<< Предыдущая

стр. 93
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

б. Необходимо при репозиции создать небольшое вальгусно-абдукционное положе-
ние отломков и только после этого приступать к остеосинтезу.
И н с т р у м е н т а р и й . При этих остеосинтезах используют специальный ин-
струментарий. Абсолютно необходимо иметь два рентгена для получения быстрых рент-
генограмм, которые очень нужны при этой операции. Во-вторых, необходимы инстру-
менты для взятия трансплантатов, центровки и фиксации, гвозди, винты, инструменты
для просверливания кости, для вбивания и удаления гвоздей и винтов, спицы Кирш-
нера и пр.
Для получения хорошей центровки проволоки, ведущей гвоздь, предложено много
разных методов и инструментов. Мы считаем наиболее удобными инструменты Каплана
и Vails-Lagomarsino.
И н с т р у м е н т К а п л а н а для центровки проволок, п о которым вобьют
гвоздь, имеет следующее устройство: основание аппарата представляет собой жестяную
пластинку, длина одной стороны которой равна 8,3 см. На этой стороне находится длин-
ная вырезка, под которой расположены 15 небольших отверстий двух диаметров, при-
чем отверстия с одинаковыми диаметрами расположены через одно. На второй, длинной
стороне жестяной пластинки сделан полулунный вырез, придающий аппарату форму
скобы. На коротких сторонах пластинки расположены гвозди (по одному на каждой
стороне), кончики которых выступают на 1,7 см из пластинки там, где находится полу-
лунный вырез. Эти гвозди входят в кость.
В вырезанный желоб аппарата помещают металлическую палочку с 7—8 отверс-
тиями; ее вводят перпендикулярно пластинке так, чтобы она могла двигаться
вперед и назад по желобу, и фиксируют винтом к пластинке. Отверстия палоч-
ки необходимы для продевания направляющей проволоки. Возможность движения вверх,
вниз и в стороны создает условия для точного определения положения направляющей
проволоки, а затем и гвоздя.
Аппарат укрепляют по его продольной оси на открытой наружной поверхности бе-
дра. Делают прямую и боковую рентгенограммы и по отметкам, остающимся от отверс-
тий аппарата и палочки, определяют направление иглы. Так например, прямая рентгено-
грамма конечности с аппаратом показывает, что для хорошей центровки проволоку необ-
Рис. 445.
Томотрансплантационный внутренний протез по Новаченко
Остеосинтезы шейки бедра 511

ходилю продеть через точку, соответствующую пятому отверстию аппарата, начиная счет
снизу. На боковой рентгенограмме центровка определяется отверстиями палочки аппа-
рата. Ориентируясь по полученным четырем точкам, легко находят направление вводи-
мого тела. Помещают его в соответствующее отверстие, достигая этим центровки.
А п п а р а т V a l l s - L a g o m a r s i n o состоит и з металлической скобы, н а
одном конце которой находится шило, а на другом — система, через которую вводят
гвоздь. Аппарат используют следующим образом: шило аппарата вводят через кожу па-
ховой складки снаружи от кровеносных сосу-
дов по направлению к шейке. Затем наклоняют
иглу в латеральную сторону, скользят ею по
шейке, проводят под кровеносными сосудами
и достигают до головки. Второй конец скобы
ставят в подвертельную ямку. Вбивают гвоздь
по аппарату. Центровка гвоздя обязательно
совпадает с головкой. Абсолютным условием
правильной центровки является идеальная ре-
позиция отломков. В противном случае центр
направления не совпадает с головкой и гвоздь
уходит в латеральную сторону.


