<< Предыдущая

стр. 89
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

мышц от бедренной кости; в — очищение и оформление заросшей вертлужной впадины; г — головка1 вправлена,
остеосинтез закончен винтом и двумя проволоками
488 Операции на суставах


шейки и покрывающую ее капсулу сустава. Тупо, время от времени помогая небольшим
ножом, отпрепаровывают обе ягодичные мышцы от капсулы до прикрепления послед-
ней к os ilium. Делая круговые движения бедра, отпрепаровывают капсулу от передней
и задней поверхности сустава. Циркулярно рассекают верхний полюс капсулы сустава
на основании шейки, обращая внимание на то, что-
бы 0,5 см капсулы осталось на шейке. Люксируют
головку. Осматривают участок. Обычно головка
имеет неправильную форму и небольшие размеры,
lig. teres иногда отсутствует, шейка находится в по-
ложении анте- или ретропозиции. Дно вертлужной
впадины заполнено и имеет треугольную форму,
причем вершина треугольника повернута вверх, об-
разуя так называемый готический свод вертлужной
впадины. Верхняя часть впадины, т.е. свод ее цели-
ком отсутствует. По краю впадины, заканчивая вну-
тренний слой суставной капсулы, расположен вал,
так называемый limbus, обычно мешающий консер-
вативному вправлению.
Следующий этап операции состоит в чрезвер-
тельном рассечении бедра (рис. 406, б}. Для этой
цели сначала рассекают надкостницу по заднему
краю m. vastus fibularis, начинающегося под верте-
лом. Распатором отслаивают периост от кости вверх
и назад, оставляя без отслоения участок около tro-
chanter minor, при приближении к нему. Только по-
сле широкого обнажения области посредством до-
лота и молотка или электрической фрезы остеото-
Рис. 407. Фреза Gmca мируют бедро по направлен! ю сверху-вниз и сна-
ружи кнутри. Остеотомию начинают с середины рассе-
ченного вертела и заканчивают ниже малого вертела.
После остеотомии дистальный фрагмент становится более подвижным. Это позволяет, пере-
двигая головку в разные стороны, рассечь нижнюю часть капсулы, отделяя ее со всех сто-




Рис. 408. Оформление вертлужной впадины посредством изогнутых небольших
ножей (ложек) Бойчева

т г т шейки. Это производят, захватывая нижний участок капсулы инструментом Ко-
а, тупг илг гебглыпим нгжом стделяют ее от нижнего участка сустава около lig.
iransversum acetabuli. Отделенгую от всего нижнего участка сустава капсулу целиком
удаляют. Lig. transversum acetabuli также удаляют, после чего специальным инструмен-
Кровавое вправление врожденного вывиха тазобедренного сустава 489

том Murphy обрабатывают вертлужную впадину. Необходимо, чтобы она была немного
шире, но не очень глубокой (рис. 406, в). Для этой цели мы используем инструменты
Gruca (рис. 407) или специальные изогнутые небольшие ножи Бойчева (рис. 408).
Затем помещают головку в вертлужную впадину и проверяют плотность приле-
гания. В это время для прекращения кровотечения непрестанно меняют компрессы, на-
ходящиеся во впадине и пропитанные теплым физиологическим раствором. В тот момент,
когда начинают обработку впадины, необходимо начать переливание крови, ибо шок
наиболее часто появляется именно в это время, и следить за давлением крови и пульсом.
Если давление крови падает и состояние пульса ухудшается, необходимо временно пре-
кратить операцию до улучшения общего состояния ребенка. На следующем этапе опера-
ции проверяют движения помещенной в впадину головки и, что очень важно, не мешает
ли контрактура m. iliopsoas, прикрепляющегося к малому вертелу и оставшегося на этом
фрагменте, выпрямлению фрагмента. Если замечают это отклонение, лестницеобразно




Рис. 409. Врожденный вывих тазобедренного
сустава до и после кровавого вправления по Za-
hradnicek'y


