<< Предыдущая

стр. 86
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Артродсз тазобедренного сустава 469


глубине, между m. tensor fasciae latae и mm. sartorius и rectus femcris доходят до шейки
бедренной кости и trochanter major.
Посредством долота резецируют вентральную треть ala ossis ilii (рис. 391, a), a
остальную часть подвздошной кссти рассекают посередине на два листа. На передней
поверхности вертельной части бедра и шейки оформляют желоб так, чтобы можно бы-
ло поместить подвздошный трансплантат в рассеченную часть ala ossis ilii и в желоб,
придавая при этом конечности желаемый угол абдукции (рис. 391, б, в). Суставные по-
верхности можно освежить, не нарушая соотношения головки с вертлужной впадиной
(не вывихивая головку бедренной кости из вертлужной впадины). Остатками костной
ткани заполняют места около трансплантата, а также и освеженный сустав.
Рану зашивают послойно. Гипсовал повязка на три месяца.


Коррегирующий артродез по Конфорти

П о т' а з а н и я. П - рочкые положения бедра, главным образом флексионные ад-
дукционкые, при качы.аюшемся фиброзном анкилозе, когда калицо показания артро-
деза сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спи-
не. Небольшая подушка, наполненная песком, положена под седалище оперируемой
стороны.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое, одновременная реанимация.
Т е х н и к а . Разрез кожи представляет собой комбинацию разрезов Oilier и
Smith-Petersen'а. Начинают его на границе средней и передней трети crista ilica, ве-
дут вниз до spina ilica ventral'.s, на-
правляя оттуда к точке, расположен-
ной приблизительно на 1 —2 попереч-
ных пальца под верхушкой большого
вертела, и кончая между вертелом и
tuber i s c h i i . После разреза кожи и под-
кожного слоя разрезают фасцию и
проникают в интерстицкальное ирс,-
стракство между m. tensor fasciae latae,
расположенным кнутри и впереди, и
m. glutaeus medius, расположенным
кнаружи и сзади. Затем отделяют всю
ягодичную группу открыла псдвздош-
псй кссти и резецируют долотом вер-
хушку вертела. В я мзжвертельная сб-
Рис. 392. Коррегирующий артродез тазобедренного
ласть открыта. Освобождают верхнюю
сустава по Конфорти
часть кости от мышечной массы m. vas-
tus fibularis и электрической циркуляр-
ной пилсй производят остеотомию по линии наружной границы шейки так, чтобы плос-
кость остеотомии захватила и малый вертел. Затем необходимо иссечь костный клин из ди-
стального отдела кости таким образом, чтобы при абдукторкой деформации, комбинирован-
ной с наружной ротацией, основание клина было повернуто наверх и вперед (рис.392).
Угол клина необходимо предварительно определить на рентгенограммах. Освежают
верхнюю поверхность шейки, коррегируют положение ноги, сопоставляя при этом
плотно костные фрагменты; клин располагают сверху, определяя место отверстия,
которое необходимо сделать в подвздошной кости. Если при абдукции встречают со-
противление сверхрастянутых аддукторов, их тенотомируют. Долотом делают отвер-
стие на обозначенном месте подвздошной кости и помещают клин таким образом, чтобы
его заостренное основание вошло в костное окно. Соединяют костные фрагменты одним
или двумя винтами, а резецированную крышку из вертела фиксируют поверх клина
(рис. 393). Отверстие подвздошной кости заполняют небольшими костными отломками.
Раны закрывают послойно, пришивая ягодичные мышцы к краю мышц живота и
к m. tensor fasciae latae, соединяя затем подкожную клетчатку и кожу-отдельно. Всю
конечность от поясницы помещают в гипсовую повязку, которую не следует снимать
470 Операции на суставах


до образования крепкого сращения. Иногда, хотя и редко, для этого необходимо 6—8
месяцев. Повязку снимают после третьего месяца и, если рентгенограммы показывают
отсутствие достаточно крепкой мозоли, сразу же накладывают новую повязку, кон-
тролируя состояние тканей через каждые 45 дней.
Второй способ. Если нет противопоказаний к вскрытию полости сустава, иссе-
кают вертел вместе с костным ломтем верхней стороны шейки и головки. Костный




Рис. 393. Рентгенограммы, показывающие коррегирующий артродез тазобедрен-
ного сустава по Конфорти
— до операции; б — непосредственно после операции; в — через год после операции
а




Рис. 394, а, б. Второй способ Кон-
форти коррегирующего артродеза
тазобедренного сустава




клин, удаленный при коррекции порочного положения, помещают между нижней по-
верхностью шейки и приподнятым ломтем, внедряя при этом центральный конец клина
в отверстие на вертлужной впадине (рис. 394, а, б)). Этот способ создает очень проч-
ный артродез сустава.
471
Артродез тазобедренного сустава

