<< Предыдущая

стр. 88
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

это возможно, или позднее.
П о к а з а н и я . Гнойные артриты, огнестрельные ранения, туберкулез сустава,
опухоль шейки бедра (в этих случаях надо предпочитать вычленение).
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Резекцию можно проделать мпсгкми способами. Обычно используют
передние или задние доступы к суставу, т.е. все артрстомйи по поводу дренажа сустава
удобны для резекции. Мы находим, что наиболее удобен задний доступ по LangenbeckV.
При этом доступе операция протекает следующим образом.
Вольной лежит на здоровом боку, тазобедренный и коленный суставы согнуты
под углем в 45°. Один из ассистентов держит больную ногу, чтобы двигать ее во все не-
обходимые во время операции направления. Разрез кожи ведут по линии от spina ilica
Артропластика тазобедренного сустава 481


dorsalis cranialis к большому вертелу и затем по оси бедра. Длина разреза 15 см, конец
его расположен ниже большого вертела. Две трети разреза расположены выше trochan-
ter major и только треть ниже его. После разреза кожи, подкожного жирового слоя и
фасции в верхнем полюсе разреза обнажают m. glutaeus maximus, а в нижнем — общее
сухожилие т. glutaeus maximus и т. tensor fasciae latae, которое рассекают. Приподнимая
m. glutaeus maximus кверху, открывают в глубине пространство между m. glutaeus me-
dius и т. piriformis, расположенные первый сверху, а второй внизу. Отделяя мышцы
друг от друга, отводя их широкими расширителями кверху и книзу, обнажают заднюю по-
верхность капсулы сустава. Крестообразным разрезом вскрывают суставную полость.
Осторожно расширяют это отверстие кпереди и кзади и, ротируя ногу внутрь, придавая
ей положение флексии и аддукции, сублюксируют головку до такой степени, что стано-
вится видно lig. teres fetnoris. После его рассечения можно целиком люксировать голов-
ку вне оперативной раны и произвести резекцию головки и шейки на необходимом уро-
вне. Если необходимо удалить и trochanter major (так называемая расширенная резекция),
отделяют субпериостально прикрепления мышц, расположенные на нем, и резецируют
весь массив вертела вместе с шейкой и головкой бедра.
Варианты. Иногда невозможно рассечь lig. teres, так как последний находит-
ся в состоянии напряжения, что препятствует люксации головки. В этих случаях сна-
чала рассекают шейку бедра, а головку удаляют по частям, предварительно рассекая ее
долотом.
В других случаях воспалительный процесс разрушил большую часть шейки и го-
ловки; операция протекает абсолютно атипично, причем хирург удаляет костной ложеч-
кой все нежизнеспособные ткани (атипичная резекция).
После резекции дренируют сустав (если процесс гнойный) или сшивают наглухо,
если оперативное поле чистое. Накладывают гипсовую повязку.
Кроме этих способов, при которых применяют разрез Langenbeck'a, существует
много других, отличающихся только доступом к суставу. Эти способы интресующийся
врач может найти в главе „Доступы к тазобедренному суставу".


Артропластика тазобедренного сустава
Принято считать, что артропластика тазобедренного сустава дает очень обнадежи-
вающие результаты. Правда, .мы еще не располагаем надежным оперативным способом,
дающим всегда удовлетворительные результаты, но ряд попыток применения биологи-
ческого или инертного пластического материала в качестве интерпозиции, а также воз-
можности внутреннего протезирования этого сустава вселяют оптимизм.
Артрспластики бывают двух видов: посредством биологической или инертной ин-
терпозиции (колпачок из виталлиума).

А. АРТРОПЛАСТИКА ПОСРЕДСТВОМ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ИНТЕРПОЗИЦИИ


Существует два способа применения этой артропластики: посредством жировой
ткани, взятой но соседству, или посредством подкладки из fascia lata. Доступ к суставу
и обработку суставных элементов производят главным образом двумя способами: спо-
собом Murphy и Smith-Petersen'a.


Способ Murphy

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.
Т е х н и к а . Делают разрез кожи, начиная его от spina ilica ventralis, огибая tro-
chanter major и ведя к spina ilica dorsalis. От середины этого разреза, ниже trochanter
major начинают второй разрез, идущий вниз, по наружной поверхности бедра на про-
тяжении приблизительно 5 см.
После разреза кожи разрезают фасцию и отделяют m. glutaeus maximus, отводя
ех'о кверху. Затем долотом отсекают trochanter major и вместе с прикрепленными здесь
61 Оперативная ортопедия Изтрав.чзге-югич' 1
482 Операции на суставах

mm. glutaeus medius и glutaeus minimus отводят его кверху. После этого видны верхняя
часть шейки бедра и капсула сустава, которую рассекают. Обнажают полость сустава и
люксируют гбловку. Если существуют костные спайки, артропластическим долотом отде-
ляют головку от впадины. Люксируют конечность, производя флексионные и наруж-
ные ротационные движения. Затем .посредством специальных фрез Murphy оформляют




