<< Предыдущая

стр. 90
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Бсйчева.
Расширяя и углубляя операционное поле, находят край капсулы, прикрепленный к
краю вертлужной впадины. На этом месте долотом делают небольшой надрез и, двигая
долото книзу, смещают свод впадины также вниз, открывая широко щель. Последняя
должна находиться не выше 0,5 см над верхним краем впадины.
Операции на суставах
494

Затем из крыла os ilium, из большеберцовой кости или из trochanter major оформ-
ляют достаточно крепкий костный трансплантат, размерами 4 x 3 см, который вбивают
в щель так, чтобы снаружи от os ilium ос-
тался участок, длиной 2—3 см (рис. 415).




Рис. 415. Создание искусственного навеса вертлужной Рис. 416, а. Врожденная сублюксация тазобе-
впадины дренного сустава




Рис. 416, б. То же после созд?ния искусствен- Рис. 416, в. Тот же случай через два года
ного навеса (hutee) тазобедренного сустава после операции
495
Вправление травматического вывиха тазобедренного сустава


Кроме этого способа образования навеса из трансплантата, как мы уже сказали,
можно использовать кость по соседству, например, os ilium. Для этой цели выкраивают
костный лоскут из наружного кортикального слоя os ilium и отворачивают его вниз.
Угол, образовавшийся между ним и остальными костями, заполняют костными струж-
ками (рис. 416, а, б, в). Швы на мышцы и кожу. Во время операции конечность нахо-
дится в положении небольшой абдукции, которое фиксируют гипсовой повязкой на 2—3
месяца.

Вправление травматического вывиха тазобедренного сустава
Оперативное вправление травматических вывихов тазобедренного сустава прохо-
дит довольно трудно. Чем больше давность вывиха, тем больше изменений в мягких тка-
нях и хрящевых поверхностях и тем хуже результаты вправления. Поэтому в этих слу-
чаях производят не вправление, а одну из реконструкций сустава типа артропластик.
Обычно кровавое вправление производят следующим способом. После выбора наибо-
лее удобного доступа к суставу из предложенных Oilier, Langeneck'oM или Smith-Pe-
tersen'oM, доходят до головки бедренной кости, очищают ее от спаек и разрывов капсу-
лы. Затем обнажают впадину, иссекают фиброзную ткань и начинают вправление голов-
ки путем перемены положения конечности и использования рычагов специальных систем.
Иногда, вследствие контрактуры мышц, несмотря на все усилия, невозможно впра-
вить головку в сустав. Тогда приходится произвести резекции бедра ниже вертела, впра-
вить головку и затем снова остеосинтезировать бедренную кость гвоздем Kuntscher'a
(Бойчев). Закрывают рану, помещают конечность
в гипсовую повязку на 15—20 дней, после чего
начинают движения сустава.

ВПРАВЛЕНИЕ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
ПРИ LUXATIO CENTRALIS FEMORIS


Способ Ст. Тенева

При проведении этого способа употребляют
специальный инструмент Тенева (рис. 417). Он
состоит из винта, длиной 12—13 см, с двумя на-
резами — более мелким на кончике и крупным в
средней части, между которыми на протяжении
нескольких сантиметров стержень гладкий. На
верхней части винта находится полусферическая
ручка. Дополнительными частями к этому инстру-
менту служат две металлические пластинки, по-
средством которых фиксируют ручку на гипсовой
повязке.
Т е х н и к а . Проводят боковой разрез ко-
жи, длиной 8 см, центр которого находится на
большом вертеле. После разреза кожи рассекают
m. glutaeus maximus и fascia lata и доходят до
вертела. На нижнем полюсе вертела, точно там,
где прикреплены отводящие мышцы, выбирают Рис. 417. Инструментарий С г. Тенева
место, обладающее толстым кэртикаяьным слоем, для прямого вытяжения через вертел
при protrusio acetibuli
для пробивания кости. Для проверки, совпадает
ли направление гвоздя с центром шейки и го-
ловки, используют один из способов определения направления гвоздей при фиксации
переломов бедренной кости (сеть Putti, инструмент Каплана, Vails Lagomarsino или
др.), после чего вводят винт дэ тех пор, пока вторые, бэлее высокие нарезы не вой-
дут в кортикальный слой. Если рентгенограмма показывает хорошую центровку, начи-
нают вытягивать гвоздь кнаружи по оси (рис. 418, а). Если винт плотно вошел в кость,
через некоторое время слышен щелкающий звук и сустав освобождается- от блокажа.
Это показывает, что головка отведена и возвращена на нормальное место.
496 Операции на суставах