Закрытый туннельный внесуставной артродез по Бойчеву

П о к а з а н и я . Костносуставной туберкулез в стадии затихания процесса.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спи-
не; конечности зафиксированы в необходимом для артродеза положении, что необхо-
димо сохранить до конца операции.
И н с т р у м е н т а р и й . Для операции необходимы специальные инструменты:
1. металлическая трубка с тонкими стенками, имеющая на конце зубцы (рис. 395, а)
длиной 10—15 см, диаметром — 2 см. Передняя, режущая часть трубки при вращении
образует в кости круглые отверстия. 2. Мандрен, ширина которого равна диаметру труб-
ки, с закругленным концом, подобный расширителю Гегара для расширения шейки
матки. Мандрен можно поместить в трубку, выводя немного тупой конец вне ее. 3. Све-
рло, с размерами трубки и входящее в нее. 4. Вбивающий инструмент, имеющий также
размеры трубки. 5. Обыкновенный гвоздь, длиной 15 см.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Т е х н и к а . Делают 3—4 сантиметровый разрез кожи на боковой поверхности
вертела. После обнажения вертела через его верхний полюс по направлению к своду
вертлужной впадины посредством трубки, совершающей круговые движения, проби-
вают туннель (рис. 395, а). Сразу после выхода трубки из костной ткани вертела в мы-
шечную в нее помещают тупой мандрен и, надавливая и вертя его по оси, расслаивают
мышечные волокна m. glutaeus minimus и частично m. glutaeus medius (рис. 395, б).
Пробивание поверхностного слоя вертлужной впадины и os ilium продолжают зубча-
тым концом трубки, не вынимая из нее мандрена и совершая круговые движения. Кость
пробивают на глубину 2—3 см. Затем удаляют мандрен, оставляя трубку в туннеле.
Вводят в трубку сверло, посредством которого удаляют вырезанный из os ilium и по-
верхностного слоя вертлужной впадины костный круг. Удаляют сверло, оставляя труб-
ку для сохранения канала через вертел, мышцы и os ilium (рис. 395, в, г}.
От болынеберцовой кости берут костный штифт, размеры которого соответствуют
размерам трубки, и вводят его в последнюю, вбивая специальным инструментом; штифт
должен плотно соприкасаться со стенками трубки (рис. 395, д). После вбивания штифта
в os ilium осторожно вынимают трубку, совершая круговые движения и продолжая вби-
вать штифт, не давая ему выйти вместе с трубкой. Таким образом он входит в os
ilium и вертел, проходя через всю мышечную массу. Для более прочной фиксации шти-
фта в вертеле рядом с ним помещают 1—2 небольших костных винта, посредством чего
борются с опасностью выхода трансплантата из канала.
Эта операция в сущности является типичным внесуставным артродезом по Albee,
но производится при помощи специального инструментария. Это не новый метод, а но-
вая оперативная техника того же артродеза.

Седалищно-бедренные артродезы

Ниже описывается другая группа артродезов, число сторонников которой в пос-
леднее время непрестанно возрастает, вследствие биомеханического преимущества, ко-
торым обладает седалищно-бедренный артродез. Это так наз. дистальные или седалищ-
но-бедренные артродезы.
В биохимическом отношении эти артродезы коренным образом отличаются от про-
ксимальных. При проксимальном артродезе трансплантат подвержен натяжению, в то
время как при дистальном артродезе трансплантат подвержен давлению.


Открытый седалищно-бедренный артродез по Trumble
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, на вентральной поло-
вине гипсовой повязки, сделанной предварительно, так как она необходима для после-
операционной иммобилизации.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез кожи имеет дугообразную форму, а верхняя часть его нахо-
дится на trochanter major. Нижний отдел разреза начинают от вертела и ведут книзу
472 Операции на суставах




Ри:. 395, а, Г>, в, г, <Х Способ тун-
цель ;огл влссуставчого артродеза
трзтоедрсп ого су;тава но Бойчену
Артродез тазобедренного сустава 473




