<< Предыдущая

стр. 81
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

препаровывают фасциальное прикрепление m. glutaeus maximus к tractus iliotibialis.
Это дезинсерирование большой ягодичной мышцы проводят на протяжении 6 см квер-
xy.TJUK) мышцу вместе с ее сосудами и нервами отводят. Седалищный нерв выводят на-
ружу, обнажая таким образом tuber ischii. Присоединяют к последнему сгибатели колен-
ного сустава снизу и lig. sacrotuberale сверху (рис. 365, б). Небольшим долотом отделяют
эти части от кости и сшивают освободившиеся концы (рис. 365, в). Резецируют неболь-
шой участок tuber ischii, толщиной 0,5 см, для предотвращения последующего сращения
связки и мышц с костью (рис. 365, г). Послойно закрывают рану.
Третий этап. Его проводят тогда, когда необходимо проделать ревизию и коррек-
цию положения и прикрепления мышц в нижней части бедра. Двумя боковыми — внут-
Рассечение п. obturatorius 445


ренним и внешним — задними разрезами обнажают сухожилия внутренних и внешних
сгибателей коленного сустава и, если необходимо, прикрепляют их под соответствующим
натяжением к обоим мыщелкам кости.
Движения назначают приблизительно через 8 недель после последней операции.


Перемещение большого вертела вместе с мышцами вниз

Операция Veau-Lamy

П о к а з а н и я . Недостаточность ягодичных мышц при врожденном вывихе та-
зобедренного сустава, существующая вследствие уменьшения расстояния между точ-
ками прикрепления мышц.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а здоровом боку.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Т е х н и к а . Кнаружи большого вертела, по оси конечности, проводят 15-санти-
метровый разрез кожи. После разреза кожи и фасции обнажают trochanter major и ре-
зецируют его вместе с прикреплением mm,, glutaei medius et minimus. Затем придают
конечности положение максимальной абдукций и помещают вертел на новом месте, рас-
положенном на верхней части диафиза бедра, ниже первоначального. Фиксируют транс-
плантированный вертел на новом месте винтом. Сшивают мягкие ткани и кожу.
Конечность в положении абдукции иммобилизуют гипсовой повязкой на месяц.
При врожденном вывихе тазобедренного сустава операция, как самостоятельное
вмешательство, не дает удовлетворительного эффекта, но в комбинации с другой вос-
становительной операцией результаты значительно улучшаются, например, при операции
Zahradnicek'a.
Б. НЕПРЯМАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ

В этой области много работал F. Lange. Известно, что он предложил делать искус-
ственные сухожилия из шелка. К сожалению, плохие результаты встречаются настолько
часто, что большинство авторов избегают этот способ. Мы описываем его для полной кар-
тины исторического развития ортопедии.
Например, можно использовать m. vastus fibularis в качестве абдуктора сустава,
при этом необходимо отделить его прикрепление от верхней части бедра и соединить его
посредством швов с crista ossis ilei.
То же самое относится к фиксации сакро-люмбального мышечного пучка к tro-
chanter major и т.д.

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ

Рассечение п. obturatorius

Nervus obturatorius можно найти в полости таза, до его выхода из membrana ob-
turans, или вне запирательной перепонки, на передне-внутренней поверхности бедра.
Внетазовое рассечение нерва проходит легче, и оно не связано с опасностью, но не-
обходимо найти разветвления, которые уже дал расположенный там нерв. Иногда после
операции остаются нерассеченные ветви. Внутритазовое рассечение труднее и опаснее,
однако, удается захватить весь ствол нерва, что является немалым преимуществом.
П о к а з а н и я . Спастическая контрактура мышц, приводящих бедро, или де-
зиннервация сустава вследствие болезненного артроза.

А. ВНЕТАЗОВОЕ РАССЕЧЕНИЕ

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, конечности умеренно
отведены.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, 0,25—0,5°/0 раствором новокаина.
444 Операции на мышцах и сухожилиях

Замещение парализованного m. g l u t a e u s maximus сгибателями
коленного сустава

Способ Е. Spira
Смысл операции состоит в превращении сгибателей коленного сустава из двусус-
тавных двигателей в односуставные. Операция состоит в отделении их прикрепления к
болынеберцовой и малоберцовой кости и присоединения к внутреннему, соответственно к
наружному, мыщелку бедра. Кроме того, проксимальное начало этих сгибателей переме-
щают посредством lig. sacrotuberale от tuber ischii на верхнюю часть таза.
Операция имеет три этапа. Сначала работа идет в области коленного сустава, затем
в области таза и, наконец, если необходимо, проводят коррекцию области колена.
Первый этап. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, люмбальная анестезия или местное.
Т е х н и к а . Двумя продольными разрезами — внутренним и внешним — по задней
поверхности бедра в области коленного сустава обнажают сухожилие двуглавой мыш-