Рис. 418. Вправление'головки" бедренной кости при luxatio centralis femoris по Ст. Теневу
а — вправление ?б — то же после нпранлсния и фиксации аппарата is гипсовой повязке




Рис- 419, Оттягивание вертела спицей Киршнера и клеммой с якорем




Рис. 420. Оттягивание trochanter major спицей Киршнера и грузами
Восстановительные операции тазобедренного сустава 497

Сшивают кожу, а инструмент вместе с пластинками загипсовывают повязкой, за-
дача которой — оказывать сопротивление релюксационным силам (рис. 418, б}. Через
15 дней винт удаляют. Конечность находится в повязке приблизительно два месяца, пос-
ле чего назначают физиотерапевтические процедуры. Этот способ удобен при неполных
вывихах, когда не вся головка попала в полость малого таза. Если это все-таки произо-
шло, применяют широкие артротомии для выведения головки.
Вытягивание можно проводить посредством спицы Киршнера, введенной через tro-
chanter major и фиксированной при помощи якоря, упирающегося в скобу, которая в
свою очередь входит в гипсовую повязку (рис. 419), или, что еще проще, системой вы-
тяжения и грузами (рис. 420).

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
В этой главе описаны различные оперативные вмешательства, которые, хотя и
созданы на основании различных оперативных принципов и применяются при различ-
ных патологических состояниях тазобедренного сустава, имеют одну цель — восстанов
ление его функции. Оперативные принципы этих операций отличаются друг от друга
тем, что некоторые из них используют головку для оформления сустава, некоторые не
используют, в третьих случаях — отсутствующие части заменяют костным транспланта-
том, в других случаях — металлическим или акриллатовым внутренним протезом.

А. ОПЕРАЦИИ, ПРИ КОТОРЫХ НЕ ИСПОЛЬЗУЮТ ГОЛОВКУ


Восстановительная операция Whitman'a

П о к а з а н и я . Ложные суставы шейки бедра.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от spina ilica ventralis, ведут по направлению
к trochanter major и опускают на несколько сантиметров вниз по наружной поверхности
бедра. После разреза кожи и фасции прони-
кают между m. tensor fasciae latae и mm. glu-
taeus medius et minimus. Расширяя в доста-
точной степени пространство между этими
мышцами, посредством долота резецируют
снизу вверх массив trochanter major вместе
с прикреплением двух ягодичных мышц —
средней и малой. В глубине раны находят
шейки бедренной кости и ложный сустав.
Сильной наружной ротацией конечности разъ-
единяют концы плоскости ложного суста-
ва. Если этому мешают мягкие спайки тканей
в области ложного сустава, их удаляют до-
лотом или резекционным ножом, после чего
ротация конечности разъединяет отломки. По- Рис. 421. Восстановление тазобедренного
средством артропластического долота, вве- сустава по Whitman'y
денного между впадиной и оставшейся там
головкой, рассекают lig. teres femoris, что
необходимо для удаления головки. Эту манипуляцию производят специальным инстру-
ментом — штопором, который вводят в головку.
После удаления головки из вертлужной впадины оформляют оставшуюся часть
шейки. Придавая конечности положение абдукции на 45° и небольшой внутренней рота-
ции, в вертлужную впадину вводят округленную поверхность шейки. Следующий этап
операции состоит в имплантации рассеченного ранее большого вертела немного ниже его
нормального места, на наружной поверхности диафиза бедренной кости. Для этой цели
освежают кортикальный слой на том уровне, до которого доходит вертел, и фиксируют
его там винтом (рис. 421). Сшивают мягкие ткани. Иммобилизуют конечность гипсо-
63 Оперативная ортопедия и травматология
Восстановительные операции тазобедренного сустава
498

вой повязкой, простирающейся от груди до пальцев соответствующей конечности, со-
храняя абдукцию и небольшую внутреннюю ротацию. Повязку снимают через 20 дней,
после чего назначают кинезотерапию.
Результаты, операции удовлетворительны. Однако часто появляются боли и туго-
подвижность сустава.