Рис. 395, е. Рентгенограмма артродеза по Бойчеву




Рис. 395, .ж. Рентгенограмма артродеза по Бойчеву

60 Оперативная ортопедия и травматология
474 Операции на суставах


по наружной поверхности бедра на протяжении 10—12 см. Верхний отдел разреза ведут
косо кверху между m. glutaeus maximus и т. glutaeus medius на протяжении приблизи-
тельно 10 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекают фасцию толь-
ко в верхнем участке раны, между m. glutaeus maximus и т. glutaeus medius, отводя
первый кзади, а второй — кпереди. Затем продолжают рассечение фасции вниз по про-
тяжению кожного разреза, обнажая
тем самым наружную поверхность т.
vastus fibularis. Энергично отводя т.
glutaeus maximus, находят под ним се-
далищный нерв, залегающий на зад-
ней поверхности m. quadratus femoris
и нуждающийся в тщательной защите.
Последнюю мышцу очень легко узнать
по поперечно расположенным волок-
нам, находящимся между tuber ischii,
который можно открыть прощупыва-
нием, и crista intertrochantericafemoris.
Затем субпериостально отделяют при-
крепления m. quadratus femoris от tu-
ber ischii и от межвертельного участ-
ка бедренной кости, оставляя прокси-
мальный участок прикрепления. От-
Рис. 396. Открытый седалищно-бедренный артродез слаивают весь полученный таким об-
разом мышечный лоскут и отводят
по Trumble. Слева наверху показана линия разреза
кожи его кверху. Это не повреждает мыш-
цу, ибо иннервация ее идет из про-
ксимальной части. Эта иннервация идет по разветвлению нерва, иннервирующего
m. gemellus caudalis. Таким путем обнажают массив tuber ischii. Субпериостально отде-
ляют проксимальную часть прикрепления m. vastus fibularis от диафиза бедренной ко-
сти, обнажая подвертельный участок этой кости. По фронтальной плоскости долотом и
молоточком рассекают tuber ischii и делают небольшую „дверцу" на задней поверхности
бедра, непосредственно под малым вертелом, стараясь сохранить шарнирное прикрепле-
ние посредством периоста наружной части дверцы к бедру.
Из болыпеберцовой кости или из crista ilica берут костный трансплантат подходя-
щих размеров и внедряют его в отверстие на tuber ischii и в канал бедренной кости.
Последний покрывают костной пластинкой, соединенной шарнирно с костью, и скреп-
ляют все винтом (рис. 396). Рану закрывают послойно. Накладывают дорзальную поло-
вину разделенной гипсовой повязки, фиксируя ее несколькими гипсовыми бинтами.
Через 3—4 месяца гипс снимают. Делают проверочные рентгенограммы и, если
наступило сращение, назначают соответствующее лечение. Если сращение не наступило,
накладывают новую гипсовую повязку на 2—3 месяца.

Закрытый седалищно-бедренный артродез по Brittain'y

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе в той
же позе, как и при фиксации перелома шейки бедра.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Перед операцией вводят толстую иглу Киршнера с обозначенны-
ми сантиметрами через кожу и мягкие ткани. Кожу прокалывают приблизительно на
три поперечных пальца ниже прикрепления m. vastus fibularis. Направление движения
иглы косое, вверх и кнутри, пересекает уровень малого вертела и доходит до tuber ischii.
Дальше игла не прокалывает кость, а проходит перед ней. Эта игла необходима для оп-
ределения плоскости сечения бедра и приблизительных размеров костного трансплантата.
Делают рентгенограмму для определения положения иглы-проводника. Пока проявля-
ют снимок, хирурги берут трансплантат из передней поверхности болыпеберцовой кости
оперируемой конечности. Абсолютно необходимо взять широкий, массивный и доста-
точно длинный трансплантат. Он должен быть широким, так как кость, в которую он
475
Артродез тазобедренного сустава


войдет — tuber ischii — сравнительно небольшая. Если трансплантат узок, уменьшается
вероятность его встречи с tuber ischii.
Если рентгенограмма показывает хорошее положение иглы, производят слегка ду-
гообразно изогнутый разрез кожи, выступающий вперед, начинающийся приблизи-
тельно в 3 см выше большого вертела и заканчивающийся приблизительно на 10 см ни-
же него. После разреза кожи и подкожной клетчатки делают прямой разрез fascia lata,
обнажая им m. vastus fibularis. Проникают через его волокна и достигают до наружной
поверхности кости. Выбирают место остеотомии, причем игла служит ориентиром. Осте-
отомию делают приблизительно на три поперечных пальца ниже прикрепления m. vas-
tus fibularis, придавая ей косее, кнутри и кверху направление, к tuber ischii или к ниж-
нему полюсу вертлужной впадины.Наиболее удобно производить остеотомию специаль-
ным двойным долотом Brittain'a. Сначала вводят одну половину долота до проникания
его в седалищную кость. Это узнают по небольшому сопротивлению, что очень важно.
Если сопротивления нет, очень вероятно, что долото попало в foramen obturatum.
Если же сопротивление очень маленькое, возможно, что долото попало в размягченный
очаг болезни. Сопротивление должно иметь такую силу, чтобы можно было слегка по-
вернуть пациента, применяя долото в качестве рычага. После того, как хирург почув-
ствует сопротивление плотней кости, долото вводят внутрь на 2—3 см. Если рентгено-
грамма показывает, что положение первой половины долота удовлетворительное, вводят
вторую (желобоватую). После введения обеих половин долота и проверки новой рент-
генограммой его положения, ручки этих половинок удаляют друг от друга посредством
винта, двигающегося по нарезу одной половины и упирающегося в стенку ручки дру-
гой. Таким образом получается клиновидное пространство между двумя половинами (рис.
397). Отверстие для клина должно быть немного шире толщины костного трансплантата.
Придают отверстию необходимую ширину и удаляют первую половину долота. Подхва-
тывают большой вертел крючком и отводят его вверх, а трансплантат вводят между ос-
тавшейся желобоватой половиной долота и вертельным фрагментом. Легкими ударами


<< Предыдущая

стр. 86
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>