<< Предыдущая

стр. 80
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>


деляя прикрепление мышц неболь-
шим ножом и распатором. Части-
чно отделяют прикрёйления и
mm. glutaei medius et minimus (их
передние волокна) и m. tensor fas-
ciae latae, расположенные на на-
ружной поверхности крыла os
ilium. С внутренней стороны от-
слаивают m. ilicus, а от гребня
спереди — m. sartorius (рис. 361,
а, б). Широкими расширителями
440 Операции на мышцах и сухожилиях


отводят края раны, после чего на дне ее рассекают m. rectus femoris, прикреп-
ленный к tuberculum ilicum. Придают конечности положение гиперэкстензии. Это
положение аыводит часть крыла os ilium и spina ilica ventralis выше краев раны. Для
того, чтобы сшивание раны прошло без напряжения, выступающие части костей резеци-
руют долотом и молотком. Кожу сшивают (рис. 361, е).
Если во время операции становится ясно, что суставная капсула склерозирована и
это мешает выпрямлению, ее рассекают. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в
положении гиперэкстензии. Операция дает отличные результаты.


Мышечные пластики тазобедренного сустава

Мышечные пластики или, как еще говорят, пересадка мышц в тазобедренной обла-
сти — редкие оперативные вмешательства. Вследствие неудовлетворительного эффекта
после операции, их не рекомендуют и заменяют другими видами вмешательств, чаще
всего артродёзом, тазобедренного сустава. Пересадку мышц применяют при последствиях
детского паралича, когда паралич охватывает один, максимум, два мускула из всей груп-
пы мышц этого сустава.
На первом этапе пересадки мышцы необходимо создать условия для правильного
функционирования трансплантированной мышцы. В этом отношении прежде всего необ-
ходимо удалить контрактуры сустава. Известно, что в области тазобедренного сустава
наиболее редко нарушается функция m. tensor fasciae latae, который, оставаясь непо-
врежденным, наиболее часто служит причиной контрактуры сустава. Следовательно,
эту контрактуру необходимо удалить. Это можно сделать или путем тенотомии, или от-
ведением spina ilica книзу, или пересадкой этой мышцы.
Во-вторых, трансплантированной мышце необходимо придать правильное положе-
ние в зависимости от ее будущей функции.
В этом отношении различают два вида пластики мышц — д и р е к т н у ю и и н -
д и р е к т н у ю . При директной пластике мышцы перемещается один полюс (конец)
последней на другое место кости. При индиректных пересадках мышечный трансплан-
тат прикрепляется к кости на новом месте или к парализованной мышце при помощи
fascia lata или толстого шелкового шва. Мы предпочитаем первый способ.

А. ДИРЕКТНЫЕ ПЕРЕСАДКИ МЫШЦ


П е р е с а д к а m. tensor f a s c i a e l a t a e

Метод Dickson'a
П о к а з а н и я . Паралич mm. glutaeus medius et minimus, сопровождаемый внут-
ренней ротацией и флексией конечности.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а боку.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Принцип операции состоит в использовании неповрежденного т.
tensor fasciae latae и перемещении его прикрепления спереди назад. Поступают следую-
щим образом:
Проводят крючкообразный разрез кожи, начиная от spina ilica dorsalis, ведя по
crista ossis ilei и после spina ilica ventralis резко поворачивая вниз, на передне-наруж-
ную поверхность бедра. Длина разреза 15—20 см (рис. 362, а, верхний угол). После обна-
жения области отпрепаровывают с обеих сторон m. tensor fasciae latae и долотом отде-
ляют его прикрепление на spina ilica ventralis (рис. 362, а). Затем отводят мышцу книзу,
оберегая входящие в ее волокна кровеносные и нервные ветви, расположенные на вну-
тренней поверхности мышцы и берущие начало от a. circumflexa femoris и п. femoralis.
Следующий этап операции состоит в просверливании туннеля под m. glutaeus me-
dius и апоневрозом т. glutaeus maximus в направлении spina ilica dorsalis cranialis, где
при помощи желоба захватывают дезинсерированную часть m. tensor fasciae latae
(рис. 362, б, в). Сшивают кожные края раны, накладывают гипсовую повязку на 30 дней,
Мышечные пластики тазобедреннбго cycfafli 441

придавая конечности положение максимальной абдукции. Через месяц назначают дви-
жения и ванны, еще через месяц разрешают ходьбу.
Эта операция не дает хороших результатов при полном параличе средней и малой
ягодичных мышц, так как сила перемещенной мышцы гораздо меньше силы парализован-




Рис. 362. Пересадка m. tensor fasciae latae
назад
а — остеопластическое отделение начала m, tensor
fasciae latae вместе с отломком spina ilica ventralis; в
углу показан разрез кожи; 6 — проведение m. ten-
sor fasciae latae через туннель под m. glutaeus и
апоневрозом т. glutaeus maximus к spina ilica dor-
salis cranialis; в —фиксация т. tensor fasciae latae
к spina ilica dorsalis superior