Восстановительная операция по Albee

Метод Albee похож на метод Whitman'a, но отличается от него тем, что автор не
резецирует trochanter major, а рассекает его по продольной оси бедра, не нарушая прикреп-
ление его периферического конца к массиву кости. После удаления головки используют
ее же для создания треугольного костного фраг-
мента, который помещают в вертельную щель. Та-
ким образом перемещают кнаружи вертел и на-
тягивают прикрепленные к нему мышцы, кото-
рые, со своей стороны, подталкивают шейку к
вертлужной впадине (рис. 422).
На 15—20 дней помещают конечность, абдук-
тированную на 40°—45°, в гипсовую повязку. Ре-
зультат операции такой же, как и при первом
варианте.

Восстановительная операция Colonna

Эта операция является вариацией первой со
следующими особенностями, как их определяет
Чаклин: основное отличие метода Colonna от
Рис. 422. Восстановление тазобедренного
других реконструктивных операций состоит в том,
сустава по Albee
что после обнажения большого вертела, автор не
резецирует его временно, а рассекает мышцы и фасции, берущие там начало, не оголяя
целиком кость от мягких тканей. Обнажение псевдартрозной линии, капсулы и удале-
ние головки производят так же, как и по методу Albee. Разница состоит еще и в том, что




Рис. 423. Восстановление тазобедренного сустава но Colonna.
Используют trochanter major



после обнажения остатка шейки, ее удаляют до основания, покрывая при этом остав-
шуюся костную поверхность мягкой тканью, взятой по соседству. Затем из вертельной
ямы, расположенной позади большого вертела, отсекают все наружные ротаторы конеч-
ности, mm. piriformis, gemelli, obturator internus, quadratus femoris и вводят освобожден-
ный вертел в вертлужную впадину. В этом состоит вторая особенность операции: в впа-
дину вводят не шейку, a trochanter'major.
Восстановительные операции тазобедренного сустава 499

Отделенные в начале операции от вертела прикрепления мышц соединяют ниже с
верхней наружной стороной диафиза бедренной кости, пробивая в ней туннель через во-
локна m. vastus fibularis для костной фиксации mm. glutaeus medius et minimus (рис.
423). На кожу накладывают глухой шов. На абдуктированную на 30—35° и ротированную
внутрь на 10° конечность накладывают гипсовую повязку сроком на месяц. После уда-
ления повязки приступают к физио- и кинезотерапии.
Результат операции удовлетворителен.

Восстановительная операция Краузе из Саратова

При этой операции используют передне-боковой доступ к суставу. После разъе-
динения псевдартрозных плоскостей максимально ротируют конечность кнаружи. Уда-
ляют головку из впадины. Резецируют большой
вертел вместе с мышечными прикреплениями. При
помещении конечности в положение гиперэкстензии
верхняя часть конечности выходит вперед из опе-
ративной раны. На следующем этапе операции из
области малого вертела и межвертельного участка
оформляют округлую культю, помещая ее в вер-
тлужную впадину. Trochanter major имплантируют
на бедро, немного ниже. По мнению Рукосуева, эта
операция наиболее стабильная из всех предложен-
ных до сих пор восстановительных операций,но
сопровождается довольно большим укорочением и
нередко последующими артрозными изменениями Рис. 424. Восстановление тазобедрен-
рис. 424, а, б). ного сустава по Краузе из Саратова

Восстановительная операция Episcopo

П о к а з а н и я . Последствия перенесенного в детском возрасте гнойного артрита
тазобедренного сустава, некроз головки и большей части шейки бедренной кости и пато-
логический вывих сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Для доступа к суставу делают передне-наружный разрез Hueter—Putti
длиной 6—8 см. После разреза кожи проникают в глубину между m. tensor fasciae latae,
т. sartorius и rectus femoris. Если оперативное поле недостаточно, можно рассечь прикреп-




Рис. 425. Восстановление тазобедренного сустава по Episcopo

ление m. tensor fasciae latae на spina ilica ventralis. После обнажения шейки и вертела
обрабатывают вертлужную впадину. Рассекают в .продольном направлении по оси бед-
ра, на протяжении 4—5 см, область вертела и шейки бедра ниже межвертельной ямы.
Внутренний край этого рассечения поворачивают кнутри и вводят в вер-тлужную впа-
дину. В основание расщепленной надвое бедренной кости помещают стружку или отло-
мок os ilium (рис. 425, а, б, в). Рану зашивают.
Восстановительные операции тазобедренного сустава
500

<< Предыдущая

стр. 90
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>