<< Предыдущая

стр. 87
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>



Рис. 397. Способ внесуставного артродеза тазобедренного сустава по Brittain'y


молотка вбивают до конца трансплантат, после чего постепенно удаляют вторую поло-
вину долота. Сразу же после ощущения вхождения трансплантата в сделанную щель в
седалищной кости, начинают энергично вбивать его, пока он не дойдет до конца. Если
найти щель седалищной кости трудно, можно помочь пальцем, введенным перед ма-
лым вертелом, отыскать это место, продолжая затем вбивать трансплантат. Затем нес-
колькими ударами молотка перемещают немного кнутри дистальный фрагмент бедренной
кости до тех пор, пока он не натолкнется на седалищную кость, так что дистальный фраг-
мент начинает поддерживать снизу среднюю часть трансплантата. Накладывают послой-
ные швы. Конечность помещают в гипсовую повязку, наложенную на всю конечность.
Повязку снимают через 4 месяца. Если контрольные рентгенограммы покажут хорошее
сращение, начинают постепенные движения коленного сустава и нагрузку конечности,
если сращение неудовлетворительно, накладывается новая повязка на всю конечность
на два месяца.
П р и м е ч а н и е . Если хирург не располагает специальными долотами Brittain'a, остеотомию
можно произвести при помощи обыкновенного долота. Клиновидное отверстие между фрагментами по-
лучают рычагообразными движениями долота кверху, книзу и в стороны.
Операции на суставах
476

Опасности и осложнения. Наиболее важными осложнениями этой операции явля-
ются повреждения седалищного нерва и тяжелые кровотечения. Повреждение седа-
лищного нерва может наступить тогда, когда больной лежит на обыкновенном твердом
столе, а ке на ортопедическом, га котором седалище больного остается свободным. Твер-
дый стол выталкивает вперед седалищный нерв, приближая его к седалищной кости.
Возможность повреждения этого нерва существует и тогда, когда придают слишком
заднее направление долоту. Опасности повреждения нерва существуют и при абдук-
цконно-флексионных деформациях бедра, так как они вызывают натяжение нерва. Не-
обходимо хорошо понять, что идеальным местем для введения трансплантата в таз яв-
ляется не верхушка tuber ischii,a место, расположенное непосредственно под нижним
полюсом вертлужной впадины. На этом уровне седалищный нерв располагается далеко
позади, и опасности его повреждения нет, если долото имеет горизонтальное направление.
Обычно при этой операции существует диффузное кровоизлияние, ^которое иног-
да беспокоит хирургов. Если долото попадает в fcramen cbturatum, существует опас-
ность ранения a. cbturatcria. Кроме того,мсгут быть повреждены некоторые разветвле-
ния a. circumflexa femcris fibularis. Кровоизлияние мсжет наступить при рассечении т.
iliopsoas или других небольших мышц, например т. pyrifcrmis и т.т. cbturatores.Ho
эти кровоизлияния не спаскы, за исключением повреждений a. femoralls. Нет сомнения,
что во время операции происходит потеря крови, поэтому необходимо быть наготове
для переливания крови во время операции.

В. КОМБИНИРОВАННЫЕ АРТРОДЕЗЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Этот вид артродеза представляет собой комбинацию внутри- и внесуставного артро-
деза. Кроме того, он может состоять из комбинации типичного внесуставного артродеза
с атипичным внесуставным. Атипичность состоит в том, что при ней только вскрывают
полость сустава, не работая в его глубине. В этих случаях трансплантат помещают на
освеженную часть вскрытого сустава.
Кроме этих типичных комбинированных артродезов в настоящее время очень час-
то производят следующие виды комбинированных артродезов: 1) вводят через сустав
костный или металлический гвоздь и укрепляют артродез внесуставным транспланта-
том; 2) делают чисто внутрисуставной артродез и укрепляют его гвоздем, введенным
через сустав.
Существует довольно много вариантов этих артродезов. Ниже приводится вкратце
их описание, так как технически они подчиняются основным принципам внесуставных
и внутрисуставных артродезов, укрепленных гвоздем или иным видом фиксации. Тех-
ника этой фиксации, являющейся дополнением артродеза, списана в главе об остеосин-
тезе переломов шейки бедра.
В качестве примера описываем комбинированный артродез Чаклина.

