<< Предыдущая

стр. 91
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Абдуктированную конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 2—3 месяца.
После снятия .гипса в продолжение 6—8 месяцев необходимо носить ортопедический
аппарат или шину Thomas. Только после этого и контроля на рентгенограммах опериро-
ванному разрешают ходьбу.

Реконструктивный артродез тазобедренного сустава по Новаченко

П о к а з а н и я . Этот вид операции производят тогда, когда налицо показания к
артродезу тазобедренного сустава, а головка и шейки или отсутствуют или разрушены.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине,
небольшой валик подложен под седалище оперируемой стороны.
Обезболивание. Общее; одновременные реанимационные мероприятия.
Автор предлагает два способа оперативной техники:
/ способ. Область вертлужной впадины, вертела и верхней части бедренной кости
обнажают одним из широких доступов к этой области: Омбредана, Матье, Олье. После
очищения вертлужной впадины освежают ее фрезой. Затем, используя специальный




Рис 426. Реконструктивный артродез тазобедренного сустава
по Новаченко

инструмент, конструированный Новаченко в сотрудничестве с инженером Нифонтовым,
по сагиттальной плоскости рассекают центральный конец бедренной кости на расстоянии,
приблизительно равном длине шейки бедренной кости. Отсеченный внутренний фраг-
мент наклоняют таким образом, чтобы его верхний конец вошел в вертлужную впадину,
а латеральный — остался на ступеньке остеотомии (рис. 426). Накладывают послойные
швы, иммобилизуют конечность гипсовой повязкой, охватывающей поясницу, всю опе-
рированную ногу и здоровую ногу до коленного сустава. Контрольную рентгенограмму
делают через три месяца.
II способ. Доступ к области такой же. После обнажения впадины и пространства
между ней и вертелом удаляют и радикально очищают рубцы и очаги, если они сущест-
вуют. Впадину очищают и освежают посредством долота и молотка или фрезы так, что-
бы она могла принять большой вертел. Большой вертел целиком освобождают от мы-
шечных прикреплений на расстоянии приблизительно 8—10 см, т.е. среднего расстояния
между шейкой и головкой. На этом уровне проводят косую остеотомию и отводят
новую шейку вместе с вертелом так, чтобы вертел вошел в вертлужную впадину,
образуя угол в 30° между этим отломком и диафизом кости. Для сохранения этого откло-
нения и соотношения фрагментов автор вводит в пространство, открытое в области ко-
сой остеотомии, клин из большеберцовой кости (по С. И. Турнеру), из бедренной кости
или из крыла подвздошной кости. Рану закрывают послойно, иммобилизуя конечность
так же, как и при первом способе.
Восстановительные операции тазобедренного сустава 501

Б ОПЕРАЦИИ, ПРИ КОТОРЫХ ИСПОЛЬЗУЮТ ГОЛОВКУ БЕДРЕННОЙ КОСТИ


Восстановительная операция Брайцева-Brackett

При этой операции Брайцева-Brackett для восстановления функции сустава ис-
пользуют головку. Доступ к суставу такой же, что и при других операциях. После обна-
жения шейки бедра и линии псевдартроза последнюю освежают. Иссекают большой
вертел вместе с прикреплениями мышц и отводят его кверху. Затем проводят горизон-
тальную остеотомию, отделяющую верхнюю часть шейки и остальные участки от вер-
тела. Конец шейки, повернутой к головке, оттачивают. На следующем этапе операции
делают отверстие в головке бедра, помещая туда отточенную часть шейки. Trochanter
major помещают на освеженную верхнюю сторону шейки и фиксируют несколькими шва-
ми кетгута (рис. 427). Конечности придают положение абдукции на 20—30° и наклады-
вают гипс. После операции нередко наступают некроз головки и артрозные изменения,
вследствие чего ее не особенно рекомендуют.


Восстановительная операция Luck'a

Эта операция отличается от других тем, что при ней используют всю головку в ка-
честве элемента для сустава. Конечно, это возможно только тогда, когда рентгенологи-
чески доказано, что головка имеет хорошее орошение и не подвержена асептическому
некрозу, т.е. что она не склерозирована.
Доступ к суставу тот же, что и при других вмешательствах. После обнажения шей-
ки бедра и линии псевдартроза последнюю освежают и проводят на уровне нижнего
края перелома межвертельную поперечную остеотомию. Таким образом на верхнем от-
ломке остаются большой вертел и шейка. Затем из этого общего отломка удаляют клин,




Рис. 427. Восстановление тазобедренного сус- Рис. 428. Восстановление тазобедренного сус-
тава поуБрайцеву-Brackett . 'тава по Luck

охватывающий шейку таким образом, чтобы на ней остались только наружная часть вер-
тела вместе с прикреплениями мышц. Отводят конечность, сближают поверхность остео-
томии с освеженной поверхностью псевдартрозной головки. При этом положении tro-
chanter major располагается вплотную с верхней наружной частью бедра. Фиксируют
три отломка длинным гвоздем, охватывающим смещенный книзу вертел, диафиз бед-
ренной кости и головку (рис. 428).
Сшивают мягкие ткани. Гипсовая повязка на абдуктированную конечность на
60 дней.