Рис. 365. Замещение парализованного m. glutaeus maximus ci ибателями колена. Способ Е. Spira
а — разрез кожи; б — анатомическое соотношение lig. sacrotuberale со сгибателями колена; в— отделение сгибателей
от tuber ischii; г —• операция закопчена
/—5 lig. sacrotuberale, 2 -— сгибатели колена


цы снаружи и m. sartorius, m. semimembranaceus, m. semitendineus и т. gracilis внутри.
Все мышцы дезинсерируют и присоединяют освободившиеся концы к периосту наруж-
ного или внутреннего мыщелка.
Второй этап. Через несколько месяцев приступают ко второму этапу операции. Де-
лают алебардовидный (вилкообразный) разрез кожи, дугу которого начинают от trochan-
ter major и кончают на средней Линии мошонки, под нижним краем m. glutaeus maximus.
Продольный разрез начинают ка уровне tuber ischii и ведут книзу по задней поверхности
бедра (рис. 365, а). После разреза кожи и подкожного слоя рассекают fascia lata и от-
препаровывают фасциальное прикрепление m. glutaeus maximus к tractus iliotibialis.
Эхе дезинсерирование большой ягодичной мышцы проводят на протяжении 6 см квер-
ху. Tjjjjo мышцу вместе с ее сосудами и нервами отводят. Седалищный нерв выводят на-
ружу, обнажая таким образом tuber ischii. Присоединяют к последнему сгибатели колен-
ного сустава снизу и lig. sacrotuberale сверху (рис. 365, б). Небольшим долотом отделяют
эти части от кости и сшивают освободившиеся концы (рис. 365, в). Резецируют неболь-
шой участок tuber ischii, толщиной 0,5 см, для предотвращения последующего сращения
связки и мышц с костью (рис. 365, г). Послойно закрывают рану.
Третий этап. Его проводят тогда, когда необходимо проделать ревизию и коррек-
цию положения и прикрепления мышц в нижней части бедра. Двумя боковыми — внут-
Рассечение п. obturatorius 445


ренним и внешним — задними разрезами обнажают сухожилия внутренних и внешних
сгибателей коленного сустава и, если необходимо, прикрепляют их под соответствующим
натяжением к обоим мыщелкам кости.
Движения назначают приблизительно через 8 недель после последней операции.


Перемещение большого вертела вместе с мышцами вниз

Операция Veau-Lamy

П о к а з а н и я . Недостаточность ягодичных мышц при врожденном вывихе та-
зобедренного сустава, существующая вследствие уменьшения расстояния между точ-
ками прикрепления мышц.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Т е х н и к а . Кнаружи большого вертела, по оси конечности, проводят 15-санти-
метровый разрез кожи. После разреза кожи и фасции обнажают trochanter major и ре-
зецируют его вместе с прикреплением mm.,g}utaei medius et minimus. Затем придают
1
конечности положение максимальной абдукции и помещают вертел на новом месте, рас-
положенном на верхней части диафиза бедра, ниже первоначального. Фиксируют транс-
плантированный вертел на новом месте винтом. Сшивают мягкие ткани и кожу.
Конечность в положении абдукции иммобилизуют гипсовой повязкой на месяц.
При врожденном вывихе тазобедренного сустава операция, как самостоятельное
вмешательство, не дает удовлетворительного эффекта, но в комбинации с другой вос-
становительной операцией результаты значительно улучшаются, например, при операции
Zahradnicek'a.
Б. НЕПРЯМАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ

В этой области много работал F. Lange. Известно, что он предложил делать искус-
ственные сухожилия из шелка. К сожалению, плохие результаты встречаются настолько
часто, что большинство авторов избегают этот способ. Мы описываем его для полной кар-
тины исторического развития ортопедии.
Например, можно использовать m. vastus fibularis в качестве абдуктора сустава,
при этом необходимо отделить его прикрепление от верхней части бедра и соединить его
посредством швов с crista ossis ilei.
То же самое относится к фиксации сакро-люмбального мышечного пучка к tro-
chanter major и т.д.

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ

Рассечение п. obturatorius

Nervus obturatorius можно найти в полости таза, до его выхода из membrana ob-
turans, или вне запирательной перепонки, на передне-внутренней поверхности бедра.
Внетазовое рассечение нерва проходит легче, и оно не связано с опасностью, но не-
обходимо найти разветвления, которые уже дал расположенный там нерв. Иногда после
операции остаются нерассеченные ветви. Внутритазовое рассечение труднее и опаснее,
однако, удается захватить весь ствол нерва, что является немалым преимуществом.
П о к а з а н и я . Спастическая контрактура мышц, приводящих бедро, или де-
зиннервация сустава вследствие болезненного артроза.

А. ВНЕТАЗОВОЕ РАССЕЧЕНИЕ

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине, конечности умеренно
отведены.
Обезболивание. Местное, 0,25—0,5% раствором новокаина.