тенотомируют сухожилие около малого вертела, удлиняя его. Достаточно ли это удли-
нение, узнают по свободному выпрямленкю фрагмента. Если выпрямления еще нет, можно
сделать открытое, Z-образное удлинение сухожилия или просто рассечь его.
Третий этап операции состоит в проведении остеосинтеза рассеченной бедренной
кости (рис. 406, г). Для этой цели сближают плоскости рассечения. Почти .всегда прихо-
дится так сопоставлять их, чтобы получилось небольшое укорочение, которое необходи-
мо для уменьшения напряжения сустава и давления на головку. Производят остеосин-
тез, продевая две проволоки через центральный фрагмент и соединяя их на перифери-
ческом. Для плотного сращения через вертел к шейке бедра проводят винт.
При существующей патологической антепозиции или ретропозиции шейки по отно-
шению к бедренной кости на месте остеотомии совершают резекцию небольших участ-
ков кости спереди или сзади в зависимости от случая: спереди при ретропозици и сзади
при антепозиции.
Затем сшивают верхний, передний и задний участки капсулы. Если необходимо, над
впадиной в os ilium помещают костный трансплантат для создания хорошего свода. Од-
нако, это не всегда необходимо. Трансплантат можно взять из ilium или trochanter major,
после чего резецированный вертел вместе с обеими ягодичными мышцами фиксируют на
нормальном месте или немного ниже. Накладывают шов на большую ягодичную мыш-
цу и широкую фасцию, соединяя затем и кожу.
В продолжение всей операции, до ее конца, ассистент поддерживает конечность в
абдукции.
Результаты операции хорошие (рис. 409, 410, 411, 412). В клинике проводят эту
операцию или самостоятельно, или в комбинации с операцией Cclonna. Иногда укрепляют
капсулу лентами, взятыми из нее же (предложение Балчева), улучшая этим стабильность
операции.
490 Операции на суставах




Рис. 410. Оперированные дети, помещенные на специальные кроватки для движения тазобедрен-
ного сустава




Рис. 411. Детали системы, применяемой нами для движения тазобедренного сустава. Нижняя
часть кроватки, на которой расположены ноги, ниже верхней
491
Кровавое вправление врожденнс го вывиха тазобедренного'сустава


Операция Putti

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спине.
Т е х н и к а . Разрез кожи ведут по передне-наружной поверхности бедра, про-
должая слегка дугообразно вверх параллельно crista Шса,но ниже ее. После разреза ко-
жи обнажают пространство между m. sartorius и т. tensor fasciae latae (рис 413, а).




Рис. 412. Размеры движений у ребен-
ка с правосторонним врожденным
вывихом тазобедренного сустава, опе-
рированного по методу Zahradnicek'a,
через два года после операции



В верхнем участке разреза рассекают m. tensor fasciae latae и часть волокон mm.
glutaei medius et minimus. Проникают вглубь и широкими расширителями отодвигают
пучки. Проникая дальше вглубь, отделяют m. vastus fibularis от m. rectus femoris, обна-
жая тем самым всю переднюю поверхность суставной капсулы, которая .в данном случае
имеет продолговатую форму (рис. 413, б). Рассекают в, продольном направлении капсулу
и, производя круговые движения, люксируют головку бедренной кости вне суставной
полости. Затем рассекают узкий перешеек капсулы, доходя до собственно впадины.
Обычно она заполнена фиброзной тканью, которую необходимо иссечь ножницами
(рис. 413, в).
Затем конечность выпрямляют приблизительно 20-ти кг грузом и после располо-
жения головки на уровне впадины проводят внутреннюю ротацию бедра, при которой
головка входит в впадину. Для удержания этого положения придают конечности поло-
жение абдукции на 45° или же положение первое по Paci—Lorenz'y. Сшивают кожу. Ес-
ли удается удержать вправление в первом положении, сохраняют эту позу на 45 дней,
меняя затем на второе положение по Paci—Lorenz'y, в котором конечности находятся
месяц. Затем назначают механотерапию.
Этот способ лечения не дает хороших результатов. Напряжение, остающееся в сус-
таве после вправления, велико и создает условия для некроза головки/ "спаек и туго-
подвижности сустава. Очищение вертлужной впадины от фиброзной ткани недостато-
492 Операции_на суставах

чно для'нриема и удержания головки, поэтому после этой операции часто появляются не
только . релюксации, но и ригидность. С напряжением, существующим в мускулатуре,
около сустава и в самом суставе, можно' бо-
роться только путем чрезвертельного укоро-
чения верхней трети бедренной кости, как
это делает Zahradnicek. Поэтому мы счи-
таем, что операщ я Putti удобна только при
сублкжсациях.