ных. Вот почему эта операция по-
казана только при неполных парали-
чах ягодичных мышц. Операция
имеет целью создать сопротивление
флексии тазобедренного сустава и
внутренней ротации конечности, су-
ществующим при параличе обеих
ягодичных мышц, что, как извест-
но, зависит и от контрактуры т.
tensor fasciae latae.
После операции наблюдают
•улучшение походки и стабилизацию
сустава, но в недостаточной степени.
Вариант. Бойчев предлагает вместо такого большого разреза использовать
два небольших, из которых передний начинают от spina ilica ventralis, охватывая не-
большую часть края os ilium, и ведут книзу так же, как и первый разрез. Второй разрез
небольшой и расположен только в области spina ilica dorsalis.
56 Оперативная ортопедия и травматология
442 Операции на мышцах и сухожилиях


Пересадка m. tensor fasciae latae к сакро-люмбальной группе

Метод Ober'a

При этой пластике мышц используют две мышцы: tensor fasciae latae и часть сакро-
люмбальной группы мышц, расположенной около заднего края crista ilica.
П о к а з а н и я . Паралич всех ягодичных мышц.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Т е х н и к а . Сначала проводят паравертебральный разрез поясничной области
на расстоянии 10 см от средней линии, точно над прощупываемой паравертебральной мус-
кулатурой. Разрез начинают на уровне II поясничного позвонка и кончают на spina ilica
dorsalis cranialis. Затем из сакро-люмбальной мышечной массы
образуют лоскут, шириной 6—8 см и толщиной 2—4 см, основа-
ние которого находится наверху по направлению к голове. Сво-
бодную часть лоскута дезинсерируют с небольшим количеством
надкостницы от crista ilica, где, как известно, находится при-
крепление этих мышц.
Второй разрез начинают от spina ilica ventralis, слегка из-
гибают его к вертелу, но не доходя до него, и ведут к наружно-
му краю надколенника, заканчивая почти рядом с ним. После раз-
реза кожи и подкожного слоя отпрепаровывают брюшко т.
tensor fasciae latae в верхней части разреза, только в его участке
около trochanter major. Эго делают для того,
чтобы не нарушить целости кровеносных со-
судов и нервов, входящих в толщу брюшка
мышцы. Затем рассекают продолжение мыш-
цы — fascia lata в форме фасциального лоску-
та на протяжении 30 см. Образованный таким
путем лоскут состоит из мышечной части — т.
tensor fasciae latae и фасциальной части — fas-
cia lata.
Затем в массиве trochanter major просвер-
ливают горизонтальный широкий канал, иду-
щий по направлению спереди назад, диамет-
ром 1—2 см. Для того, чтобы увидеть заднее
отверстие этого канала, необходимо придать
Рис. 363. Пересадка т. tensor fasciae latae к конечности положение максимальной внут-
крестцово-поясничной массе мышц
ренней ротации. Через этот канал проводят
Наверху — проведение мышцы через канал в trochanter
majnr (Ober); внизу — проведение мышцы под ягоди- фасциальную часть лоскута m. tensor fasciae
чными мышцами (Чаклип-Gro^es)
latae. На следующем этапе операции дела-
ют подкожный туннель позади вертела в на-
правлении основания первого разреза на spina ilica dorsalis cranialis. Туннель де-
лают введением длинного корнцанга, кончик которого раскрывают при выведении об-
ратно, для того чтобы туннель получился достаточно широким. Через этот канал про-
девают фасциальный лоскут, сшивая его затем с периферическим концом сакро-люм-
бального лоскута. Сшивание проделывают при максимальном отведении бедра (рис.
363). Сшивают кожу и иммобилизуют конечность гипсовой повязкой на три недели. Так
как fascia lata не устойчива в достаточной степени, рекомендуем укрепить ее нитками.
Вариант. В. Д. Чаклин и Groves на основании этого принципа создали сле-
дующую модификацию: созданный фасциальный лоскут из наружной части fascia lata,
продевают не через trochanter major и подкожно, а под большой и средней ягодичной
мышцей (рис. 363, внизу).
Эти же авторы предлагают следующую оперативную технику: прежде всего необ-
ходимо исправить флексионную контрактуру тазобедренного сустава, если она сущест-
вует. Затем продольным разрезом длиной 30 см, расположенным на наружной поверх-
ности бедра, доходят до fascia lata и выкраивают из нее лоскут, шириной 6 см и длиной,
равной длине кожного разреза. Основание лоскута находится в направлении к trochan-
ter major и прикреплено к m. tensor fasciae latae.
443
Мышечные пластики Тазобедренного сустава


Вторым разрезом обнажают сакро-люмбальную мускулатуру и от crista ilica отде-
ляют слой, шириной 5—6 см. Затем проводят подкожный туннель, соединяющий верх-
ний конец первого разреза с нижним концом второго, проводят через него фасциаль-
ный лоскут, сшивая свободные концы фасции и мышцы (Чаклин). Groves не отделяет
сакрс-люмбальную мускулатуру, а проделывает в ней отверстие, через которое проходит
фасция.
На 20 дней накладывают гипсовую повязку, придав конечности положение абдук-
ции и гиперэкстензии. Затем начинают массажи и движения.

