<< Предыдущая

стр. 83
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ломают наружную половину и поворачивают ее под прямым углом ко внутренней. Обе
половины остаются соединенными на месте их прикрепления к os pubis и в области spi-
na ossis ischii.
Из большеберцовой кости здоровой ноги берут массивный костный трансплантат,
фиксируя его проволокой или шелком между двумя листами расслоенной седалищной
кости так, чтобы угол между ними был равен 90°. В оставшиеся незаполненные места по-
Остеотомии тазобедренной области 453




Рис. 371, в, г, д, е. Ишиотомия по Икономову
в — разрез кожи и обнажение tuber ischii; г — рассечение os ischii; д — отведение в сторону и вверх наружной поло-
вины рассеченной седалищной кости; е — фиксация трансплантата в пространстве между рассеченной седалищной
костью
454 Операции на костях


мещают отломки спонгиозного слоя, взятые также из большеберцовой кости. Оператив-
ную рану закрывают послойно (рис. 371).
От поясницы до кончиков пальцев накладывают гипсовую повязку, придавая
тазобедренному суставу положение 10° флексии и 20—30° абдукции. Гипсовую повязку
не снимают в течение трех месяцев. Затем назначают физиотерапию и постепенную на-
грузку.
При тяжелых вывихах, сопровождаемых сильно выраженной флексионно-аддук-
ционной контрактурой и внутренней ротацией конечности, можно дополнительно сде-
лать и остеотомию, главным образом, для коррекции или же образовать свод, если го-
ловка бедренной кости не зафиксирована.

Б. ОСТЕОТОМИЯ ПРИ АРТРОЗНЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И ПРИ АНКИЛОЗАХ
В НЕУДОБНОМ ПОЛОЖЕНИИ

Эти остеотомии имеют целью придать конечности правильное положение, ликвиди-
ровать боль, существующую из-за плохого центрирования сустава (деформирующий ар-
троз) и предотвратить вторичные осложнения, появляющиеся при неправильном сту-
пании конечности (scoliosis и др.). Остеотомии при этих заболеваниях самые обыкновен-
ные. Однако во всех случаях стараются создать хороший контакт отломков путем вкли-
нивания. Для этой цели особенно удобны следующие остеотомии: линейная, поперечная
и косая, остеотомия с трансплантатом (по Козловскому), с зубцом и остеотомия по Кочеву.

Поперечная подвертельная остеотомия

О б е з б о л и в а н и е . Местное, спинномозговая анестезия или общее.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на ортопедическом столе.
Т е х н и к а . Делают наружный разрез от верхушки большого вертела на про-
тяжении 10 см книзу. Рассекают fascia lata и m. vastus fibularis и доходят до кости.




Рис. 372. Анкилоз тазобедренного сустава в положении аддукции до и
после поперечной подвертельной остеотомии

Плоскость сечения, которое необходимо произвести, поперечная и отстоит на че-
тыре поперечных пальца ниже верхушки большого вертела. Остеотомию проводят
Остеотомии тазобедренной области 455

долотом и молотком. Затем придают необходимое положение дисталыюму фрагменту
и послойно сшивают рану. Конечность иммобилизуют пояснично-бедренной гипсовой




Рис. 373. Снимки больной до и после поперечной подвертельной остеотомии
анкилозирования тазобедренного сустава в аддукции

повязкой на три месяца, по истечении которых назначают постепенную нагрузку, если
проверочная рентгенограмма покажет удовлетворительное сращение. Остеотомирован-
ные поверхности можно фиксировать гвоздем Kimtscher'a, Фридлянда или обыкновен-
ной пластинкой, а также внутримедуллярным костным штифтом.
Эта остеотомия и.меет тот недостаток, что остается незаполненный клин, что может
замедлить образование сращения (рис. 372 и 373).


Остеотомия при помощи зубца по методу Mommsen-Calve

При этой остеотомии после обнажения бедра на наружной половине периферичес*
кого фрагмента моделируют зубец. Для этой цели сначала просверливают четыре от-
верстия, имеющие латеро-медиалькое направление, пробивая только внешнюю кору на
четырех углах зубца. Затем тонким и острым остеотомом подходящей ширины иссекают
сначала зубец, а потом и остальную часть бедра. Ставя ногу в абдукцию, заставляют зу-
бец войти в медуллярный канал центрального фрагмента, что не допускает в дальнейшем
размещения фрагментов. Иммобилизуют конечность в этом положении гипсовой повяз-
кой на три месяца.

