<< Предыдущая

стр. 92
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

по Португалопу
Внутренним протезом тазо-
бедренного "сус'гаца называют за-
мещение патологически измененной головки новой из металла или акриллата. Акриллат —
специальная прозрачная пластмасса, абсолютно индифферентная, используемая для за-
мещения отсутствующих костей: черепа, челюсти и других.
Из центра протеза головки выходит гвоздь или винт, ретроградно вводимый через
шейку бедра от плоскости перелома к вертелу, расположенному снаружи. Таким образом
505
Восстановительные операции тазобедренного сустава


протез занимает место удаленной головки. Протез фиксируют посредством гвоздя, про-
водимого не только через шейку и вертел, но и интрамедуллярно через диафиз кости.




Рис. 435. Инструментарий, необходимый для внутреннего протезиро-
вания ГОЛОЕКИ тазобедренного сустава




Ркс. 437. Акриллатовые протезы головки
Рис. 436. Внутренние протезы тазобедренного сустава
и шейки бедра
•'Наверху слева—протез, состоящий из головки из акриллата и
винта Putti; наверху справа—акриллатовая головка и гвоздь
Smit-Petersen'a; внизу слева — очиститель вертлужной впадивы



На рис. 435, 436, 437, 438, 439 показаны виды металлических и акриллатных голо-
йЬк. Первые акриллатные головки были введены братьями Judet. Почти в то же время
Капитанов предложил фиксированный колпачок из виталлиума с трехлопастным
гвоздем.
Акриллатные головки стерилизуют следующим образом: на 48 часов помещают в
72° этиловый спирт и перед протезированием — на 5 минут в кипяток.
64 Оперативная ортопедия и травматология
506 Восстановительные операции тазобедренного сустаЁа


При другом способе стерилизации акрилатные головки помещают под стеклян-
ный колпак, в пары формалина. Для этой цели существуют специальные таблетки фор-
малина.
П о к а з а н и я . Старая, запущенная fractura colli femoris, тяжелые артрозные
изменения, анкилозы костей нетуберкулезного характера. Последнее показание еще неу-
точнено.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Самой хорошей считается та оперативная техника, при которой
к суставу доходят передне-боковым путем Hueter'a. После обнажения рассекают сустав-
ную капсулу и удаляют головку. Если существуют артрозные изменения, рекомендуют
перед введением новой головки удалить передний край вертлужной
впадины, т.е. произвести переднюю пластику впадины. Затем максималь-
но ротируют конечность кнаружи. Вперед, в оперативную рану, высту-
пает резецированная шейка бедра. В центре ее, в продольном направле-
нии, к нижнему полюсу большого вертела, сверлом соответствующего
диаметра просверливают канал. Вводят головку в впадину, а гвоздь
(винт) в созданный канал в шейке. После фиксации головки в шейке и
вертеле производят внутреннюю ротацию, располагая новую головку в
вертлужной впадине. Если неповрежденный участок шейки короткий
или вообще отсутствует, специальную модель головки с шейкой фик-
сируют в спинномозговом канале бедренной кости.
Мы применяем только акрилатные головки отечественного произ-
водства.
При использовании моделей, требующих фиксации головки к диа-
физу бедренной кости посредством специальной пластинки (рис. 439), наи-
более удобным доступом к суставу является передне-боковсй полулунный
Рис. 438. Протез
разрез,который начинают от spina ilica ventraHs, поворачивают к большому
бедренной голо-
вертелу и ведут затем на протяжении нескольких сантиметров вниз по диа-
вки со стволом,
физу бедра. Посредством этого разреза обнажают большую область, ох-
входящим в ме-
дуллярной ка- ватывающую шейку, вертел и верхнюю треть диафиза бедра. После
нал бедра внедрения и фиксации головки оперативную рану закрывают послойно.
Необходимо отметить, что при введении головки из акрилата или
металла в артрознодеформированный или анкилозированный сустав
предварительно необходимо тщательно очистить впадину (даже фрезой Murphy) и при-
нять меры против образования спаек вокруг новой головки. Одной из основных мер,
по нашему мнению, является осторожное, внимательное отношение к тканям и тщатель-
ный подбор новой головки (рис. 440, 441, 442).
Внедренная головка должна иметь положение небольшого вальгуса. Поэтому необ-
ходимо так обработать дистальные участки перелома или шейки, чтобы при внедрении




Inc. 439. Протезы бедренной головки, имеющие боковую пластинку; слева — в разобранном виде;
справа — в собранном