Комбинированный артродез по Чакяину
П о к а з а н и я . Паралитический тазобедренный сустав.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или в полубо-
ковом положении на ортопедическом столе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Т е х н и к а . Делают U-образный разрез, огибающий большой вертел. После
обнажения области резецируют trochanter major вместе с большой частью диафиза бедра
и верхней частью шейки. Отсеченную часть, вместе с прикреплен! ыми к ней мы-
шцами, отводят кверху. Рассекают боковую поверхность капсулы сустава и после рас-
сечения lig. teres femoris вывихивают сустав. Долотом освежают головку, удаляя всю
хрящевую поверхность. Также поступают и с поверхностью вертлужной впадины. На
головке и вертлужной впадине делают надрезы. Можно обработать освеженные по-
верхности специальным инструментом Murphy, имеющим круглую выпуклую поверх-
ность для обработки впадины и вогнутую — для головки. Затем помещают головку в
впадину. Большой вертел поворачивают на 180° и вбивают в освеженную часть верхнего
свода впадины. Конечности или вообще не придают положение абдукции или придают,
но в совсем небольшой степени. Сшивают мягкие ткани. Гипсовая повязка на 3—4 месяца.
Артродез тазобедренного сустава 477

Комбинированный артродез по Н. П. Новаченко

После тщательной резекции сустава в горизонтальном направлении иссекают верх-
нюю треть шейки бедра до основания большого вертела. Долотом и молотком иссекают
и вертел, оставляя периостальный мостик. В верхней трети дна сустава готовят остро-
конечное ложе для иссеченной трети бедренной шейки. Репонируют головку, а транс-
плантат, взятый из шейки, после поворота на 180° ведут по плоскости рассеченной шей-
ки и внедряют в приготовленное ложе на дне суста-
ва. На образовавшийся от движения трансплантата
дефект ложится отсеченный периостально большой
вертел.

Способ по Marino—Zucco

П о к а з а н и я. Туберкулез, болезненные
артрозы, сублюксация паралитического характера,
полные односторонние вывихи.
Обезболивание. Общее, одновремен-
ная реанимация.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . " Н а ортопе-
дическом столе, на спине.
Т е х н и к а . Проникают к суставу или раз-
резом Marino — Zucco или любым разрезом из
вышеописанных. Пссле освобождения области от
мышц вскрывают полость сустава. Очищают верт-
лужную впадину и удаляют ее хрящевую поверх-
ность. Также обрабатывают и головку бедра.
Приготавливают ксстно-надкостничный трансплан-
тат размерами 1 0 x 2 см, беря его с нгружной по-
верхности крыла os ilium. Затем на верхней сто-
роне шейки, на головке и в области вертела делают Рис. 398. Способ артродеза тазобедрен-
желоб, удаляя вертел. Пссле окончания подготовки, ного сустава по Marino — Zucco.
что является первым моментом операции, приступают
к артродезу сустава. Плотно помещают головку в вертлужную впадину, придавая ко-
нечности правильное положение: без или максимум 5° абдукции и такой же флексии.
Иногда, в зависимости от укорочения конечности, абдукцию можно увеличить. Затем
по желсбу шейки, в направлении впадины проводят трансплантат из os ilium, заставляя
его войти в впадину. В конце операции между трансплантатом и специальным желобом,
сделанным на верхнем полюсе впадины, помещают отсеченный вертел. Фиксируют все
специальным гвоздем Marino — Zticcp (рис. 398). Накладывают послойные швы. Гип-
•совая повязка на 3—4 месяца.


