<< Предыдущая

стр. 82
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

внешнем отделе последнего находят п. obturatorius перед его проникновением в fascia
obturatoria. Внимание! Поблизости находятся а. и v. obturatoria и, что еще опаснее, а.
и v. ilica externa. Тупым крючком подхватывают нерв и тупо отделяют его от сопровож-
даюших сосудов. Инфильтрируют ствол нерва 1 мл2,5°/о раствора новокаина. Наклады-
вают две лигатуры на расстоянии приблизительно 2,5 см друг от друга и резецируют
участок между ними (рис. 367, г).
О п а с н о с т и . Единственной, но очень большой опасностью, является повреж-
дение одного из сосудов. Кровотечение в этой области обычно очень большое, и остано-
Операции на нервах
448

вить его трудно. Необходимо иметь в виду различные варианты расположения крове-
носных сосудов. Если кровотечение невозможно остановить перевязкой, необходимо
применить костный воск или оксидированную марлю.
После резекции нерва сшивают влагалище m. rectus abdominis. На кожу накла-
дывают швы.

Задняя дезиннервация капсулы тазобедренного сустава

П о к а з а н и я . Болезненные артрозы, деформирующие тазобедренный сустав,
с расположением болей преимущественно сзади.
Дезиннервацию осуществляют путем резецирования керва или нервов, иннерви-
рующих m. quadratus femoris.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе, под таз подложена
небольшая подушка.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, спинномозговая анестезия или общее (эфир).
Т е х н и к а . Разрез кожи охватывает нижние две трети линии, соединяющей
spina ilica dors'alis cranialis с серединой пространства между большим и малым верте-
лами. После разреза кожи и подкожного жирового слоя доходят до волокон m. gluta-
eus maximus, направление которых сов-
падает с направлением разреза. Тупо, пий-
цетом, разъединяют волокна, начиная от
вертела и продолжая кверху. Края мышц
резко отводят, один кверху, а другой
книзу, обнажая таким образом жировой
слой под m. glutaeus maximus. На внут-
реннем краю этого слоя находят и обна-
жают п. ischiadicus, отпрепаровывая его
осторожно до нижнего края m. piriformis,
из-под которого нерв выходит. Затем на-
ходят одну или две ветви нерва, выхо-
дящие из его вентральной поверхности, и
рассекают концы их по возможности
ближе к стволу п. ischiadicus (рис. 368).
Концы рассеченного нерва наматывают
на кровоостанавливающий пинцет Koche-
г'а и выдергивают их. Из вентральной по-
верхности нерва берет начало небольшая
ветвь, иннервирующая капсулу и m. quad-
ratus femcris, так что в этом отношении
нельзя ошибиться. Сшивают разъединен-
ные мышечные волокна, подкожную жи-
ровую клетчатку и кожу.
Вариант операции. Анатомическое изу-
чение капсулы тазобедренного сустава
показало, что волокна, иннервирующие
ее заднюю поверхность, могут брать на-
чало от ветви, идущей к m. quadratus fe-
moris или от отдельных веточек, выходя-
щих из передней поверхности п. ischia-
Рис. 368 Задняя дезиннервация капсулы тазобедрен- dicus. Кроме того, были описаны случаи,
ного сустава когда эти нервы выходили из п. ischia-
/ —m. quadratus femoris; 2— наружные ротаторы бедра; 3 —•
dicus немного выше нижнего края т.
нервные разветвления, выходящие из седалищного нерва
piriformis.
На основании этих наблюдений был предложен вариант операции, целью которой
было обнаружение этих нервов в суставной капсуле, движение по их ходу вне сустава и
высокое рассечение.
Т е х н и к а . После проникания вглубь через m. glutaeus maximus не ищут п.
ischiadicus, а рассекают жировую ткань под мышцей и находят три ротатора, m. obtura-
449
Остеотомии тазобедренной области


tor externus и оба gemelli. Прикрепление этих мышц разрезают вблизи вертела, отслаи-
вают мышцы от капсулы и отводят их кверху, защищая таким образом и седалищный
нерв. Это отслоение мышц от капсулы удобнее всего проделать при помощи компресса.
Таким образом обнажают заднюю поверхность капсулы, ограниченную m. piriformis
сверху и верхним краем т. quadratus femoris снизу. Нерв, иннервирующий эту мышцу,
входит в нее в направлении перпендикулярном ее верхнему краю и может быть про-
щупан пальцем, так как он напоминает натянутую струну. Для того, чтобы освободить
нерв, необходимо рассечь ножом расположенную над ним фиброзную ткань. После обна-
жения рассекают его на уровне мышцы и отводят кверху вместе с разветвлениями, иду-
щими от него к капсуле. Отпрепаровывание необходимо провести как можно выше и
рассечь нерв там же или по возможности выше под m. piriformis. Затем находят нерв,
иннервирующий m. gemellus inferior, и рассекают его таким же образом сначала внизу,
идут по нему вверх и рассекают затем как можно выше. И этот нерв иногда дает ветви,
идущие к капсуле сустава. В конце операции необходимо найти и рассечь чувствитель-
ную веточку, выходящую из п. ischiadicus немного выше выхода нерва m. quadratus
femoris. Это разветвление не всегда существует. Встречается приблизительно в 20%
случаев.
Рассеченные ротаторы сшивают на их месте, то же самое делают с разделенными
волокнами m. glutaeus rriaximus, затем закрывают рану.


ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Остеотомии тазобедренной области

Существуют многочисленные остеотомии этой области. Можно сказать, что почти
каждый более известный ортопед связал свое имя с новой остеотомией этой области.
Конечно, это разнообразие предложений свидетельствует в известной степени о слабо-
сти, о невозможности создать такую остеотомию, которая бы удовлетворила всем требо-
ваниям. И так как эти требования очень различны и возникают вследствие различных
патологических состояний, становится ясно, что в сущности необходимо большое коли-
чество вариантов остеотомии, чтобы можно было удовлетворить всем требованиям.
П о к а з а н и я . Врожденный вывих тазобедренного сустава, переломы или лож-
ный сустав шейки бедренной кости coxa vara или деформирующий артроз сустава (ан-
килозирование в неправильном положении).
В общей части этой книги были описаны виды остеотомии. Здесь мы опишем остео-
томии в связи с заболеваниями, при которых их применяют. Необходимо иметь в виду,
что некоторые остеотомии применяют при лечении нескольких заболеваний.

А. ОСТЕОТОМИИ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

При врожденном вывихе применяют два вида остеотомии: для коррекции и для
опоры. Строгой разницы между ними нет, так как остеотомия для коррекции может
одновременно создать опору или, точнее, коррегирующая остеотомия, исправляя де-
формацию и неправильное положение тазобедренного сустава, улучшает статику, по-
этому служит в качестве опоры.
П о к а з а н и я . Остеотомии проводят на больных старше 15—20 лет, ибо остео-
томированные кости более младшего возраста при росте восстанавливают свою старую
форму, и часто через 2—3 года после остеотомии невозможно ее обнаружить. Остеото-
мию применяют при высоких задних вывихах.
Различают следующие виды остеотомии (рис. 369):

Остеотомия Kirmissen'a

Это коррегирующая остеотомия, при которой делают небольшой разрез кожи не-
много латеральнее большого вертела (рис. 369, а). Проникают вглубь и рассекают кость
в горизонтальном направлении. Придают конечности положение небольшой абдукции и
57 Оперативная ортопедия и травматология
Операции на костях
450

гиперэкстензии, после чего накладывают гипсовую повязку от грудной клетки до паль-
цев ног на два месяца. Когда после сращения остеотомии ноги приблизятся, становится
ясно, что они параллельны и лордоза нет.

Остеотомия Froelich'a

Операция похожа на предыдущую, но производят ее ниже, точно на уровне пус-
той вертлужной впадины (рис. 369, б). Так как при этой остеотомии верхний фрагмент




Рис. 369. Схема различных остеотомии при врожденном вывихе тазобедренного сустава
а — Kirmisson; б — I'roclich; в — Schanz; г — Lorenz-Bayer; д — Mommsen; е —Camera; ок. — Albanese; з — Radulesco;
и, к —• Бойчей


получается длиннее, он ложится большей плоскостью на таз и создает известную опо-
ру конечности, несмотря на то, что остеотомия предложена в качестве коррегирующей.

Остеотомия Schanz'a

Эта остеотомия низкая. Делают ее на уровне tuber ischii, который служит опорой
бедра (рис. 369, в). Цель этой остеотомии создать опору бедра по отношению к тазу,
чтобы уничтожить симптом Trendelenburg'a . Этого добиваются путем приближения
участка бедра, находящегося на уровне tuber ischii к последнему. Таким образом при
маятникообразном движении тазового пояса, последний встретит приближенное к нему
бедро и остановится (рис. 369, в). Техника операции легкая, но необходимо уточнить
место остеотомии, а затем придать конечности подходящее положение абдукции, прибли-
зительно на 45°. Так как существует тенденция к уменьшению или даже к полному исчез-
новению угла между фрагментами, рекомендуют через весь слой обоих фрагментов про-
деть широкие гвозди, которым дать возможность выйти из кожи и войти в гипсовую по-
вязку для того, чтобы можно было фиксировать угол специальными пластинками. После
этой остеотомии всегда следует довольно тяжелое genu valgum впоследствии. Это явля-
ется ее главным недостатком (рис. 370).