\
446 Операции на нервах


Т е х н и к а . I. Разрез кожи начинают от os pubis и ведут книзу на протяжении
приблизительно 6 см. по внутренней поверхности бедра.
После рассечения кожи и подкожного жирового слоя доходят до соприкасающихся
краев m. adductor longus и т. adductor brevis. Проникают вглубь между мышцами и на-
ходят в верхнем отделе раны переднюю ветвь п. obturatorius, идущего на верхней сто-
роне m. adductor brevis. Рассекают это разветвление. Затем отводят вперед короткую
приводящую мышцу и между ней и addu-
ctor magnus находят заднее разветвление
нерва, которое также рассекают.
При наличии мышечно-сухожильной
контрактуры аддукторов мсжно произ-
вести тенотомию мышц.
Накладывают послойные швы.
Т е х н и к а II. (по А. С. Виш-
невскому). Этот способ обеспечивает це-
лость п. obturatorius accessorius, чем он
удобен в тех случаях, когда необходимо
дезиннервировать приводящие мышцы,
оставляя ненарушенной иннервацию пе-
редней поверхности капсулы тазобедрен-
ного сустава.
Положение больного.
Больной лежит на спине, оперируемая но-
га слегка отведена в сторону.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Техника. Продольный разрез
кожи начинают непосредственно под
lig. inguinale, на границе внутренней и
средней его трети, и ведут .книзу на про-
тяжении приблизително 10—'12 см. После
разреза кожи и подкожного слоя рассека-
ют и перевязывают ветви vasa pudenda
ext., после чего широко отводят края
Рис. 366. Передняя внетазовая дезиннервация
раны. Таким образом обнажают lamina
тазобедренного сустава по Вишневскому
superficialis fasciae latae, сливающуюся
в этой области с fascia pectinea. По-
следнюю рассекают по линии, дугообразной сверху и параллельной прикреплению т.
pectineus к os pubis и проходящей затем по беловато-желтой интерстициальной ткани,
расположенной между m. pectineus и т. adductor longus. Фасциальный лоскут отводят
книзу и в сторону. Двумя пинцетами тупо проникают между этими мышцами и затем
распатором субпериостально отделяют приблизительно 1 / 4 ширины прикрепления т.
pectineus к лобковой кости. Широко отводят обе мышцы, находя в глубине фасцию,
покрывающую m. obturator externus, и просвечивающие сквозь нее веточки п. obtu-
ratorius. Делают дугообразный разрез этой фасции, повернутый основанием наверх, от-
препаровывают лоскут и отворачивают его. Таким образом обнажают vasa obturatoria
и п. obturatorius, доступный уже для рассечения. Рассекают все разветвления нерва и
иссекают по возможности большую их часть (рис. 366).
Сначала сшивают фасцию, покрывающую m. obturator externus, затем сближают
мышцы и fascia pectinea, подкожный слой и кожу сшивают послойно. Этот метод опе-
рации трудный.
Б. ВНУТРИТАЗОВОЕ РАССЕЧЕНИЕ

Способ Chandler
П р е д в а р и т е л ь н а я п о д г о т о в к а . Перед операцией необходимо осво-
бодить от содержимого мочевой пузырь.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, в умеренно тренделен-
бурговом положении.
447
Рассечение п. obturatorius

О б е з б о л и в а н и е . Взрослых оперируют под местной анестезией, 0,25—0,5%
раствором новокаина, детей — под общим наркозом.
Т е х н и к а . Проводят дугообразный разрез по ходу нижней складки живота,
над лобковой областью. Разрез имеет различную длину в зависимости от роста и пол-
ноты больного. Концы разреза должны находиться приблизительно на три поперечных
пальца вне наружных краев прямых мышц живота. Если проводят операции на одной
стороне, используют соответствующую половину разреза (рис. 367, а).
Д о с т у п . После разреза кожи и подкожного слоя проводят тщательный гем-
стаз. Обнажают передний лист влагалища прямой мышцы, рассекая затем продольно




Рис. 367. Внутритазовое рассечение п. obturatorius
а — разрез кожи; б — проникание вглубь; в — отыскивание нерва указательным паль-
цем; г — охватывапие нерва и резекция его между двумя лигатурами

внешнюю ее часть. Расширителем Roux отводят кнутри прямую мышцу и пальцем
проникают в пространство, расположенное позади нее, доходят до лобковой кости
и тупо отделяют от нее брюшину вместе с пузырем (рис. 367,-6].
В оформленную таким образом полость вводят две марлевые ленты и двумя уз-
кими, прямыми и глубокими расширителями отводят все ткани кверху. Пальцем про-
щупывают верхний край foramen obturatum, причем обычно при этой манипуляции можно
прощупать и нерв, который как струна пружинирует под пальцем (рис. 367, в).
О с н о в н о й м о м е н т о п е р а ц и и . Двумя пинцетами проникают в рыхлую
соединительную ткань, расположенную вокруг верхнего края foramen obturatum, и во

<< Предыдущая

стр. 81
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>