<< Предыдущая

стр. 85
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

прикреплений становится ясно, что конечность невозможно исправить и что капсула по-
крыта фиброзной, неподдающейся движению тканью, рассекают последнюю кресто-
образным разрезом, после чего сразу же сустав и конечность выпрямляются. Таким
образом получают небольшую переднюю сублюксацию. Рану зашивают и накладывают
гипсовую повязку на месяц.


Артротомия по поводу дренажа тазобедренного сустава

Наиболее удобный дренаж тазобедренного сустава осуществляют после резекции
головки кости и двойных отверстий спереди и сзади.
Если необходимо провести одну только артротомию, можно использовать или перед-
ний доступ Hueter'a или задний — Langenbeck'a. Однако мы настаиваем на необходи-
мости сочетать дренажную артротомию сустава — в особенности при огнестрельных ра-
нениях — с удалением головки.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Сначала проникают к суставу спереди по методу Hueter'a. После
вскрывания полости сустава острым долотом рассекают шейку бедренной кости и мак-
симально поворачивают конечность кнаружи. При этом головка остается в вертлужной
впадине; ввинчивают в нее экстрактор с винтом, как ввинчивают штопор в пробку, и
широким желобоватым долотом, помещенным между головкой и впадиной, рассекают
lig. teres femoris. После этого нетрудно удалить головку. Если вокруг головки вслед-
ствие воспалительного процесса образовались спайки, ее можно рассечь долотом на не-
сколько отломков, удаляя их затем самостоятельно. После удаления головки небольшим
ножом рассекают заднюю поверхность капсулы около шейки и через это место и мышцы
длинным корнцангом проводят туннель в направлении назад и кнаружи. Кожу над корн-
цангом рассекают ножом, после чего канал готов. Помещают в него широкий резино-
вый дренаж, соединяющий полость сустава с внешней средой. Подобный дренаж, но бо-
лее узкий, помещают спереди через разрез, который можно использовать для периоди-
ческого введения пенициллина. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.
Если необходимо провести только заднюю артротомию, поступают так, как это
указано в описанном доступе к суставу по Langenbeck'y-


Артродез тазобедренного сустава

Предложено очень много способов артродеза тазобедренного сустава. Ниже опи-
сываем только те способы, которые имеют несомненное значение в практике хирурга-
ортопеда. Постараемся вкратце дать варианты, которые иногда приходится применять
из-за особенности случая.
Артродез тазобедренного сустава может быть внутрисуставным, внесуставным или
смешанным. Наиболее частым показателем является туберкулез сустава. Подробности
показаний даны в общей части.

А. ВНУТРИСУСТАВНОЙ АРТРОДЕЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

П о к а з а н и я . Широкие, стабилизированные разрушительные процессы (хро-
нический деформирующий артроз), туберкулез, болтающийся сустав после детского па-
ралича, врожденный или травматический односторонний вывих. Не рекомендуем де-
лать операцию детям младше 15-летнего возраста.
464 Операции на суставах


В настоящее время не рекомендуют делать эту операцию при туберкулезных пора-
жениях сустава,Так как всегда существует риск рецидива затихшего воспалительного про-
цесса этой области, вмешательство необходимо проводить под защитой антибиотиков.
Обычно комбинируют внутрисуставной артродез с внесуставным.
Т е х н и к а . Наиболее удобными доступами к суставу являются внешний U-об-
разный (Oilier) или передний подвздошно-бедренный (по Smith — Petersen'y или по
Hueter'y). После вскрытия полости сустава удаляют всю некротическую ткань, выгре-
бают хрящевую поверхность впадины вплоть до спонгиозного слоя. Удаляют также хря-
щевой слой головки вплоть до спонгиозного слоя. Обе освеженные поверхности костей
сближают и рану закрывают. Если головка и большая часть шейки нежизнеспособны,
их резецируют, оголяют и освежают большой вертел. Освеженные поверхности вводят
в освеженную впадину. Накладывают швы на оперативную рану.
Фиксируют конечность гипсовой повязкой, придавая ей положение 15° абдукции
и 20° флексии, а стопе среднее положение между наружной и внутренней ротацией. Гип-
совая повязка охватывает туловище от сосков, всю оперированную конечность и здо-
ровую до коленного сустава. Через три месяца снимают гипс, назначают проверочные
рентгенограммы и, если наступило удовлетворительное сра-
щение, накладывают новую гипсовую повязку, в которую
здоровая конечность не входит. Разрешают ходьбу. Эта
повязка иммобилизует конечность в продолжение 3—4 ме-
сяцев. Обычно за это время образуется прочное сращение
костей у взрослых. Через 4—6 месяцев после операции
разрешают ходьбу с ортопедическим аппаратом, который
охватывает тело от груди до пальцев оперированной ноги.
Этот аппарат необходимо носить до получения прочной
мозоли. Взрослых необходимо регулярно проверять через
определенный интервал времени в продолжение одного
года, а детей — в продолжение нескольких лет, так как
у детей иногда появляются поздние флексионные и аддук-
ционные контрактуры. Последние исправляют путем под-
вертельной остеотомии.