Рис. 401. Принцип металлической артропластики тазобедренного
сустава. Способ расположения колпачка на очищенной головке

дно впадины и головку. Приготавливают лсскут из соседней подкожной ткани и покры-
вают им только дно впадины. Помещают головку на ее место и фиксируют trochanter
major также на нормальном месте. Сшивают m. glutaeus maximus и кожу. Накладывают
гипсовую повязку, придавая конечнссти положение небольшой абдукции на 10—15
дней, по истечении которых назначают физио- и кинезотерапию, сохраняя постоянно
небольшое вытяжение абдуктирсваннсй конечнссти.
Кроме жировой ткани, взятгй по соседству, головку можно покрыть свободным
трансплантатом, взятым от fascia lata. On ративная техника взятия этого трансплантата
описана в общем разделе.
Варианты. Для доступа к суставу можно использовать и другие оперативные
способы: например, доступы Ombredanne, Mathieu, Huster-Putti и другие.


Б. АРТРОПЛАСТИКА ПОСРЕДСТВОМ ИНТЕРПОЗИЦИИ ИНТЕРНОГО МАТЕРИАЛА


Способ Smith—Petcrsen'a

Для интерпозиции используют металлические инертные сплавы (чаще всего ви-
таллиум).
Наиболее широкое применение получил доступ Smith-Petersen'a и Hueter'a
(рис. 402, а, б, в, г).
После вскрытия полости сустава и оформления головки и вертлужной впадины на
головку помещают колпачок, который должен совпасть по размерам как с величиной
головки, так и с величиной вертлужной впадины (рис. 402, У). Колпачок должен иметь
свободу движения по всем направлениям в вертлужной впадине, а также и головка дол-
жна иметь такую же свободу движений в колпачке. Покрытую таким образом головку
помещают в впадину, проверяют еще раз свободу движений и приступают к послойному
сшиванию оперативной раны. Обычно капсулу не сшивают. Если невозможно пришить
m. rectus femoris к tuberculum ilicum, ее присоединяют к сухожилию m. glutaeus mini-
mus. Это рекомендуют еще и потому, что после сшивания мышцы и tuberculum ilicum
часто на этом месте образуются остесфиты.
Этот способ артропластики дает хорошие результаты. Ее преимущество состоит в
том, что из одного сустава с двумя суставными плоскостями образуются два сустава и
четыре плоскости: с одной стороны, между головкой и внутренней, вогнутой поверх-
483
Артропластика тазобедренного сустава




Рис. 402, «5 б, н Доступ Smith-Petersen'a
а — ра;фе:» кожи; б — отделение ягодичных мышц от ala ossls i l i i
« — ala ossis i l i i оголена с двух сторон; m. rectus femoris рассечен
и отведен кнаружи; пунктиром показана линия рассечения
суставной капсулы
484 Операции на суставах




Рис. 402, г, д. Доступ Smith-Pcterscn'a
г —- головка и вертлужнад впадина очищены и офор-
млены; передний край впадины иссечен; д — головка
одета в металлический колпачок и поставлена в вер-
тлужпую впадину




Рис. 403, а. Рентгенограмма, показывающая Рис. 40.1, б. Тот же случай после металли-
анки-мо;! тазобедренного сустава при болезни ческой артропластики тазобедренного сус-
Bechterew'a тава
Лртромластика тазобедреннш о сустапл 485


ностьго колтгчка, и с другой, между выпуклой поверхностью колпачка и вертлужной впади-
ной. 3i\x факт значительно увеличивает шкалу движения сустава (рис. 403, а, 6 и 404).
Через неделю послеоперационного покоя приступают к систематическсй
пассивной, а позднее и активной
мобилизации сустава, используя каче-
ли. Результаты операции все еще не-
достаточно удовлетворительны. Часто
образуются артрозные изменения и ос-
теофиты сустава, сопровождаемые ри-
гидностью и болью.
Варианты. Некоторые авторы ме-
няют доступ, интерпозиционные мате-
риалы и форму колпачка. Фридлянд
предлагает удлиненный колпачок, по-
крывающий большую часть головки и
шейки. Автор считает, что его предло-
жение препятствует появлению остес-
фитов, которые ограничивают подвиж-
Рис. 404. Угол движения через год после металли-
ность сустава, и вывиху головки из по-
ческой артропластики по поводу coxarthrosis
лости колпачка.