Остеотомия Lorenz—Bauer'a. так называемая бифуркация немецких авторов

В сущности, эта остеотомия является модификацией остеотомии Froelich'a. Однако
этот вид операции стремится поставить периферический фрагмент в вертлужную впа-
дину. Hass предлагает модификацию, при которой вместо горизонтального рассечения
кости, как предлагает автор, проводят косую остеотомию, как это показано на рис. 369, г.
Остеотомии тазобедренной области 451

Не изменяя основных принципов остеотомии, некоторые авторы предлагают раз-
личные модификации с целью создать более прочную опору и корригировать укорочение.
Различные предложения в этом отношении сделали Ugo Camera, Pierre Lance, Mommsen,
Albanese, Бойчев, Козловский, Radulesco и другие.
Ugo Camera считает, что самая хорошая опора получается при расположении
верхнего фрагмента в аддукционном положении. Для этого он захватывает большой




Рис. 370. Двусторонний врожденный вывих тазобедренного сустава до и после двусторонней
остеотомии по Schanz'y


вертел прочным зубчатым инструментом и опускает его вниз. При наложении гипса
конечность находится в абдукции.
Pierre Lance получает то же самое, используя специальный инструмент, который
посредством проволоки, введенной над большим вертелом в качестве рычага, легче опу-
скает его книзу.
Mommsen предлагает при остеотомии делать зубец, как этр''показано на рис. 369, д.
Зубец делают на внешней поверхности бедренной кости. После отведения зубец входит
в верхний фрагмент и мешает размещению. "" '
Albanese предлагает Z-образную остеотомию, избегая большого укорочения.


Остеотомия Бойчева

'и ' ' ' '•
^
Для того, чтобы после операции не наступило укорочение, Бойчегз ^едлагает лёст-
ницеобразную остеотомию (рис. 369, и). Эта операция дает небольшой удлинение конеч-
ности и одновременно опору таза. Кроме того, улучшая технику (рис. 369, к), Бойчев опу-
скает вниз вертел, увеличивая силу ягодичных мышц, которая ?ак нужна для борьбы
с симптомом Trendelenburg'a. Автор делает операцию, используя разрез кожи, начинаю-
щийся naspinailica ventralis, идущий к trochanter major и поворачивающий книзу на протя-
жении 10 см по длине бедра. После разреза кожи по этой же линии рассекают m. ten-
sor fasciae latae. Оба края раны широко разводят. В глубине находят trochanter major
и резецируют его вместе с мышечными прикреплениями. От середины разреза вертела
начинают другой разрез кости, идущий книзу и кнутри до точки, расположенной не-
много ниже малого вертела. Точно по середине первого разреза изгибают разрез в виде
лестницы. Этот лестницеобразный разрез делают небольшим долотом, а направление раз-
реза определяют несколькими отверстиями, проделанными фрезой. Затем выпрямляют
конечность и помещают остеотомированные поверхности так, чтобы рассеченный верх-
ний край вертела лег на лестницу рассеченной кости. Временно резецированный вертел
фиксируют винтом на остальной свободной верхней плоскости ступени центрального фраг-
мента. Угол, образующийся между верхним и нижним фрагментом, должен быть равен
приблизительно 45°. Нижний край остеотомии должен совпасть с уровнем вертлужной
впадины. Остеотомированные плоскости фиксируют .проволокой.
Операции на костях
452

Другие остеотомии врожденного вывиха тазобедренного сустава

Radulesco делает подобную остеотомию, но не лестницеобразно (рис. 369, а).
Козловский во избежание размещения на место остеотомии вводит трансплантат,
взятый по соседству.
Остеотомии врожденного вывиха тазобедренного сустава на современном этапе раз-
витдя 9пеРативной ортопедии начинают уступать место другим операциям, тем более,
что щ& не всегда дают хорошие результаты. Их место занимают другие, более целесо-
образнее восстановительные операции: кровавое вправление, артропластика при по-
мощи головок из акрилата и даже артродез (при односторонних вывихах). В последнее
время ортопеды довольно часто возвращаются к остеотомиям, считая, что последние
легче разрешают некоторые проблемы статики и динамики вывихнутого сустава.
Совсем иным способом борется с симптомом Trendelenburg'a Икономов, который,
подобно Schanz'y> хочет обеспечить опору верхней трети бедра еще в начале ступания




Рис. 371, а. Схема ишиотомии по Рис. 371, б. Положение больного при ишиотомии по
Икономову
Икономову

ноги. Для этой цели он, однако, остеотомирует не бедро, a tuber ischii, отводя один из
фрагментов в сторону, укорачивает расстояние между ним и бедром и, следовательно,
уничтожает раскачивание. Ниже приведено описание этой остеотомии.

Ischiotomia transtuberica по методу Икономова

П о к а з а н и я . Врожденный вывих тазобедренного сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку, вывихнутый
сустав согнут под прямым углом, а нога положена на подставку, расположенную рядом
с операционным столом (рис. 371, б). Другое положение: больной лежит на животе, отве-
денные конечности свисают с операционного стола
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Разрез идет по ходу os ischii и имеет длину в среднем около 15 см.
После разреза кожи и подкожного жирового слоя сразу же находят tuber ischii.
В заднем отделе раны виден m. glutaeus maximus, который отводят резко назад. Рассе-
кают седалищную кость по всей ее длине от прикрепления к Лобковой кости до spina
ossis ischii. Долотом и молотком рассекают кость в продольном направлении, при этом

<< Предыдущая

стр. 82
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>