Закрытый внутрисуставной артродез тазобедренного
сустача по Вредену

П о к а з а н и я . Туберкулезный коксит и деформи-
рующий артроз.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а
спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая
анестезия.
Т е х н и к а . На наружной поверхности бедра, точно
Рис. 384. Металлический
над trochanter major делают разрез кожи длиной 3—5 см.
внутрисуставной артродез
тазобедренного сустава, ком- После разреза кожи, подкожного жирового слоя, фасции
бинированный с укорочени- и m. vastus fibularis доходят до кости, в которую вводят
ем бедра и остеосинте-
проводник, двигая его через вертел, шейку и головку так
зом по Спижарному— Кйп-
же, как и при переломах шейки бедренной кости. Положе-
tscher'y. В данном случае
показанием является высо- ние проводника проверяют двумя рентгенограммами и, если
кий врожденный вывих оно удовлетворительно, длинной, цилиндрической фрезой с
тазобедренного сустава у
каналом просверливают канал по его ходу, в который
взрослого
затем входит проводник. Канал должен пройти и через
вертлужную впадину.
В просверленный через шейку, головку и вертлужную впадину канал легкими уда-
рами молотка вводят соответствующих размеров костный штифт, взятый из большебер-
цовой кости. В продолжение всей операции конечность должна быть фиксирована в том
положении, в котором она останется после артродеза.
Артродез тазобедренного сустава 465


Рану зашивают послойно, конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, нало-
женной ка всю конечность на три месяца. По истечении этого срока делают контроль-
ные рентгенограммы и, если артродез налицо, разрешают ходьбу, сначала с ортопедичес-
ким аппаратом, а позднее и без него,
В настоящее время ортопеды не применяют способа Р. Р. Вредена при туберку-
лезных кокситах. Метод „загвоздки" сустава этого автора, разновидностью которого




Рис. 385. Внутрисуставной артродез тазобедренного сустава посредством
костного трансплантата и металлического гвоздя


является вышеописанный случай, не принимается. Однако, как способ лечения дефор-
мирующего артроза, операцию принимают и применяют.

Внутрисуставной артродез тазобедренного сустава металлическим фиксатором

II о к а з а и и я. Болезненный деформирующий артрит тазобс дрен того сустава.
Сублюксация сустава, сопровождаемая артрозными изменениями.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на ортопедическом столе на спи-
не; операционный стол наклонен немного в сторону.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т е х н и к а . Разрез кожи продольный, десятисантиметровый, расположен в об-
ласти вертела. После рассечения фасции обнажают наружную поверхность trochanter
m a j o r . Через последний к своду вертлужной впадины в различном направлении вво-
дят 2—3 винта. Они проходит через суставную полость, и их ввинчивают в вертлужную
нпадину. До этого необходшю придать конечности положение .максимальной аддукции.
Ноли это невозможно, поступают так, как предложи;! Конфорти для преодоления ад-
дукции (см. стр. 469) или совершают подвертельную остеотомию. Во время завинчива-
ния винтон аддукция и с п р а в л я е т с я . Фиксировать остеотомии можно одним из предло-
-9 Оперативная ортопедии п т р л п ч и т о д п г п н
466 Операции на суставах


женных способов: клином, сковыванием гвоздем Kumscher'a, металлическими пластин-
ками, прикрепленными сбоку или посредством системы из металлической пластинки и
винта. Этот метод разрешает проделать одновременно артродез и остеосинтез посредст-
вом единной системы (рис. 384, 385).


Б. ВНЕСУСТАВНЫБ АРТРОДЕЗЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Существует много способов внесуставного артродеза тазобедренного сустава. Ниже
описываем те из них, которые дают наилучшие результаты.