Кдиновидная остеотомия

Вырезают клин, угол которого равен углу деформации. При тяжелых деформа-
циях этот угол может иметь сравнительно большие размеры, что может значительно уко-
ротить конечность. Для избежания этого угол вырезанного клина должен быть равен
половине угла деформации. Тот же клин помещают затем с противоположной стороны.


Овоидная остеотомия

Цель овоидной остеотомии — дать возможность совершить коррекцию нескольких
плоскостей одновременно — фронтальную и сагиттальную или комбинированную. Остео-
томию необходимо провести так, чтобы у дистального фрагмента не было возможности
смещаться ad latum по отношению к проксимальному. Для этой цели овоидная поверх-
ность должна быть несимметричной, с более длинным зубцом с той стороны, откуда мож-
но ожидать размещения дистального фрагмента, так как размещения нижнего отдела
бедра такие, что дистальный фрагмент уходит в дорзальную сторону. Овоидная плос-
456 Операции на костях


кость должна иметь такую форму, чтобы на проксимальном фрагменте получился зубец,
выступающий назад, а на дистальном — вперед. Это не позволит дистальному фрагмен-
ту отодвинуться назад. Для проведения операции необходим набор, состоящий из долот
с различными чЗвоидными плоскостями.

Остеотомия по Козповскому

Эта операция является абдукционной, коррегирующей остеотомией, показания ко-
торой такие же, что и при других подобных операциях, но при этой операции вклинивают
оба фрагмента при помощи костного трансплантата, взятого из наружной поверхности
центрального фрагмента.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, ноги вытянуты на фрак-
турном столе.
О б е з б о ли в а н и е. Общее, местное или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез кожи линейный, длиной 10—13 см; начинают его от боль-
шого вертела и ведут книзу.. После разреза кожи и подкожного жирового слоя разрезают
fascia lata и проникают вглубь до кости через m. vastus fibularis. Рассекают продольно
надкостницу и отслаивают ее края так, чтобы между ней и костью можно было ввести
два расширителя Hass'a, которые подхватывают кость в том месте, где будет проделана
остеотомия. Точно определяют уровень остеотомии и приступают к иссечению костного
трансплантата, который берут из высту-
пающей наружной части бедренной кости
и вертела. Нижний конец трансплантата
должен находиться на уровне остеотомии,
длина трансплантата — 6—8 см, толщи-
на — 1,5—2 см (равная толщине кости).
Долотом и молотком производят попере-
чную остеотомию бедренной кости точно
на уровне нижнего конца ложа, из кото-
рого взят трансплантат.
После окончания остеотомии делают
попытку отвести конечность на необхо-
димый угол. Если аддукторы препятст-
вуют абдукции, мышцы тенотомируют.
После этого абдукцию проводят легко,
без препятствий. Аддуктируют бедро,
Рис. 374. Остеотомия по Козловскому
поворачивая таким образом перифери-
ческий фрагмент открытым медулярным
каналом к ране. Вводят в канал один конец трансплантата, и после отведения бедра
другой конец самостоятельно входит в открытый кнаружи спинномозговой канал
(рис. 374). Рану зашивают послойно, конечность иммобилизуют пояснично-бедренной
гипсовой повязкой в положении необходимой абдукции.
Через 3—4 цедели назначают лечебную физкультуру в постели. До конца 6-й не-
дели не разрешают нагрузку. Гипсовую повязку снимают не ранее, чем через три месяца
после операции и при условии, что проверочные рентгенограммы показывают удовлет-
ворительное сращение; больному разрешают постепенно начинать ходьбу при ношении
ортопедического аппарата не менее года.

Остеотомия бедра по Кочеву

Положение больного и обезболивание при этой остеотомии те же, что и при других
коррегирующих остеотомиях бедренной кости.
Т е х н и к а . Делают наружный разрез кожи, длиной приблизительно 8 см, ведя
его от вертела книзу. После разреза кожи и подкожного слоя разрезают fascia lata и че-
рез m. vastus fibularis проникают к кости. Продольно рассекают периост и там, где будет
сделана остеотомия, целиком оголяют кость, вводя туда два расширителя Hass'a. Фре-
457
Остеотомии тазобедренной области