головки образовалось такое положение. Этого достигают посредством резекции треуголь-
ного костного сегмента из верхнего края перелома.
После зарубцевания раны необходима энергт-.чная физио- и кинезотерапия, сопро-
вождаемые лечебной гимнастикой.
507
Восстановительные операции тазобедренного сустава


Варианты внутренних протезов

По отношению выработки внутренних протезов головки бедренной кости предло-
жено много вариантов. Оригинальный осакрилатный протез, предложенный братьями
Judet, оказался непрочным, неустойчивым и ломким. Это заставило авторов подумать о




Рис. 440. Рентгенограмма бе- Рис. 441. Рентге-
дра с металлическим проте- нограмма бедра
зом головки с металлическим
протезом голов-
ки и шейки со
стволом^ входя-
щим в медул-
лярный канал
бедра



выработке протезов из виталлиума. Во избежание напряжения по ходу шейки, часто
значительно укороченной, в последнее время большинство протезов имеют длинный сте-




Рис. 442. Внутренний протез тазобедренного сустава
а —' рентгенограмма тазобедренного сустапа с асептическим некрозом голов-
ки; 5 — тот we сустап после резекции голошеи и ее замещения акрилатно-
металлнческим внутренним iipqTesoM



бель, вводимый в медуллярный канал бедренной кости. Такие протезы предложили
Merle d'Aubigne, Austin Moore, Gosset Leinbach и др. Ниже приводится краткое описание
техники операции, при которой используют протез G. Leinbach'a.
Восстановительные операции тазобедренного сустава
508

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а здоровом боку.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, одновременная реанимация.
Т е х н и к а . Кожу разрезают, начиная разрез на два поперечных пальца выше
spina ilica dorsalis и ведя книзу к большому вертелу. Оттуда разрез слегка поворачивают
и продолжают по ходу внешней поверхности бедра на протяжении 10—12 см. После
разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают фасцию. Вскрывают вертельную сумку
и разрезают fascia glutaea по ходу переднего края m. glutaeus maximus. Последний отводят
кзади, обнажая наружные ротаторы бедра и большой вертел, причем m. piiiformis, оба




Рис. 443. Внутренний протез по Leinbach'y

mm. gemilli, m. obturator internus и часть m. quadratus femoris дезинсерируют до уровня
расположенного приблизительно на 1 см от места их прикрепления к бедренной кости
Благодаря этому действию, избегают затруднений, возникающих при сшивании и вос-
становлении мышц. Наружные ротаторы отводят кзади; обнажают суставную капсулу,
рассекают ее и входят в полость сустава. При свежем переломе шейки головку удаляют;
при артрите или некрозе сначала остеотомируют шейку, а затем удаляют головку. При-
дают конечности положение максимальной внутренней ротации и флексии. Это люкси-
рует шейку вне впадины, которую, если необходимо, очищают и оформляют, а шейку
подготавливают для введения протеза. Для этого выгребают спонгиозный слой вплоть
до медуллярного канала бедренной кости. Берут протез и вводят его стебель в открытый
таким образом спинномозговой канал до тех пор, пока шейка протеза не ляжет плотно
в приготовленное для нее ложе (рис. 443, 444). Необходимо придать головке нормаль-
ный угол переднего поворота по отношению к бедру. Последнее вместе с протезом репо-
нируют в вертлужную впадину и накладывают послойные швы. Послеоперационный пе-
риод такой же, как и при других операциях с применением внутренних протезов.

Гомотрансплантационное биологическое эядопротезирование по Новаченко

Новаченко оперировал во время Великой Отечественной войны 78 случаев обшир-
ных огнестрельных разрушений тазобедренного сустава с последующим нагноением, при-
меняя способ, в начале которого во избежание расширения объема сугшуративного про-
509
Остеосинтезы шейки бедра


