<< Предыдущая

стр. 84
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

проверяют положение ориентира и, если оно удовлетворительное, долотом и молотком
проводят остеотомию по этой линии. После окончания остеотомии проводник-ориентир
удаляют, абдуцируют бедро и давят на центральный конец периферического отлом-
ка, помещая его остеотомированную плоскость под головкой и шейкой. Рану зашивают
послойно. Если трудно удержать остеотомированный периферический отломок, придают
конечности положение абдукции.
На три месяца накладывают пояснично-бедренную гипсовую повязку. После уда-
ления повязки делают несколько проверочных рентгенограмм и, если сращение удов-
летворительно, больному разрешают ходить сначала на костылях, затем — с палкой и в
конце курса лечения (обычно через шесть месяцев после операции) — без палки.
Варианты операции. 1. Три отломка фиксируют металлическими фиксаторами,
вследствие чего гипсовая иммобилизация становится лишней (рис. 379).
Для определения плоскости сечения вводят первый проводник, затем через точку,
расположенную немного центральнее первого, через вертел и шейку вводят второй про-
водник, попадая в головку бедренной кости (если шейка очень короткая, этого можно
459
Остеотомии тазобедренной области


не делать). Для проверки положения проводников-ориентиров делают две рентгенограм-
мы в различных проекциях. Если это положение удовлетворительное, через вертел и
шейку до головки бедренной кости вводят один или два гвоздя или два винта. Сове-
туем центрировать направление
гвоздей к полюсу головки, т.е.
располагать их под углом. Ос-
теотомируют кость в плоскости
первого проводника, отводят
конечность, нажимая в то же
время на центральный конец
периферического отломка до тех
пор, пока плоскость остеото-
мии не передвинется кнутри,
под шейку и головку. Положе-
ние периферического отломка
иногда удается увидеть непо- Рис. 378. Остеотомия по Me Murray • • Putti — Ettore

средственно, в противном же
случае его проверяют ощу-
пыванием или рентгенограммами. Если отломки занимают хорошую позицию, их
фиксируют двухлопастной пластинкой для остеосинтеза Moore-Blount, согнутой по-
середине под углом 30°. Часть пластинки вводят в толщу вертела через линию остеото-
мии, располагая ее между двумя гвоздями или винтами, и то до тех пор, пока конец
пластинки не покажется на верхушке большого вертела. Обычно это легко сделать, нада-
вливая на дистальный отломок по направлению к тазу. При отведении бедра длинное
плечо пластинки располагается по ходу бедренной кости, где ее фиксируют тремя вин-
тами. После правильно проделанной операции угол между осью вертела и осью бедрен-
ной кости должен быть не менее 150°.
Кроме этого способа металлического фиксирования отломков существует много мо-
дификаций: фиксирование винтом и пластинкой, гвоздем и пластинкой, проволокой и др.
Ниже описаны некоторые варианты.
Иммобилизация гипсовой повязкой после фиксации обычно непродолжительна, а
при прочной фиксации отломков даже не необходима. Упражнения четырехглавой мы-
шцы назначают по возможности раньше.
Приблизительно через две недели после
операции начинают упражнения против со-
противления. Оперированному разрешают са-
диться и поворачиваться, если эти движе-
ния не причиняют ему боли. Через восемь
недель после операции начинают осторож-
ную нагрузку конечности на костылях. Дви-
жения и нагрузку обычно разрешают через
шесть месяцев после операции.
2. М а г ! по - Z u с с о рекомендует
производить открытую остеотомию, а не за-
крытую, как это обычно делают. Кроме то-
го, автор удаляет из дистального отломка
Рис. 379. Остеосинтез подвертельной клин, основание которого повернуто кнару-
остеотомии
жи, что способствует хорошей репозиции пло-
скостей при подходящей абдукции (рис.380).
Т е х н и к а . Разрез слегка дугообразный. Начинают его от spina ihca ventralis,
ведут между m. tensor fasciae latae и m. sartorius, поворачивают дугообразно и кончают
непосредственно под trochanter major, приблизительно на 5 см ниже. После отведения
кожи и подкожного слоя рассекают фасцию по ходу кожного разреза. Проникают
вглубь между m. tensor fasciae latae, расположенным на латеральной стороне разреза, и
m. sartorius, который вместе с m. rectus femoralis отводят в медиальную сторону. Если
встречают восходящую ветвь a. circumflexa femoris fibularis. ее перевязывают и рассе-
кают. В нижнем отделе раны приходится рассечь волокна m. tensor fasciae latae. После
этого начало т. vastus fibularis обнажено. Энергично отводя кнаружи тензор, обнажают
460 Операции На костях