Операция Colonna

Перед операцией больному проводят
10-15-дневное прямое вытяжение больной
конечности для смещения головки до уровня
старой впадины, и только после этого при-
ступают к операции.
Разрезом, который начинают от spina
ilica ventralis, огибают большой вертел и
кончают немного позади него, обнажают боль-
шой вертел, резецируя его и приподнимая
вместе с прикреплениями мышц. Затем,
если m. rectus femoralis патологически на-
тянут, удлиняют его Z-образно. Обнажен-
ную капсулу отделяют ножницами от места
прикрепления к вертлужной впадине и отсе-
кают ее. Делают ротационные движения
бедра, лкжсируя головку вместе с прикре-
пленной к основанию шейки капсулой (внеш-
неротационные). Затем оформляют старую
вертлужную впадину. Покрывают головку
со всех сторон капсулой, фиксируя ее около
головки несколькими кетгутовыми швами.
Помещают покрытую таким образом голов-
ку в приготовленную впадину (рис.414,а,6).
Сшивают мягкие ткани, на полтора месяца
помещают конечность в гипсовую повяз-
ку, назначая затем механотерапию.
Характерной особенностью операции
Рис. 413. Кровавое вправление врожденного
Colonna является то, что люксированную
вывиха тазобедренного сустава no Putti
головку помещают в старую впадину, по-
а — разрез кожи; б — проникание к капсуле; в — сустав
вскрыт
крывая ее собственной капсулой, которая,
давая спайки со своим же наружным лист-
ком, покрывающим дно впадины, создает идеальное биологическое основание обрабо-
танной впадине, очень похожее на нормальное хрящевое. Со временем это основание
превращается в единный настоящий, суставной хрящ.
Однако операция СсЬппа не дает удовлетворительные результаты, так как остается
большое напряжение мышц вокруг сустава, что мешает движению и удерживанию го-
ловки. Мышцы до такой степени давят на головку, что очень часто она или снова люкси-
руется или деформируется и претерпевает асептический некроз.
Единственным средством избежания этих осложнений является комбинация пра-
вильно задуманной операции Colonna с операцией Zahradnicek'a, при которой, как из-
вестно, избегают напряжения сустава посредством укорочения кости чрезвертельной ос-
теотомией.
Именно этот оперативный метод лечения врожденных вывихов тазобедренного сус-
тава мы предпочитаем проводить в нашей клинике.
493
Кровавое вправление врожденного вывиха тазобедренного сустава

Модификация Г. Баячева

Предложенная Балчевым модификация представляет собой комбинацию способов
Zahradnicek'a и Colonna, плюс укрепление суставной капсулы двумя небольшими лоску-
тами, основание которых расположено на переднем и заднем краях впадины, выкраи-
ваемыми во время операции из капсулы.
Следовательно, Балчев вносит новый эле-
мент в комбинированный метод Zahrad-
nicek - Colcnna — укрепление капсулы
посредством лоскутов.
Оперативная техника состоит в сле-
дующем :
Применяют доступ Oilier — Zahra-
dnicek'a к тазобедренному суставу.
Бедро остеотомируют так, как пред-
ложил Zahradnieek. Отделение капсулы
и покрытие ею головки проводят по ме-
тоду Colonna.
Балчев выкраивает из передней и
задней поверхности основания капсулы, Рис. 414. Кровавое вправление врожденною вывиха
тазобедренного сустава по Colonna
около края впадины, два небольших ло-
скута длиной по 2—3 см.
После обработки впадины и введения покрытой головки оба лоскута или, как их
называют, „ушки" соединяют с капсулой с наружной стороны. Таким образом автор
укрепляет последнюю, образуя новую искусственную связку.
Этот способ придает суставу устойчивость и предотвращает релюксации.
Варианты. Их много. Опишем только способ Хаджистамова, который вправляет
головку бедра без остеотомии. Следовательно, это вправление обладает всеми недос-
татками операций, проводимых без остеотомии, которые, по нашему мнению, являются
неудобными при оперативном лечении врожденного вывиха тазобедренного сустава.


Навес вертлужной впадины

Создание навеса ограничителя (Ьитёг) на вертлужной впадине операция, почти
исключительно проводимая при врожденных вывихах тазобедренного сустава (в редких
случаях при последствиях детского паралича). Образование навеса может быть самостоя-
тельной операцией при сублюксациях сустава, которой заканчивается кровавое вправ-
ление врожденного вывиха сустава. Некоторые авторы (Konig) предлагают проводить
образование навеса при полном вывихе головки и расположении ее на os ilium. Мы не
сторонники предложения Konig'a.
При образовании навеса можно использовать соседнюю os ilium, беря оттуда кост-
ный лоскут га ножке, отгибая его вниз и помещая на головку, или же взять трансплан-
тат из1 бблее далеких костей (большеберцовой, trochanter major или даже металлический,
как это предлагает Delitala, что мы считаем увлечением крайностями).
П о к а з а н и я . Врожденные сублюксации тазобедренного сустава, вправленный
оперативным путем врожденный вывих тазобедренного сустава, патологический вывих
вследствие гнойного артрита у грудных детей или детский паралич.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на боку.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . К верхнему полюсу сустава проникают по одному из вышеописан-
ных путей.
Для доступа к суперцилию мы используем два способа — способ Oilier и способ

<< Предыдущая

стр. 89
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>