цесса и разрушений производил полную ампутацию верхней трети бедренной кости, уда-
ляя головку, шейку и верхний метаэпифизарный слой. После операции применяли мас-
сивные дозы антибиотиков. Через несколько месяцев после вмешательства, в течение
которых удалось целиком преодолеть септический про-
цесс, проводили настоящую операцию замещения уда-
ленной части бедренной кости.
П о к а з а н и я . Обширный, огнестрельный ос-
теомиэлит тазобедренного сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит
на спине, слегка повернувшись на бок.
Обезболивание. Ингаляционный или
эфиро-кислорсдный наркоз.
Т е х н и к а. До сустава доходят одним из клас-
сических путей, а именно: Ollier-Zahradnicek'a, Smith-
Peters en'a и др. После вскрытия полости сустава вы-
членяют головку и целиком отделяют прикрепления
всех мышц в области обоих вертелов и верхней трети
бедренной кости. При этом очень важно сохранить
как можно больше неповрежденного периоста. Пилой
рассека ют поперечно бедренную кость на границе верх-
ней и средней третей и удаляют кость вне оперативной
раны. Последнюю обильно орошают пенициллином и
стрептомицином и закрывают послойно. Оставляют
конечность в свободном положении, используя про-
тив ретракции мышц систему вытяжения. Антибио-
тическое лечение продолжают в течение нескольких
месяцев. После полной ликвидации гнойного процесса
и улучшения общего состояния больного проводят вто-
рой этап операции. Положение больного, обезболива-
ние и доступ такие же. Обнажают область сустава и
внедряют в нее трансплантат из бедренной кости, взя-
тый от свежего трупа и имеющий те же размеры.
Соединения костей проводят одним из способов, вкли-
няя их или совершая лестницеобразный остеосинтез
(рис. 445, а, б).
Для усиления остеогенетических свойств области
автор использует стружки спонгиозной ткани, засыпая
ими щели около трансплантата (рис. 445, а). Позднее Р;:с. 444. Внутренний протез
автор меняет оперативную технику, делая на транс- по Leinbach'y
плантате множество отверстий с целью создания усло-
вия для прорастания соединительнотканных волокон
через отверстия (рис. 445, б). Таким образом переустройство- трансплантата происходит
быстрее. Широкое применение антибиотиков, послойное зашивание оперативной раны
и кожи. Гипсовая повязка на поясницу и всю конечность на 6 месяцев, после чего по-
степенные движения на костылях; полная нагрузка не ранее 9-ого месяца.


ОСТЕОСИНТЕЗЫ ШЕЙКИ БЕДРА

Остеосинтез шейки бедра — часто проводимая операция. Применяют ее главным
образом при переломах шейки или при осложнениях этого перелома — псевдартрозах,
эпифизиолизе головки и coxa vara.
Различают три вида остессинтеза шейки бедра:
1. Остеосинтез посредством костного трансплантата.
2. Остеосинтез посредством металлического гвоздя или винта.
3. Комбинированные остеосинтезы.
Кроме того, остеосинтезы бывают открытые (сопровождаемые обнажением места
повреждения) и закрытые (без обнажения места повреждения).
510 Остеосинтезы шейки бедра


Перед остеосинтезом шейки бедра необходимо провести вправление (репозицию)
отломков, что .можно сделать предварительно или системой вытяжения, или на опера-
ционном столе, в качестве первого этапа операции.
Если этот способ репозиции оказывается безрезультатным, приступают к оператив-
ному вправлению перелома и последующему остеосинтезу.
Вправление перелома шейки бедра можно провести, как было сказано, в постели
больного, посредством скелетного вытяжения конечности (6—8 кг) при абдукции на
20—30°, внутренней ротации на 50—60° и небольшой флексии тазобедренного сустава на
5—10°. Для удовлетворительного вправления необходимы 2—4 дня.
Одноэтапное вправление перелома шейки бедра необходимо провести на операцион-
ном ортопедическом столе, на котором будут делать остеосинтез (рис. 446). Сначала под
поясничную область вводят свернутую жгутом простыню, посредством которой ассис-
тент оттягивает тело в здоровую сторону. Второй свернутой простыней охватывают осно-
вание конечности и оттягивают ее в латеральную сторону. Во время оттягивания один
из ассистентов должен держать основание сломанной конечности. При оттягивании тела
и конечности в описанных направлениях плоскости перелома разъединяются. Затем роти-
руют конечность кнаружи, разъединяя вклинение костных отломков. Только после этого
начинают оттягивание конечности по оси с одновременной внутренней ротацией. Об осу-
ществлении репозиции узнают следующим образом: при свободном расположении пяты
на ладони оператора стопа не поворачивается кнутри. Необходима также рентгенограм-
ма и, если она цоказывает, что репозиция удовлетворительна, приступают к фиксации
перелома. Последнюю проводят одним из описанных способов.
Если остеосинтез производят посредством костного трансплантата, необходимо его
подготовить, беря из большеберцовой кости или из ребра. Необходимо отметить, что
при .вправлении надо стремиться создать такую анатомическую форму, которая обладала
бы наименьшими отклонениями, а именно:
а. Нижний край перелома центрального отломка должен упираться в тот же край
периферического отломка.

<< Предыдущая

стр. 92
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>