой в опера-
ционном зале. Даже самая лучшая операция не даст хорошего результата, если она не
сопровождается перед- и послеоперативным лечением больного, имеющим целью восста-
новление функции оперированного органа. Длительная болезнь уничтожила какую-то
функцию, уничтожила данный стереотип больного (например, правильную походку или
правильные движения и функции руки). Для их создания необходимо возобновить
эти заглохшие стереотипы, воссоздать функцию. Вот почему перед операцией следует:
1) психически подготовить больного к операции и 2) подготовить область, которую пред-
стоит оперировать, для того чтобы послеоперативные мероприятия нашли благоприят-
ную почву.
Вот почему мы должны объяснить больному цель операции, близкие и далекие
ее результаты и участие больного в лечении. Также необходимо мобилизовать активно
и пассивно конечности, привести в движение суставы. Контрактуры должны исчез-
нуть. Для этой цели необходимы систематические массажи, как перед операцией, так
и после нее. Массажи надо комбинировать с пассивным и, особенно, с активным
движениями. Целью первого движения — показать, что деформацию можно преодо-
леть. Его, однако, надо быстро заменить активным движением. Опытный методист
должен старательно проводить правильную лечебную физкультуру. Теплые ванны и
движения под водой являются особенно хорошими перед- и послеоиеративными
средствами в ортопедии и травматологии.
Хорошо оборудованная ортопедическая клиника или отделение должны обяза-
тельно иметь кинезитерапевтический центр. Он должен быть хорошо оснащен аппа-
ратами, ваннами и обеспечен персоналом и, тем самым, удовлетворять современным
требованиям ортопедии и травматологии.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТКАНЯХ

КОЖНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Любая ортопедическая операция требует разрезания кожи. Разрез следует де-
лать перпендикулярно к плоскости кожи. Его надо начинать перпендикулярным пве-




Рис. 16. Техника правильного разреза кожи




Рис. 18. Цапки Димитрова для фиксиро-
Рис. 17. Ограничение операционного поля стериль-
вания компрессов при ограничении опера-
ными компрессами, фиксированными скобками
ционного поля
Мишеля


дением скальпеля, после чего скальпель наклоняют по ходу разреза и под конец опять
выпрямляют. Таким образом, получается одинаково глубокий разрез (рис. 16).
48 Кожные операции


Всегда после разрезания кожи открытое операционное поле ограничивают сте-
рильными компрессами, которые фиксируются разными способами: нитками, цапками,
скобками Мишеля (рис. 17) или цапками Димитрова (рис. 18).
Настоящих ортопедо-травматологических операций на коже немало. Кожная
пластика также находит частое применение в травматологии — при закрытии больших
кожных дефектов после травм, ожогов, после ампутаций, при больших огнестрель-
ных ранах, при иссечении неправильных рубцов и пр.
Для закрытия кожных дефектов используется кожа с соседних или же с более
далеких участков. Помимо этого различают: 1) кожную пластику на ножке и 2) сво-
бодную кожную пластику.

1. Ко ясная пластика на ножке

Для этой пластики используют расположенную вблизи дефекта кожу путем раз-
личной раскройки соседнего участка.
Во-первых, сюда относится так называемая Z-пластика, подробно разработанная
советским хирургом Лимбергом (рис. 19).




Рис.* 19.
а — кожная пластина с перемещением треугольных^лоскутов; 6 — тяжелый порочный рубец, коррегированный
серийным перемещением треугольных лоскуток кожи.




Рис. 20. Кожная пластика ослабляющими разрезами

Затем следует пластика путем пересадки разных кожных лоскутов треугольной
•и четырехугольной формы, связанных с остальной кожей посредством питающей их
ножки (рис. 20). При использовании расположенной по соседству кожи лоскут вы-
Кожная пластика на ножке 49

краивают целиком с подкожной жировой клетчаткой и внимательно зашивают, при-
чем следить надо преимущественно затем, чтобы не получилось натягивания и перерас-
тяжения кожного лоскута. Основным правилом в этих случаях является, во избежа-
ние ошибок, составление точного плана раскройки кожи еще до операции.
Другим способом является получение лоскута, расположенного поблизости на
длинной педикулированной ножке с питающим его кровеносным сосудом или же на
ножке в виде круглого стебля.

<< Предыдущая

стр. 8
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>