В. БИОЛОГИЧЕСКАЯ АРТРОПЛАСТИКА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА \


Способ Camera

П о к а з а н и я . Средне-тяжелые, деформирующие артрозы сустава нетуберку-
лезного происхождения.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия, местное или общее.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
Т е х н и к а . Кожу, подкожный слой и фасцию разрезают от spina ilica ventra-
Hs до точки, расположенной немного ниже вертела. Проникают вглубь между волокнами




Рис. 405. Биологическая артропластика тазобедренного сустава по Ugo Camera


m. glutaeus medius et minimus, который остается снаружи, и m. tensor fasciae latae — вну-
три. Пссле разделения этих мышц глубокими расширителями проникают вглубь и нахо-
дят шейку бедра. Если .межмышечное пространство не разрешает проникнуть в глубину,
в верхней части оперативной раны рассекают tensor fasciae latae, после чего немного рас-
крывают Край раны. Рассекают в продольном направлении капсулу сустава, обнажая
шейку и часть головки, расположенную вне впадины. Затем долотом и молотком резе-
цируют небольшой участок головки и шейки, размерами 1—2 см2. Удаленный отломок
помещают в пенициллиновую ванну (рис. 405).
486 Операции на суставах


Затем выгребают спонгиозный слой всей головки, стараясь не нарушить целости
хряща, покрывающего головку.
После удаления спонгиозного слоя, что производят ложечкой или ручной фрезой
(Ugo Camera не рекомендует применять электрическую фрезу), образовавшуюся полость
заполняют спонгиозной тканью, взятой из crista ossis ilii или из другого места.
Заполнить это пространство необходимо достаточно плотно, набивая его молоточком.
Послойные швы на ткани.
Конечность помещают не в гипс, а на 15 дней в систему непрямого вытяжения.
По истечении их назначают движения, через 30 дней больному разрешают ходить на
костылях и к середине третьего месяца после операции — свободную ходьбу.

Кровавое вправление врожденного вывиха тазобедренного сустава
Врожденный вывих тазобедренного сустава можно корригировать консервативным
способом только при раннем, лечении. Существует целый ряд способов раннего лечения
этого вывиха, проводимого в первые месяцы после рождения. Имена Putti, Ситенко и
Фрейка связаны с этими способами лечения, так как каждый из авторов предлагает
свой метод.
До 2-3-летнего возраста врожденный вывих можно лечить вправлением по спо-
собу Paci-Lorenz, применяя постепенно три положения и фиксируя их гипсовой по-
вязкой.
Обычно на оперативное вмешательство соглашаются лица, которым консервативное
вправление не помогло, или же больные такого возраста (например, 4-, 6-, 8-, 15-, 20-
летние), когда вообще нет смысла проводить консервативный метод лечения. В этих
случаях хирурги приступают к оперативному лечению, которое может быть радикаль-
ным или паллиативным. К радикальному оперативному вмешательству прибегают тогда,
когда необходимо вправить вывихнутую головку в старую вертлужную впадину. Пал-
лиативные операции применяют тогда, когда необходимо добиться стабилизации сус-
тава для улучшения статики: в этих случаях делают новый свод вертлужной впадины,
стабилизуют и корригируют сустав путем остеотомии или артродеза.

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ


Из предложенных многочисленных оперативных вмешательств ниже приведено
описание одной, основной операции, которую мы считаем самой удобной, и в качестве ее
вариантов описываем еще три способа.

Операция по Zahradni?ek'y
Наиболее хорошие результаты операция дает в раннем детском возрасте, от трех
до шести лет. Необходимыми условиями этой операции являются: хороший наркоз, иде-
альная реанимация и все необходимое для переливания крови, так как операция явля-
ется тяжелым вмешательством и существует большая вероятность появления оператив-
ного шока.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а боку.
Т е х н и к а . Перед разрезом кожи в подкожную клетчатку и мышцы вводят
10—20 мл 0,25% раствора новокаина. Затем делают разрез кожи, начиная от spina ili-
са ventralis, поворачивают под trochanter major, ведут к tuber ischii и кончают между ним
и trochanter'ом. С середины этого разреза книзу по наружной поверхности бедра ведут
второй разрез. Таким образом разрез получает форму двузубой вилки (рис. 406, а). После
разреза кожи рассекают фасцию, m. glutaeus maximus и fascia lata. M. glutaeus maximus
вместе с фасцией отводят кверху и кзади. Обнажается trochanter major. Затем тупо про-
никают между m. tensor fasciae latae и glutaeus medius et minimus спереди, а позднее и
сзади. После этого ясно определяются две мышцы — mm. glutaei medius et minimus,
берущие начало от trochanter major. Под ними, в непосредственной близости с вертелом
помещают зонд и рассекают большой вертел так, что обе мышцы остаются прикреплен-
ными на резецированном участке вертела. Отводя их кверху, обнажают верхнюю часть
487
Кровавое вправле- ие врожденного вывиха тазобедренного сустава




Рис. 406Э <зэ бу в, г. Кровавое вправление врожденного вывиха тазобедренного сустава по Z^hradnicek'y
а—в углу линия разреза кожи; внизу — вертел отсечен, ягодичная мускулатура приподнята и суставная капсула
вскрыта; б—момент косой чрезвсртельной остеотомии бедренной кости; в .углу — поднадкостпичпое^.отделение

<< Предыдущая

стр. 88
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>