m. glutaeus medius, отводя ее также кнаружи; освобождают капсулу от жировой ткани,
расположенной перед ней, и от m. iliopsoas, который необходимо отвести в медиальную
сторону. Вскрывают сустав, рассекая капсулу крестообразным разрезом, и находят место
перелома или псевдартроза, освежают поверхности перелома, если необходимо, запол-
няют костными отломками простран-
ство между фрагментами, после че-
го освобождают верхнюю часть бед-
ра ножом и распатором от близлежа-
щего m. vastus fibularis. Делают под-
вертельную остеотомию в плоско-
сти, которая является продолжением
нижней границы шейки на бедре.
После остеотомии из дистального от-
ло.мка иссекают клин, основание ко-
торого повернуто кнаружи и угол
верхушки равен 30°. Сопоставляют
отломки так, чтобы верхняя поверх-
ность дистального отломка плотно
Рис. 380. Подвертельная остеотомия по Marino — Zucco
легла на нижнюю поверхность вер-
тельного отломка и передвинулась
кнутри до соприкосновения с головкой. Для того, чтобы получить это положение, вслед-
ствие клиновидной резекции, необходимо приблизительно на 30—40° отвести ногу.
Фиксируют это положение винтом, введенным через вертел, головку и пластинку, со-
единяющую вертел с периферическим отломком (рис. 380).
На три месяца иммобилизуют всю конечность от поясницы гипсовой повязкой,
после удаления которой назначают физиотерапевтические процедуры.
3. К о н ф о р т и и И в а н о в предлагают способ, похожий на технику Marino-
Zucco. Доступ при этом способе тот же. Разница — в плоскости остеотомии. Авторы
предлагают плоскость, не являющуюся продолжением нижней границы шейки бедра, а на-
ходящуюся под углом приблизительно 4 5° по отношению к бедру снаружи-кнутри. Таким
образом внутренний угол остеотомии расположен на нижней границе шейки. Затем из про-
ксимального отломка вертела удаляют клин,
угол которого при вершине равен 45° и по-
вернут кнутри, причем наиболее наружную
часть клина не отсекают, а оставляют на вер-
теле как зубец. После перемещения бедра
кнутри и абдукции конечности перифериче-
ский отломок плотно ложится на освежен-
ную поверхность вертела и поддерживает го-
ловку снизу. Висящий книзу зубец поддержи-
вает снаружи периферический отломок и не
позволяет ему сдвинуться в этом направлении.
Фиксируют это положение винтом, введенным
через верхушку вертела косо книзу и кнутри Рис. 381. Способ подвертельной остеотомии
так, чтобы винт охватил всю толщу перифери- Конфорти и Иванова
ческого отломка (рис. 381). После операции
иммобилизуют всю конечность гипсовой повяз-
кой, которую не снимают в продолжение 3 месяцев. Обычно за это время образуется
прочная мозоль между вертелом и периферическим отломком остеотомированного бедра,
а также и на месте перелома. Затем назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтиче-
ские процедуры.

Клиновидная остеотомия по Pauwels'y
П о к а з а н и я . Эта операция представляет собой одну из возможностей восста-
новления статики тазобедренного сустава при ложном суставе шейки бедра.
Цель операции состоит в изменении соотношений шейки и головки бедра таким об-
разом, чтобы разделяющая их плоскость перелома или псевдартроза превратилась из
Остеотомии тазобедренной области 461


вертикальной в горизонтальную или полугоризонтальную. После этого при нагрузке и
ходьбе отломки не смогут скользить вверх и вниз по плоскости перелома, а будут уда-
ряться (рис. 382).
До операции необходимо на рентгенограммах уточнить место для взятия клина и
его угол.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спи-
не; небольшой валик положен под седалище оперируемой стороны.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Делают 10-ти сантиметровый разрез кожи, начиная от верхушки
вертела и ведя его вниз по внешней стороне бедра. После разреза кожи и подкожного
слоя разрезают fascia lata, проникают
вглубь между волокнами m. vastus fi-
bularis и доходят до вертела и верхней
части диафиза бедра, которые умеренно
оголяют. В массив вертела вбивают по
возможности крепче плотный гвоздь. Та-
кой же гвоздь вбивают в диафиз бедра,
ниже уровня остеотомии. Затем из про-
странства между обоими гвоздями при
помощи остеотома и молотка удаляют
клин, основание которого повернуто кна-
ружи. Размеры клина должны соответ-
ствовать предварительно рентгенологиче-
ски определенным размерам. После уда-
ления клина конечности придают поло-
жение абдукции приблизительно на 45°,
соприкасая тем самым резецированные
плоскости. Фиксируют гвозди между со-
бой посредством проволоки, пластинки
или вводят их в гипсовую повязку, так
как часть их торчит вне раны. Для точ- Рис. 382. Клиновидная остеотомия Pauwels'a
ности операции необходимо, чтобы пло-
скости введения гвоздей были параллель-
ны плоскостям клина и после его удаления, при соприкосновении отломков плоскости
гвоздей должны стать параллельными. Рану зашивают послойно, всю конечность по-
мещают в гипсовую повязку на три месяца.