Восстановительная операция Кр, Чоканова

К суставу проникают классическим способом Oilier. После иссечения большого
вертела вскрывают полость сустава и отделяют плоскости ложного сустава. Резецируют
часть головки и придают ей форму конуса, не вынимая из вертлужной впадины. Такой же
502 Восстановительные операции тазобедренного сустава


конус оформляют на вертельной части и основании шейки, в ее верхнем полюсе. На этот
конус помещают головку, а иссеченный вертел располагают ниже. Абдуктируют конеч-
ность. Следующая остеотомия, проделанная ниже, может создать угол на шейке(рис. 429).




Рис. 429. Восстановительная " операция Кр. Чоканова
/ — резекция большого вертела и освежение его периферического конца; оформление на головке вогнутой плоскости; 2 —
вклинение периферического конца в голэвку и фиксация большого вертела винтом из внталлиума на бедренной кости дис-
тальнес ее; 3 — проводящая остеотомия бедра; 4 — окончательное положение



В. ОПЕРАЦИИ, ПРИ КОТОРЫХ ИСПОЛЬЗУЮТ КОСТНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ


Остеопластическое восстановление тазобедренного сустава по Богданову

Богданов предложил свой способ восстановления сустава при отсутствии головки,
шейки и вертельного массива бедренной кости, главным образом, после резекции этих
частей по поводу доброкачественной опухоли. Автор считает, что, с точки зрения гистоло-
гического устройства, наиболее подходяща для этой цели пяточная кость.' Неудобство
состоит в том, что не всегда можно лишить
больного пяточной кости. Хорошо подготов-
ленная система консервирования костей может
разрешить это неудобство (рис. 430).
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной
лежит на здоровом боку.
О б е з б о л и в а н и е . Общий эфирный
наркоз.
Во время операции необходимо медлен-
ное переливание крови в количестве 350 мл и
физиологической сыворотки с глюкозой в ко-
личестве 300 мл.
Техника. Для доступа в область Рис. 430. Остеопластическое восстановление
используют доступ, предложенный Вреде- тазобедренного сустава по Богданову с исполь-
ном. Разрез кожи ведут по передней трети зованием пяточной кости
crista ilica, проходят выше spina ilica ventralis,
опускают книзу по передне-наружной поверхности бедра, на уровне, распсложенном
приблизительно на два поперечных пальца ниже большого вертела, поворачивают в сто-
рону, проходя ниже большого вертела до границы наружной и задней поверхностей
бедра. После разреза кожи и фасции приступают к обработке средней части раны, где
обнажают пространство между m. tensor fasciae latae и волокнами т. glutaeus medius.
Проникают в это пространство и продвигаются вниз до нижнего края группы ягодич-
ных мышц, которую отделяют в поперечном направлении от m. vastus fibularis. Затем
работу снова перебрасывают в самую верхнюю область разреза, где субпериостно от-
деляют группу ягодичных мышц от lamina externa alae ossis ilii. Отводят назад весь яго-
дичный лоскут, обнажая пространство, которое должны занимать шейка и головка бед-
ренной кости и в котором находится пустая, открытая вертлужная впадина. Если де-
фект бедренной кости очень большой, к кости проникают через m. vastus fibularis и ого-
дяют ее поднадкостнично.
Рис, 43 Ь Семафорная вертельная пластика тазобедренного сустава по Бойчеву
состояние- сустава до операции; # ™--фронтальная остеотомия вертела; в—-половина вертела повер-
нута и введена о оертлужную впадину
503
Восстановительные операции тазобедренного сустава


Покрывают рану компрессом, пропитанным физиологическим раствором, и начи-
нают работу по удалению пяточной кости.
Разрез кожи расположен на пяте и имеет подковообразную форму, причем наруж-
ная часть разреза находится приблизительно на 2 см кнаружи от пяточнокубоидного сус-
тава, а внутренняя не доходит приблизительно на 1—2 поперечных пальца до медиаль-
ной лодыжки. После рассечения кожи обнажают место прикрепления ахиллова сухожи-
лия, отделяя его от кости. Переходят на переднюю и боковые поверхности раны, где
рассекают lig. calca neofibulare и lig. calca neocuboideum. Под первой обнажают влага-
лище сухожилий латеральных мышц, рассекают его в продольном направлении, а су-
хожилия отводят кверху. Ведя нож по нижней поверхности пяточной кости, отделяют
прикрепления мышц стопы. Сзади и снаружи проникают в полость пяточнотаранного
сустава, переходят к внутренней стороне, рассекают lig. calca neotibiale, целиком рассе-
кают капсулу этого сустава и, подхватывая пяточную кость костодержателем, поворачи-
вают ее книзу. Рассекают ножом ткани, поддерживающие ее, и удаляют кость. Ахиллово
сухожилие прикрепляют к нижней поверхности таранной кости и закрывают рану.
Располагают пяточную кость так, чтобы tuber calcanei вошел в вертлужную впа-
дину, из которой предварительно удаляют фиброзную ткань, испытывают движения
тяточной кости, освежают верхнюю сторону бедра и ту поверхность пяточной кости, ко-
торую соединят с бедренной, и фиксируют их винтами или гвоздем Kimtscher'a.
На рану накладывают послойные, глухие швы. Иммобилизуют конечность гипсо-
вой повязкой, охватывающей поясницу и всю оперированную конечность, в течение
42 дней, назначая затем физиотерапию. Полную нагрузку конечности разрешают только
через шесть месяцев.
Семафорная вертельная пластика Бойчева

