<< Предыдущая

стр. 9
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Применение стебельчатых лоскутов открыло новую эру в пластической и восста-
новительной хирургии. Неоспоримый приоритет в создании этого способа принадлежит
советскому профессору В. П. Филатову. Ввиду особенной важности этого вида кожной
пластики опишем подробно технику создания филатовского стебля.


Создание трубчатого кожного лоскута (стебля) по Филатову

Для этой цели делают два параллельных кожных разреза такой длины и шири-
ны, какие необходимы для целей пластики. Мы должны стремиться сделать кожный
разрез так, чтобы он был параллелен кровообращению в этой области. Кожные раз-
резы охватывают кожу и подкожную клетчатку до
фасции. Желательно, чтобы ширина лоскута и его
длина были в соотношении .1:3 или, максимум, 1:4.
Пространство между кожными разрезами от-
препаровывают полностью от фасции вместе с под-
кожной клетчаткой. Получается кожная лента с
подкожной жировой клетчаткой, прикрепленная с
двух концов,через которые она питается. Свобод-
ные края этой висящей ленты зашивают, и таким
образом получается кожная трубка — трубчатый
стебель по Филатову. Подлежащая, оставшаяся от-
крытой рана закрывается путем притягивания краев
раны хорошо стянутыми швами. Рис. 21. Кожныг стебельчатые лоскуты
При этом оригинальном способе Филатова углы по Филатову (наверху) и по Недкову
около краев стебля плохо сходятся и задний край (внизу)
стебля приходится над местом, откуда взят лоскут,
и трется о шов кожи. Вследствие этого, края раны мокнут и мацерируются. Чтобы избе-
жать этого недостатка, многие советские авторы предложили различные модификации.
Удачная модификация принадлежит Н. Недкову — сотруднику нашей клиники; при ней
делают по одному боковому дополнительному разрезу на обоих концах параллельных раз-
резов (рис. 21) и при зашивании этих разрезов они смещаются, что позволяет плотное




Рис. 22. Модификация Е. М. Жака для создания трубчатого лоскута.


прилегание углов. Е. М. Жак предлагает следующую модификацию для создания лос-
кута, которая ясно представлена на рис. 22. Она разрешает вопрос о расхождении обоих
швов, однако не вполне решает трудности, в связи с закрытием углов трубки.
7 Оперативная ортопедия и травматология
Кожные операции
50

Стебельчатый лоскут по Филатову спустя известное время (15—20 дней) отреза-
ется с одного конца и пришивается на желаемое место. Его можно, путем последова-
тельного пришивания свободного конца, перемещать на большие расстояния, поэтому
его называют еще и путешествую-
щим лоскутом.
Прежде чем отрезать одно
основание лоскута, надо прове-
рить состояние кровообращения
в нем. Для этой цели ежеднев-
но прижимают эластичным пинце-
том (на 5—10—20 мин., до часа)
то основание, которое предпола-
гают перерезать, причем одновре-
менно следят за кровообращением
в лоскуте. Когда при этих при-
жиманиях окраска стебля быстро
восстанавливается или вовсе не
изменяется, он годен для пере-
садки. Самую пересадку не реко-
мендуют делать до истечения 15
дней после его приготовления.
Стебельчатый лоскут Фи-
Рис 23. Кожные пластики на ножке.
латова является гениальным от-
крытием, которое произвело ре-
волюцию в пластической хирургии. Для ортопедии и травматологии он является не-
заменимым вспомогательным средством при борьбе с рубцами, с трудно заживающими
ранами, а также при создании искусственных пальцев, кинематических каналов и т.д.
Помимо пластики путем применения филатовского стебля следует упомянуть так-
же и старые классические способы индийского и итальянского метода пластики кож-
ных дефектов, которые, однако, после открытия Филатова отошли на задний план
(рис. 23).

Модификация итальянского способа кожной пластики по Холевичу

Этот способ применяют главным образом после иссечения вициозных рубцов или
для закрытия кожных дефектов после ранения руки и предплечья.
На соответствующей грудобрюшной области выкраиваются
два кожных лоскута, один из которых имеет краниальное, а
другой каудальное основание. Ширина лоскутов может быть до
30—35 см, т.е. равняться расстоянию от средней до аксиллярной
линии, а длина — 12—15 см. Чтобы было обеспечено питание ло-
скута, наименьшая ширина должна быть хотя бы равной длине.
С обеих сторон каудальных углов лоскута прибавляются два ло-
маных разреза с открытыми один к другому углами в 90° (рис. 24).
После приподнимания лоскутов боковые треугольные поля у
основания каудального лоскута закрывают путем придергивания
кожи. Тогда каудальный лоскут переносят на место краниального
без всякого напряжения. Боковые верхушки могут быть вырезаны
совсем экономно. Для того чтобы раневая поверхность или полость
не остались незакрытыми, противоположную основанию сторону
-
Рис 24. Модификация
Холевича для покры- каудального лоскута зашивают особым способом. Сначала подкож-
тия по итальянскому ную клетчатку основания каудального лоскута пришивают к под-
способу— линии раз- кожной клетчатке основания краниального лоскута. После этого
реза кожи. кожу пришивают к соответствующей стороне кожного дефекта на
руке. Швы накладывают таким способом, чтобы узлы ниток
остались снаружи. Рекомендуется шить крепкими нейлоновыми нитками. Затем
краниальный лоскут истончают по мере надобности и покрывают им место дефекта
на руке (рис. 25).
51
Свободная пегссадка кожи