А. ОСТЕОСИНТЕЗ ПОСРЕДСТВОМ ТРАНСПЛАНТАТА


Закрытый остеосинтез

О б е з б о л и в а н и е . Местное раство-
ром новокаина или общий наркоз. Инфильтри-
1
руют всю область около вертела по направ-
лению к шейке бедра и сустава. Во время ре- Рис. 446. Одномоментное вправление перс-
позиции можно дать больному немного хлорэ- лома шейки бедра
тила или Pentotal'a, так как репозиция до-
вольно болезненна.
Т е х н и к а . Делают разрез кожи, длиной 10 см, от верхушки вертела книзу по
бедру. Разрезают кожу и подкожную клетчатку. В продольном направлении разрезают
m. tensor fasciae latae, обнажая таким образом вертел и m. vastus fibularis. Эта мышца
берет начало от нижнего края вертела и идет книзу. На следующем этапе операции рас-
секают m. vastus fibularis по его длине и обнажают диафиз бедренной кости непосредст-
венно под вертелом. На 2 см ниже последнего по направлению к головке вводят 2—3
спицы Киршнера, необходимые для центровки. Для облегчения последней можно напра-
вить проволоку к spina ilica на противоположной, здоровой стороне.
После введения одним из описанных способов проволоки, по ней просверливают
отверстие в шейке и головке специальным сверлом, имеющим отверстия. В костное от-
верстие помещают трансплантат, взятый из болыпеберцовой кости или ребра. Предпочи-
. тают более массивные штифты.
После операции восстанавливают оперативные раны и иммобилизуют конечность
на 3—6 месяцев большой гипсовой повязкой, охватывающей поясницу и всю конечность.
После снятия повязки — контрольные рнтгенограммы и нагрузка конечности.
Если невозможно проделать закрытую репозицию отломков, обнажают плоскости
перелома, проводят репозицию и после нее остеосинтез костным штифтом. Результаты
сомнительны.

Открытый остеосинтез посредством трансплантата
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Область обнажают большим полулунным разрезом кожи, начиная от
spina ilica ventralis и ведя по направлению к trochanter major и диафизу бедра. После
разреза кожи открывается пространство между mm. glutaeus medius et minimus 'и ten-
512 Остеосинтезы шейки бедра


sor fasciae latae. Проникают вглубь между мышцами, достигают до суставной капсулы и рас-
секают ее по длине шейки. Таким образом на широком пространстве обнажают место
перелома. Для обнажения вертела и участка бедра, расположенного под ним, спереди
назад иссекают и отводят кзади вертел вместе с прикрепленными к нему мышцами, а под
ним от бедра отделяют прикрепления абдукторов бедра. Расширителем отводят в сторону
всю массу мышц, обнажая целиком оперируемую область. Затем поступают следующим
образом:
Прежде всего освежают плоскости перелома и репонируют отломки при помощи
системы рычагов и движения конечности в различном направлении. Затем, слегка роти-
руя конечность кнаружи, немного разводят плоскости и через это отверстие следят за
положением трансплантата (или гвоздя). Затем в подвертельной области просверливают
отверстие, которое проходит через шейку и выходит в центре ее. После выхода кончика
сверла из плоскости перелома продолжают его передвижение еще на 3 / 2 см по направле-
нию к центру проксимальной плоскости перелома, расположенной на головке. Ротируют
конечность кнутри и продолжают просверливание. По введенному гвоздю можно про-
сверлить туннель, в который войдет костный трансплантат.
Если остеосйнтез производят посредством гвоздя или винта, вместо трансплантата
через вертел и шейку вводят подобранный гвоздь или винт.