Г. ОСТЕОТОМИЯ ПРИ COXA VARA И COXA VALGA

При этих остеотомиях получают одновременно и стабилизацию и коррекцию.

Остеотомия при coxa vara
При coxa vara применяют обыкновенные поперечные, косые, овоидные остеото-
мии, а также остеотомии с зубцом или резецирование клина. При этих заболеваниях опус-
кание вертела вниз проходит трудно, и поэтому для фиксации отломков необходимо мак-
симально абдуктировать конечность после операции или применить металлические плас-
тинки или гвозди. Можно привести при этих заболеваниях остеотомию по Pauwels'y.

Остеотомия при coxa valga
Делают ту же остеотомию, но после нее конечность аддуктируют, а не абдукти-
руют. Особенно удобно после остеотомии фиксировать отломки металлическими соеди-
нителями.
Гипсовая повязка на 2—3 месяца.
Делают и остеотомию по Pauwels'y, но при помощи клина, основание которого по-
вернуто кнутри. Отломки фиксируют пластинкой.
Операции на костях
462

Д. ДЕРОТАТИВНЫЕ ОСТЕОТОМИИ


Обычно это поперечные остеотомии, при которых после деротации конечности до
необходимого положения отломки фиксируют гвоздем Kuntscher'a или пластинкой и
винтами.

Е. ОСТЕОТОМИИ ДЛЯ УДЛИНЕНИЯ И КОРРЕКЦИИ


Чаще всего это чрезвертельные остеотомии. При них остеотомия имеет направление
снаружи и сверху книзу и кнутри под малый вертел. Операцию необходимо начинать на
внешней поверхности trochanter major для изолирования отводящего действия mm.
glutaeus medius et minimus. Затем после рассечения кости применяют скелетное вы-
тяжение за мыщелки бедра и постепенное увеличение груза до тех пор, пока конечность
не получит необходимых размеров. Обычно удается удлинить конечность на 2-3-4 см.
Если необходимо коррегировать деформацию, придают конечности, находящейся в сис-
теме вытяжения, необходимое положение, наиболее часто абдукции и небольшой флексии.



Коррегирующая остеотомия флексионного анкилоза тазобедренного сустава
под прямым углом по W. Dega

П о к а з а н и я . Флексионная контрактура тазобедренного сустава, после вос-
палительного происхождения и существующая очень давно.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, в положении выпрям-
ленного лордоза.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от spina ilica ventralis, ведут в направлении
большого вертела, поворачивая затем на наружную поверхность бедра и ведя там про-
дольно. Разрезают кожу и подкожный
слой. Доходят до fascia lata и рассекают
ее в поперечном направлении ниже боль-
шого вертела, обнажая поднадкостнично
центральный конец бедренной кости. Сле-
дует отделение мышечных прикреплений
в подвертельной области, после чего бед-
ренная кость становится подвижной. Не-
посредственно под большим вертелом до-
лотом или пилой Джили производят по-
перечную остеотомию бедра. Если для
борьбы с контрактурой мешают короткие
размеры m. tensor fasciae latae, т. iliopsoas
или аддукторов, их или дезинсерируют
или лестницеобразно удлиняют. Если опу-
сканию бедра мешает m. rectus femoris,
удлиняют и его. Тенотомию аддуктором
можно сделать и подкожно. Дефлекти-
Рис. 383. Способ остеотомии по Dega при резких
руют остеотомированную бедренную кость
флексионных положениях тазобедренного сустава
и помещают ее на заднюю поверхность
большого вертела, а удлинение получают
путем предварительно отсеченной пластинки из этой части большого вертела, связанной
с костью периостным мостиком. После остеотомии наклоняют пластинку назад до 90°.
Фиксируют бедренную кость к вертелу проволокой из виталлиума (рис. 383). Послойно
закрывают оперативную рану. Иммобилизуют всю конечность гипсовой повязкой на три
месяца, в течение которых наступает сращение вертела с бедренной костью.
Артродез тазобедренного сустава 463

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ

Передняя капсулотомия при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава

Эту операцию, предложенную Putti, никогда не проводят самостоятельно. Ее ком-
бинируют с отсечением прикрепления сгибателей тазобедренного сустава. Технически
эта операция является продолжением операции удлинения сгибателей тазобедренного
сустава. Когда после рассечения сгибателей тазобедренного сустава или отсечения их

<< Предыдущая

стр. 84
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>