Иногда, ввиду особой формы и расположения дефекта, можно сделать обратную
раскройку, так чтобы лоскуты переменили свои места.
Если соблюдать упомянутые указания и не переходить срединную линию, никогда
не наступит некроз лоскута.
Посредством этой модификации можно избежать самого существенного недоста-
тка итальянского способа — гранулирования, высыхания и инфицирования непокры-




Рис. 25. Техника Холевича — пришивание лоскута


того основания лоскута. Трансплантат зарастает per primam. Кожа полностью сохра-
няет свою эластичность. Срок лечения сравнительно очень короткий. Нет надобности
в послеоперативной гипсовой иммобилизации.


2. Свободная пересадка кожи

Существуют три вида пластики со свободной пересадкой кожи: эпидермисная
(способы Reverdin'a и Thiersch'a), кожно-эпидермальная (способ Яновича-Чайнс-
кого—1871 г.) и тотальная кожная (без подкожной жировой клетчатки). Наиболее
известным из всех способов третьего вида пластики является „решетчатый" способ Джа-
нелидзе.
Эпидермальные трансплантации, а) По способу Reverdin'a. Этот метод исполь-
зуют, когда необходимо покрыть гранулирующую кожную поверхность. Он состоит
в следующем: кожу, из которой выкраивают трансплантат, дезинфицируют только спир-
том (а не йодом). Место трансплантации должно иметь хорошие свежие грануляции и
быть чистым от патогенных микробов. Иглой захватывают эпидермис, приподнимают
кверху и острым ножом или кривыми острыми ножничками отрезают кусочек диамет-
ром 0,3—0,5 см и кладут его на гранулирующую рану (рис. 26). После закрытия раны
между отдельными кусочками трансплантата оставляют незакрытыми небольшие участ-
ки раневой поверхности (т.е. трансплантат не покрывает всю область) и между отдель-
ными кусочками оставляют незначительную расщелинку для стока лимфы, сыворотки
крови и других секреций. Рану оставляют открытой и защищают сеткой из марли, ко-
торая поддерживается проволочной рамкой (сделанной, например, из шины Крамера).
Операцию проводят при строгом соблюдении асептики.
б) По способу Thiersch'a. Этот способ пересадки кожи применяют для закрытия
более крупных дефектов, для чего обычно выкраивают кожу с передне-наружной по-
верхности бедра. Техника операции следующая: место, откуда будет взят трансплан-
тат, обрабатывают чистым спиртом, а то место, куда будет пересажен трансплантат,
подготавливают, причем грануляции соскабливают, а более крупные из них удаляют,
Кожные операции
52

кровотечение останавливают временным прижатием компрессом, намоченным горячим
физиологическим раствором; края кожи освежают.
При взятии трансплантата ассистент натягивает обеими руками один конец кожи
бедра, а оператор натягивает ее левой рукой в противоположном направлении и особым
ножом Thiersch'a (имеющим вид большой бритвы с одной-плоской стороной) делает
тонкие срезы в виде ленты шириной 1,5—2 см и длиной в несколько сантиметров. По-
сле срезания каждую ленту кладут на подлежащую закрытию область. Ленты надо
расположить на поверхности раны так, чтобы не было складок, и между лентами дол-