Подвздошно-вертельный артродез Albee

Т е х н и к а . Разрез имеет дугообразную форму. Начинают его приблизительно
на 1 см позади'spina ilica ventralis, ведут вниз и вперед и заканчивают на 1 см ниже
trochanter major.
Проникают между волокнами ягодичных мышц, доходя до подвздошной кости.
В то же время обнажают вертел, на котором вырезают два вертикальных желоба. На
наружной поверхности подвздошной кости, посередине между crista ilica и сводом верт-
лужной впадины делают два окошка, открытые в дистальном направлении, на рассто-
янии 5 см. Точно измеряют длину необходимых костных трансплантатов, которые бе-
рут или от большеберцовой кости или от crista ilica. Для удобства можно взять один
трансплантат и разделить его продольно на две одинаковые части (удобнее проделать




Рис. 386. Внесуставной подвздошно-вертельный артродез тазо-
бедренного сустава только трансплантатом по Albee



это электрической циркулярной пилой). Затем вводят оба трансплантата в желоба боль-
шого вертела с одной стороны и в окошки подвздошной кости — с другой, причем на
этих концах оформляют соответствующие углы (рис. 386 и 387). Необходимо для проч-
ности места соединения костей заполнить костными отломками. Рану закрывают
послойно.
Тот же автор предложил новый способ, однако приоритет способа принадлежит
Putti.
Лртродез тазобедренного сустава 467

Подвздошно-вертельный артродез по Putti

Т-образньш разрезом, расположенным на crista ossis ilei, и вертикальным разрезом,
идущим от гребня до trochanter major через ягодичные мышцы, обнажают os ilium и
trochanter major. Из наружной поверхности os
ilium берут костный трансплантат, длиной 8 см,
и, проводя его вниз над суставом, вбивают в tro-
chanter major (рис. 388, 389).
Следует тщательный гемостаз. Ткани сши-
вают послойно. Накладывают швы на кожу.
Гипсовая повязка на четыре месяца.


Способ по Hass-Ilibbs'y

Положение б о л ь н о г о . Больной
лежит на спине.
Т е х н и к а . Разрез идет от crista ilica на
5 см позади spina ilica ventralis cranialis книзу,
приблизительно на 8 см дистальнее большого
вертела.
Продольно разрезают глубокую фасцию.
Отводят в медиальную сторону волокна m. tensor
fasciae lata и тупо проникают между волокнами
mm. glutaei medius и minimus к капсуле сустава.
У основания "вертела рассекают надкостницу
бедра и отслаивают ее в медиальном направле-
нии. Долотом резецируют вентральные 3 / 4 верте-
ла и приблизительно 5 см коркового слоя бедра,
не отделяя прикрепления мышц и периоста. Рас-
секают на небольшом участке капсулу, обнажают Рис. 387. Внесуставной подвздошно-вер-
проксимальную часть шейки и оголяют эту часть тельный артродез тазобедренного сустава




Рис. 388. Внесуставной подвздошно-вертельный артродез тазо- Рис. 389. Вцесуставной под-
бедренного сустава по Putti вздошно-вертельный артродез
тазобедренного сустава по Putti
468 Операции на суставах


от коркового слоя. Частыюдвздошной кости, включительно и свод вертлужной впадины,
приподнимают долотом, не нарушая прикреплений мышц и надкостницы. Поворачивают




Рис. 390. Внесуставной артродез тазобедренного сустава
с приподниманием большого вертела кверху

вертел таким сбразсм, чтобы его нижняя часть всшла в приподнятое окошко подвздош-
ной кссти, а основание плстно легло на сголенную псверхнссть спонгиозного слоя шей-
ки. Если существует возможность, сшивают надкостницу трансплантированной кости с
периостом бедра в дистальном конце артрсдеза и в области окна подвздошной ко ти на
проксимальном участке.
При оперативной технике по Hass'y вертел только приподнимают кверху (рис. 390).

Артродез no Badgley
Разрез кожи ведут сначала по crista cssis i l i i . а после spina ilica ventralis — про-
дольно по передне-боковой поверхности бедра. После рассечения кожи субпериостно




Рис. 391. Внесуставной артродез тазобедренного сустава по Badgley
ti — иссечение пластинки из ala ossis i l l i i ; i> —рассечение подвздошной кости и подготовка ;нело-
6а н trochanlcr m a j o r ; <,•— ннсдеппе костной пластинш! и рассечен'пую подн.уюшпую кость и п
»<с;юб на trochanler m a j o r

отделяют прикрепление мышц на наружной и внутренней стороне ala cssis i l l i i . В пе-
реднем отделе разреза отделяют прикрепляющиеся мышцы к spina ilica ventralis и в

<< Предыдущая

стр. 85
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>