В тех случаях, когда головка бедренной кости охвачена некрозом и нет возможности
использовать ее при восстановительных операциях, Бойчев поступает так:
Разрезом кожи и подкожной клетчатки, который начинают от spina ilica ventralis,
ведут к trochanter major и опускают на протяжении 4—5 см по передне-наружной стороне
бедра, обнажают шейку бедренной
кости и ложный сустав между
m. tensor fasciae latae снутри и m. glu-
taeus medius снаружи. Максималь-
но поворачивают конечность кна-
ружи, разъединяя плоскости лож-
ного сустава бедренной шейки. Уда-
ляют головку из вертлужной впа-
дины (рис. 431, а).
Затем максимально поворачи-
вают конечность кнутри, и большой
вегтел выходит в оперативную рану.
Отделяют периост вместе с mm.
glutaei medius и minimus с верхне-
передней поверхности вертела так,
чтобы его передняя сторона до ли-
нии,расположенной ниже малого вер-
тела, целиком была освобождена от
надкостницы. Посредством долота
иссекают треть или половину фрон- Рис.ной остеотомии тазобедренного сустава по Бойчеву
422. Рентгенограммы до и после семафорной вертель-
тальной стороны массива вертела
вместе с передней поверхностью шей-
ки (рис.431, о). Полученный таким образом костный трансплантат поворачивают во фрон-
тальной плоскости на 90°, вводя при этом верхний полюс, вертела в вертлужную впадину
и направляя шейку бедра к нижнему участку вертела. Фиксируют трансплантат про-
волокой или винтом (рис. 431, в). Производят анатомическое восстановление .мягких
тканей. Гипсовая повязка на два месяца. После удаления повязки в продолжение 2—3
месяцев больной ходит на костылях, затем разрешают свободную ходьбу (рис. 432).
504 Во;стайэвительные операций тазобедренного сустава

Остеопластическое восстановление тазобедренного сустава посредством пересадки
штифта из малоберцовой кости

П о к а з а н и я , Последствия гнойного артрита у грудных детей, сопровождае-
мого некрозом головки и шейки тазобедренного сустава, опухоль области вертела и под-
вертельная резекция всего сустава.
При последствиях гнойного артрита у де-
тей грудного возраста используют метод Putti,
заменяя шейку и головку трансплантатом
из верхней четверти малсберцовой кости.С
передней стороны вскрывают полость суста-
ва, освобождают впадину ст фиброзной тка-
ни, находят остаток шейки и делают на нем
канал, направленный к основанию вертела.
Внедряют в канал костный шткфт, оставляя
головку малоберцовой кости вне канала ка
2-3 см. Таким образом она выполняет фун-
кцию шейки и головки (рис. 433).
Сшивают мягкие ткани. Иммобили-
зуют конечность в абдукции и внутренней
Рис. 433. Остеопластическое восстановление голов- ротации гипсовой повязкой на два месяца
ки и шейки бедра посредством трансплантата из
При второй группе показаний исполь-
малоберцовбй кости по Putti
зуют метод Португалова. Разрезом кожи и
подкожной клетчатки, который начинают от spina ilica ventralis, ведут к вертелу и спус-
кают книзу на протяжении 15 см по передне-наружной стороне бедра, обнажают шейку,
вертел и нижнюю треть бедра.
Отделяют от кости прикрепление
мышц (субпериостно или несубпе-
риостно, в зависимости от слу-
чая) и на 3-5-8 см ниже мало-
го вертела проводят резекцию
бедренной кости. Подхватывают
кость и осторожно отделяют ее от
тканей. Вычленяют верхний фраг-
мент вместе с шейкой и головкой.
Затем вбивают приготовленную
заранее малоберцовую кость в ко-
стномозговой канал оставшейся
части бедренной кости. Фрагмен-
ты фиксируют гвоздем; головку
малоберцовой кости помещают в
вертлужную впадину, охватывая
ее остальной частью капсулы (Бой-
чев) (рис. 434).
Тщательный гемостаз, шов
на мягкие ткани. Гипсовая повяз-
ка на слегка абдуктированную ко-
нечность на два месяца.
э
ис. 434. Остеопластическое восстановление проксимального
отдела бедра трасплантатом из малоберцовой кости
Г. ВНУТРЕННИЙ ПРОТЕЗ ГОЛОВКИ

<< Предыдущая

стр. 91
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>