Артродез тазобедренного сустава посредством вертикального трансплантата по Чоканову

П о к аз а н и я. Туберкулез, деформирующий артроз, болезненные сублюксацион-
ные состояния у взрослых, частичный анкилоз.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку, слегка повер-
нувшись к больной стороне. Здоровая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах.
О б е з б о л и в а н и е . Эфиро-кислородный наркоз.
Т е х н и к а . Доступом Ombrcdanne обнажают сустав. Разрез кожи ведут по пе-
редней трети подвздсшнсго гребня, доходят до spina ilica ventralis, под углом поворачи-
вают к большому вертелу, откуда ведут в продольном направлении по наружной поверх-
ности бедра на протяжении 6 см. Разрезают кожу и подкожную клетчатку. Фасцию рас-
секают по ходу кожного разреза. Резекционным ножом рассекают периост подвздошного
гребня. Распатором отделяют его от кости. Тупо, анатомическим пинцетом проникают
между передним краем средней седалищной .мышцы и мышцей, натягивающей широ-
478 Операции на суставах


кую фасцию бедра. Продолжают отделение периоста. От большого вертела отделяют
сухожильное.прикрепление большой седалищной мышцы, причем отделяют настолько,
чтобы можно было отвести мышцу назад и освободить вертел.
Резекционным ножом рассекают периост метаэпифиза бедра, ведя разрез по зад-
нему краю наружной широкой мышцы бедра. Распатором депериостируют кость, обра-
зуя таким путем широкий доступ к суставу. Обнаженную капсулу сустава рассекают
Т-образно или крест на крест. В зависимости от причины артродеза возможны несколько
положений
Если вокруг головки нет спаек и бедро находится в положении максимальной внеш-
ней ротации и аддукции, выводят ее из суставной ямки. Осматривают полость сустава




Рис. 399, а, б. Способ артродеза тазобедренного сустава по Чоканову


и, если находят ворсинчатые образования или секвестры, удаляют их. Если вокруг го-
ловки нет спаек, но свод вертлужной оброс множеством остеофитов, приходится перед
люксацией долотом и молотком оформить свод до такой степени, чтобы можно было
свободно лкжсировать головку. Если сустав находится в положении фиброзного анки-
лоза или полуанкилоза, освобождение головки производят посредством долота и резек-
ционного ножа.
Целиком удаляют капсулу сустава. При помощи фрезы или артропластического
долота обрабатывают дно сустава и головку бедренной кости до свежего, кровоточащего
спонгиозного слоя. Эта манипуляция особенно важна при туберкулезном коксите. Необ-
ходимо удалить все остатки хряща или грануляционной ткани. Вправляют головку в
впадину, придавая бедру наиболее выгодное физиологическое положение. Очень важно
придать бедру положение флексии тазобедренного сустава на 20°.
Трансплантат при этом способе операции берут из крыла подвздошной кости. Раз-
меры трансплантата определяют линейкой после репозиции головки. Существует три
точки, определяющие эти размеры: дно вертлужной впадины, верхушка большого вер-
тела и точка, расположенная на крыле подвздошной кости в 4 см над сводом вертлуж-
ной впадины. Найденные размеры отмечают на крыле, немного позади spina ilica ven-
tralis, которая не входит в трансплантат. Гребень подвздошной кости используется в
качестве гипотенузы этого треугольного трансплантата. Перфорируют трансплантат. До-
лотом и молотком соединяют отверстия, оформляя трансплантат. На подвздошной кости,
Лртродез тазобедренного сустана 479

на 4 см выше вертлужного свода, и на дне сустава вырезают желоб, имеющий ширину
трансплантата. Посредством пилы „хвост лисы" выпиливают такой же желоб на го-
ловке, шейке и большом вертеле, соединяя при этом оба желоба и образуя одно ложе.
Второй желоб оформляют, иссекая область между двумя
параллельными нарезами узким плоским долотом. Срав-
нивают размеры трансплантата и ложа. Для удобства
вклинения необходимо, чтобы трансплантат был немного
выше ложа (рис. 399, а, б}.
Клиновидно рассекают головку, делая надрезы на
ней и на дне сустава. Многократно перфорируют транс-
плантат, реионируют головку в нужном положении и
вбивают трансплантат в приготовленное ложе (рис.399, б}.
Ассистент поддерживает конечность в данном положении
до наложения гипсовой повязки, что делают тут же, на
ортопедическом столе.
Мягкие ткани зашивают послойно, соединяя фасцию
бедра с внешней косой мышцей живота. Перед сшива-
нием инфильтрируют оперативную полость пеницилли-
ном, а при туберкулезе сустава вводят и грамм стреп-
томицина. После соединения кожи в подкожную клет-
чатку также вводят пенициллин. Следует проверка на
рентгене.
На оперированную сторону накладывают гипсовый
корсет и повязку на всю ногу, на здоровой стороне по-
вязка доходит до коленного сустава. Последнюю сни- Рис. 399, в. Рентгенограмма артро-
мают через полтора месяца, а на больной ноге повязка деза тазобедренного сустава
остается в течение 6 месяцев при туберкулезе и до 4-х
месяцев при повреждениях невоспалительного характера.
После снятия повязки больной в течение 2—3 месяцев ходит на двух, а позднее
на одном костыле, что может варьировать в зависимости от степени сращения костей,
проверенном на рентгенограмме. Нагрузку сустава проводят постепенно.