Пересадка m. tensor fasciae latae на более низкий участок задней поверхности бедра

Операция Legg и Loeffler
П о к а з а н и я . Неполный паралич средней ягодичной мышцы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
Обезболивание. Местное.
Т е х н и к а . Область обнажают разрезом, начинающимся от spina ilica ventralis,
поворачивающим к большому вертелу и идущим вниз по наружной поверхности бедра.
Отпрепаровывают m. tensor fasciae latae и рассекают в области его перехода в широ-
кую фасцию. Затем придают конечности положение максимальной внутренней ротации
и абдукции. На задней поверхности бедренной кости делают трепанацию в виде окош-
ка с крышкой, в которое помещают освобожденный периферический конец мышцы.
Loeffler для облегчения техники использует следующий метод: область обнажает
тем же разрезом; мышцу рассекает и отпрепаровывает по переднему краю вместе с fas-
cia lata. Затем придает конечности положение абдукции и максимальной внутренней ро-
тации. На заднем краю вертела делает щель, в которую вводит задний край рассечения
фэсции, зашивая там его. Этот способ применяют при лечении пружинящего сустава, и
он описан и иллюстрирован там.
На 20 дней помещают конеч-
ность в гипсовую повязку.

П е р е с а д к а m. s a r t o r i u s

Способ R. Zanoli
Показания. Флек-
сионные контрактуры тазобед-
ренного сустава после детс-
кого паралича. Ограниченное
разгибание сустава.
Обезболивание.
Общее.
Техника. Обнажают
spina ilica ventralis 20 сантимет-
ровым разрезом, начиная от т.
sartorius и ведя его по ходу
мышцы. Вместе с небольшим
фрагментом кости отделяют
прикрепление этой мышцы к Рис. 364. Способ Zanoli для пересадки m. sartorius назад," на
кости. После полного отслоения crista ossis ilei
мышцы почти до середины бед-
ра широко раскрывают края раны в медиальную сторону, обнажая приводя-
щую группу мышц. Через последнюю тупым способом с помощью корнцанга делают тун-
нель, который проникает в заднюю часть бедра. Там делают второй разрез кожи. Через
канал проводят m. sartorius. Затем ,также подкожно, по направлению к crista ossis ilei
проводят канал и в конце его разрезают кожу. Гребень освежают долотом и после про-
ведения мышцы под кожей остеопластически фиксируют ее конец к гребню (рис. 364).
На гиперэкстензированную конечность накладывают гипсовую повязку.
444 Операции на мышцах и сухожилиях

Замещение парализованного m. glutaeus maximus с г и б а т е л я м и
коленного сустава

Способ Е. Spira
Смысл операции состоит в превращении сгибателей коленного сустава из двусус-
тавных двигателей в односуставные. Операция состоит в отделении их прикрепления к
болыпеберцовой и малоберцовой кости и присоединения к внутреннему, соответственно к
наружному, мыщелку бедра. Кроме того, проксимальное начало этих сгибателей переме-
щают посредством lig. sacrotuberale от tuber ischii на верхнюю часть таза.
Операция имеет три этапа. Сначала работа идет в области коленного сустава, затем
в области таза и, наконец, если необходимо, проводят коррекцию области колена.
Первый этап. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, люмбальная анестезия или местное.
Т е х н и к а . Двумя продольными разрезами — внутренним и внешним — по задней
поверхности бедра в области коленного сустава обнажают сухожилие двуглавой мыш-




Рис. 365. Замещение парализованного m. glutaeus maximus ci ибателями колена. Способ Е. Spira
а — разрез кожи; 6 — анатомическое соотношение lig. sacrotuberale со сгибателями колена; в— отделение сгибателей
от tuber ischii; г — операция закончена
/—5 lig. sacrotuberale, 2 — сгибатели колена


цы снаружи и m. sartorius, m. semimembranaceus, m. semitendineus и т. gracilis внутри.
Все мышцы дезинсерируют и присоединяют освободившиеся концы к периосту наруж-
ного или внутреннего мыщелка.
Второй этап. Через несколько месяцев приступают ко второму этапу операции. Де-
лают алебардовидный (вилкообразный) разрез кожи, дугу которого начинают от trochan-
ter major и кончают на средней линии мошонки, под нижним краем m. glutaeus maximus.
Продольный разрез начинают ка уровне tuber ischii и ведут книзу по задней поверхности
бедра (рис. 365. а). После разреза кожи и подкожного слоя рассекают fascia lata и от-

<< Предыдущая

стр. 80
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>