зой, диаметром 1 см, делают отверстие в кости вплоть до костномозгового канала, в пре-
делах отверстия выгребают ложечкой костный мозг и той же фрезой просверливают в
том же направлении отверстие на противоположной стороне кости. Таким образом по-
лучают что-то вроде канала или туннеля в кости. Тонким долотом или щипцами Liston'a
или дальгреном заканчивают остеотомию на уровне диаметра туннеля. Таким образом
обе плоскости сстеотомированной ко-
сти имеют седловидную форму и
после исправления конечности вкли-
ниваются одна в другую, ке позво-
ляя смещение обоих фрагментов
(рис. 375).
Накладывают послойные швы.
Последующее лечение то же,
что и при остеотомии по методу
Козловского. Эта остеотомия дает
отличные результаты.
Остеотомия Репке
Эта остеотомия также пресле-
дует цель так расположить фрагмен-
ты, чтобы не было размещения.
П о л о ж е н и е больного.
Больной лежит на спине на ортопе-
дическом столе, конечности умерен-
но выпрямлены. Рис. 375. Остеотомия бедра по Кочеву
О б е з б о л и в а н и е . Общее
или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез кожи наружный, слегка дугообразный, выгнутый вперед.
Начинают его от trochanter major и ведут книзу на протяжении приблизительно 8 см.
После разреза кожи и подкожного слоя разрезают fascia lata и через m. vasms fibula-
ris проникают к кости. Продольно рассекают надкостницу там, где будет проделана ос-
теотомия. Отслаивают ее и вводят туда два расширителя Hass'a. Производят остеотомию.
Последняя должна быть в виде навеса и дать угол,
направленный верхушкой к центру. Для точного
исполнения остеотомии необходимо на трех углах
треугольника просверлить сверлом три отверстия
в кости и затем остеотомом и молотком отделить
две стороны треугольника. Если угол рассечения
очень большой, получается дугообразная (цилин-
дрическая) остеотомия, выпуклая кверху. Если точ-
но и правильно подобрано место остеотомии эпи-
физарного отдела кости, получают полную коррек-
цию и фрагменты не размещаются, вклинивание
удовлетворительное. Если коррекции нет, а она
нужна, можно провести тенотомию аддукторов
(рис. 376).
Накладывают послойные швы.
Последующее лечение такое же, как и при
Рис. 376. Остеотомия бедра по Репке
других коррегирующих остеотомиях бедренной кости.
Все эти виды остеотомии можно комбинировать с артродезом сустава винтом, про-
ходящим через большой вертел, шейку бедренной кости, сустав и доходящим до верт-
лужной впадины. Это дает возможность комбинировать лечение аддукционно-флекси-
онного положения конечности вместе с артродезом сустава, что очень удобно. После
такого вмешательства оперированный должен находиться в гипсовой повязке 3—4 ме-
сяца, а ходьбу разрешают только после 6-го месяца. Для артродеза сустава необходимо
применить 2—3 винта.

58 Оперативная ортопедия и травматология
458 Операции на костях

Динамическая остеотомия бедренной кости по методу Gruca

Это Z-образная межвертельная остеотомия, при которой верхний отломок повора-
чивают в горизонтальное положение. Таким образом получается Т-образная остеото-
мия. Во время операции удаляют головку бедренной
кости, а нижняя остеотомированная часть упирается в
нижний полюс вертлужной впадины (рис. 377).


В. ОСТЕОТОМИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ ШЕЙКИ БЕДРА


При ложном суставе шейки бедра применяют
два вида остеотомии: подвертельную Me Murray —
Putti — Ettore и клиновидную Pauwels.

Остеотомия Me Murray—Putti—Ettore

Цель операции — рассечь бедро на уровне ниж-
него края фрактурной линии и, переводя бедро в аб-
дукцию и отводя периферический отломок кнутри, к
полости таза, соединить перелом или псевдартроз по-
середине. В верхнем отделе бедра создают три от-
ломка: головку и вертел, поддерживаемые .на сере-
дине шейки третьим отломком бедра следующим
способом (рис. 378).
Делают рентгенограммы двух проекций и по
ним определяют точную плоскость сечения. Часть
нижней поверхности шейки ни в коем случае не долж-
Рис. 377. Динамическая остеотомия
бедра но Gruca на входить в плоскость сечения, так как это может
помешать правильному перемещению диафизарного
отломка кнутри.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спи-
не в той же позе, как и при вправлении перелома шейки бедра.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т е х н и к а . Проводят 12-ти сантиметровый наружный продольный разрез кожи
от большого вертела книзу. Подле разреза кожи рассекают fascia lata и m. vastus fibu-
laris, а в области проектируемой остеотомии разрезают и надкостницу, отслаивая ее
распатором от кости. Для полного раскрытия поля необходимы расширители Hass'a
или лучше Blount'a (согнутые).
Затем из точки, расположенной на наружной поверхности бедра, на уровне ма-
лого вертела вводят проводник-ориентир и ведут его в направлении снаружи кнутри
и немного косо снизу вверх, выводя его точно над малым вертелом. Рентгенологически

<< Предыдущая

стр. 83
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>