Артродез тазобедренного сустава посредством горизонтального трансплантата по Чокаяову
П о к а з а н и я . Туберкулез, деформирующий артроз, болезненные сублюкса-
ционные состояния у взрослых, болезненный фиброзный анкилоз.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку, слегка повер-
нувшись к больной стороне. Здоровая нога согнута в тазобедренном и коленном суставе.
Оперируемая конечность свободна.
О б е з б о л и в а н и е . Эфиро-кислородный наркоз.
Т е х н и к а . В качестве доступа к суставу используют способ Ombredanne'a. Кап-
сулу сустава рассекают крестообразным разрезом. Осматривают плоскости сустава. Вза-
имоотношение поверхностей сустава может быть следующим: а) головка свободна, и ее
можно люксировать при максимальной внешней ротации и аддукции бедра; б) сустав
находится в положении полуанкилоза. В этих случаях люксация удается только по-
средством артропластического долота и разрыва им внутрисуставных спаек. При фиброз-
ном анкилозе освобождают головку резекционным ножом. Затем целиком удаляют кап-
сулу сустава.
Артропластическим долотом очищают дно сустава от всех тканей вплоть до крово-
точащего спонгиозного слоя. Полное оформление можно провести посредством фрезы.
Следует оформление головки бедренной кости. С нее снимают хрящ, а дальнейшую об-
работку можно проделать фрезой. Затем слегка надрезают головку долотом.
Репонируют головку в полость сустава, флексируя ее на 10°. В этом положении в
верхней части суставной ямки оформляют прямоугольное ложе. Верхнюю часть шейки
выравнивают долотом. В большом вертеле вырезают горизонтальный костный желоб,
высотой приблизительно 2 см.
Из крыла подвздошной кости, немного позади передней подвздошной кости берут
четырехугольный костный трансплантат, толщина которого равна толщине крыла, дли-
480 Операции на суставах


ной приблизительно 10 см и шириной — 3,5 см (рис. 400, а). Сохраняя репозицию голов-
ки, вводят трансплантат в приготовленное ложе на вертеле, верхнем полюсе шейки и
верхней части суставной ямки. Советуем предварительно многократно перфорировать
трансплантат. Это уск ряет сращение костей. Введение трансплантата не мешает переве-
дению конечности в желанную флексию, ротацию и абдукцию. Трансплантат плотно




Рис. 400. Артродез тазобедренного сустава по Чокаиову



лежит на дне сустава, на освеженной поверхности шейки и вклинивается к большой
вертел (pi с. 400, о). Ассистент поддерживает это голсжение до сшивания .мягких тка-
ней и кожи. Рекомендуем задерживать это положение еще на ортопедическом столе, пос-
ле чего сшивают мягкие ткани.
Отпрепарованные от боковой поверхности подвздошной кссти мышцы сшивают
с апоневрозом наружной косей мышцы живота. Операцию проводят под защитой пени-
циллина, а при туберкулезе — и стрептомицина в комбинации с остальными химиотера-
певтическими средствами. Корсет и повязка на всю больную ногу, а на здоровую — до
коленного сустава.

Резекция тазобедренного сустава (resectio coxae)

Резекция тазобедренного сустава — тяжелая операция. После ее проведения су-
ществует очень незначительная возможность движения. Именно поэтому некоторые ав-
торы рекомендуют кроме резекции проводить и артродез сустава одновременно, если

<< Предыдущая

стр. 87
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>