Рис. 26. Пересадка кожи по Reverdin'y Рис. 27. Пересадка кожи по Thiersch'y


жны быть промежутки (рис. 27). Ленты следует срезать очень тонкие, прозрачные и
при этом не захватывать глубоких слоев кожи. При срезании трансплантата кое-где
может появиться капиллярное кровотечение.
Перевязку делают или путем прижимания марли с вазелином, или под каркасом,
покрытым марлей — индиректная перевязка.
Эту пересадку можно применить на областях, которые функционально не обреме-
няются, или для временного покрытия ран в виде этапа к последующей кожной
пластике.
Кожио-эпидермалъкая трансплантация по Яновичу- Чайнскому. Этот вид пере-
садки кожи до сих пор приписывался Davis'y неправильно, так как задолго до него —
в 1871 году — был предложен Яновичем-Чайнским, в то время как Davis внедрил его
лишь спустя 43 года Вот почему этот способ трансплантации кожи должен носить имя
первооткрывателя.
Техника этого способа трансплантации кожи подобна технике способа Reverdin'a.
Разница в том, что трансплантаты здесь больше по размеру и толщине, так как охва-
тывают не только эпидермальный слой, но и часть дермы.
Т е х н и к а . Кожу захватывают иглой, приподнимают кверху и ножницами
отрезают от нее кусочек длиной 0,5—0,6 см. Таким образом, взятые кусочки кожи по-
лучаются более толстыми в центре и более тонкими по краям. На месте, откуда они взя-
ты, остаются ямки с кровоточащей поверхностью вследствие перерезания кровенос-
ных сосудов (так как при этом способе перерезают и немного более крупные ка-
пилляры).
Как класть трансплантаты на рану? Некоторые авторы кладут их непосредствен-
но на грануляции раны, а другие —небольшой кюреткой, размером с кожные кусочки —
выдалбливают маленькие ямки в грануляциях и туда кладут трансплантаты так, чтобы
они не выступали над уровнем грануляций. Оба способа одинаково применимы.
После пересадки трансплантатов опять делают защитную перевязку с каркасом
из Крамеровсй шивы и марли.
Операции на фасциях 53

За состоянием трансплантатов необходимо следить ежедневно.
Свободная тотальная трансплантация кожи — типа Джанелидзе. Свободная транс-
плантация цельной кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой отвергнута как неу-
дачная. Здесь будет идти речь о целостной трансплантации кожи без подкожной тка-
ни — тип Джанелидзе — как самой удачной. Ею можно замещать большие дефекты.
Она дает хорошие результаты и состоит в следующем: приготовляют кожный лоскут,
освобожденный от подкожной жировой ткани. Длина лоскута должна быть равна
длине дефекта, который надо закрыть, а ширина— на г /з меньше ширины дефекта.
Это делается с целью, чтобы при зашивании,
когда решеточные отверстия, проделанные в
лоскуте, раскроются в ширину, он смог растя-
нуться и хорошо закрыть дефект. Кроме того,
дырочки в лоскуте служат для оттока ране-
вого секрета.
Как делают дырочки в так называемом
„решете" лоскута? Для этой цели трансплантат
натягивают по длине и по его продольной оси,
параллельно складкам кожи, кончиком острого
ножика прорезают небольшие дырочки в шах-
матном порядке. При растяжении лоскута в
стороны дырочки расширяются, делаются
эллипсовидными, а, таким образом, расширя-
ется и сам лоскут (рис. 28). Приготовленный
таким образом лоскут пришивают к раневой
поверхности.
При свободной тотальной пластике ко-
жи равномерное и плотное прижимание транс-
плантата к ране имеет большое значение для
его пришивания. Лучше всего это прижима-
ние осуществляется при помощи резиновой
губки, наполненной воздухом резиновой пер-
чатки или особого аппарата. Рис. 28.
Сказанное до сих пор касается свежих а — приготовление свободного кожного трансплантата
ран и чистых грануляционных поверхностей. по Джанелидзе; 6 — перфорирование кожного транс-
плантата.
При старых грануляционных ранах результат
зависит от цитограммы раны — наличие плазматических клеток Unna свидетельствует
о том, что рана не годится для принятия трансплантата, и последний некротизирует.
Свободная тотальная трансплантация кожи по описанному способу Джанелидзе
дает рубцы в участках решетки и окаймляется грубой кожей. Место, откуда взят транс-
плантат, следует закрыть при помощи соседних участков кожи или иным способом.
Во избежание этих неудобств предлагают пересаживать не тотальную, а субтотальн^ю
кожу (llz—2/3 кожи) при помощи специального для этой цели инструмента — дерматома.
При отсутствии такового кожу можно взять импровизированным из шприца валиком
или, как это рекомендует и Джанелидзе, наворачиванием кожи на кровоостанавливающий
зажим Кохера.

И. О П Е Р А Ц И И НА Ф А С Ц И Я Х

Фасции являются хорошим материалом для целей восстановительной хирургии.
Самостоятельные интервенции (сутуры) на них делают чаще всего при их ранении и
последующих мускульных грыжах. При некоторых заболеваниях фасций (например,
болезни Dupuytren'a и ретракции fascia plantaris при pes excavatus) их необходимо
удалять.
Кроме того, фасции используют как приезд очный материал. Множество, и притом са-
мых разнообразных, операций возможно производить, если их комбинировать с пере-
садками фасций (например, при ряде операций по поводу привычного вывиха плеча, над-
коленника и других — основной операцией является пересадка лоскута фасции)
54 Операции на (Jjacunnk


То же самое касается разнообразных видов артропластик в целях создания искусствен-
ных скрещивающихся связок колена для усиления сухожилий, для шва с фасцией и
прочих.
Фасции, благодаря их трем плотным слоям, прочности и гладкости их, являют-
ся удобным материалом для подкладывания, завязывания и натягивания. Они пред-
ставляют собой нераздражающий автобиологический материал, который ничем не мо-
жет быть заменен.

<< Предыдущая

стр. 9
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>