ОСТЕОСЙНТЕЗ ПОСРЕДСТВОМ МЕТАЛЛИЧЕСКОГО ГВОЗДЯ ПО SMITH PETERSEN'V


Многие правила, описанные в разделе остеосинтеза посредством штифта, совпа-
дают с оперативной техникой остеосинтеза гвоздем или винтом, поэтому описание опера-
тивной техники здесь дано вкратце.
Остеосйнтез посредством гвоздя или винта в настоящее время считается наиболее
удобным методом лечения свежих переломов шейки бедра. Фиксацию отломков можно
провести закрытым или открытым способами. При свежих переломах репозицию отлом-
ков удается провести закрытым способом, не прибегая к оперативному вмешательству.
Остеосйнтез шейки бедра гвоздем и винтом требует предварительного подбора металли-
ческих фиксаторов, соответствующих по размерам длине шейки. Для этой цели дет лаю
рентгенограмму бедра, на котором помещают или два-три гвоздя около шейки, или
металлическую линейку с отверстиями, наложенную на пространство от середины пахо-
вой складки до подвертельной области. По рентгенограмме определяют длину шейки,
а, значит, и размеры гвоздя.
Кроме этого, необходимо несколько спиц Киршнера подходящей толщины, которые
смогут плотно прилегать к каналу гвоздя. Если спица тонкая, гвоздь свободно передви-
гается в ней и при вбивании меняет свое направление.
Вторым условием является наличие рентгеновского аппарата в операционной. Без
аппарата нельзя предпринимать фиксацию отломков этим способом. Как мы уже сказали
выше, в операционной необходимо иметь два рентгеновских аппарата для прямых и бо-
ковых рентгенограмм, которые необходимо делать, не меняя положения аппаратов. Во
время операции приходится сделать 10—20 рентгенограмм, вследствие чего техника про-
явления должна быть достаточно быстрой, при помощи специального и теплого проя-
вителя.
Однако о с н о в н ы м у с л о в и е м проведения остеосинтеза посредством метал-
лического гвоздя или винта является репозиция отломков при небольшом вальгусном
положении и более низко расположенном периферическом отломке. Если отломки не ре-
понированы, необходимо приступить к открытой репозиции и последующей фиксации.
О б е з б о л и в а н и е . Местное (спинномозговая анестезия) или общее при от-
крытой репозиции у больных с лабильной нервной системой.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спине.
О п р е д е л е н и е т о п о г р а ф и и о б л а с т и . Проволочную сетку с отвер-
стиями в 1 см2 помещают на переднюю поверхность сустава так, чтобы она покрыла го-
ловку, шейку и вертел. Делают рентгенограмму. Последняя дает образ костей, разде-
ленных сеткой на квадраты. По этим квадратам легко определить расположение некото-
рых основных точек: а) центр головки и б) место под вертелом, откуда войдет гвоздь,
направленный к головке. Отмечают эти точки на коже бедра различными способами:
Остеосинтезы шейки бедра 513


перевязкой нитью небольшого участка кожи, оцарапыванием или любым другим сред-
ством. Точку, расположенную на кости, определяют иглой. Затем, не снимая сетки, об-
нажают область.
Т е х н и к а . Делают разрез кожи, длиной 10 см, идущий по надвертельной об-
ласти и по продольной оси наружной поверхности бедра. После разреза кожи рассекают
фасцию m. tensor fasciae latae и т. glutaeus maximus, обнажая таким образом большой
вертел и расположенные под ним
мышцы бедра. Последние рассе-
кают в продольном направлении,
отделяя верхний полюс их при-
крепления от нижнего полюса
большого вертела двумя неболь-
шими боковыми разрезами. Рас-
патором отслаивают подвертель-
ные ткани от бедреннсй кссти.
Через предварительно опре-
деленное при помощи металличе-
ской сетки место вводят ниже вер-
тела несколько спиц Киршнера и
ведут их к головке. Снова де-
лают две рентгенограммы — пря-
мую и боковую. Выбирают наибо-
лее правильно центрированную
проволоку и по ней вбивают
гвоздь. Здесь необходимо отме-
тить несколько моментов. До вве- Рис. 447. Перелом шейки бедра до и пссле загвоздки гвоз-
де,™ Smith-Petersen'a
дения гвоздя на кортикальном слое
кости делают три насечки, соответ-
ствующие лопастям гвоздя Smith-Petersen'a, или две засечки, если используют гвоздь Ру-
косуева. Это делают во избежание образования трещин в кости во время загвоздки. После
вбивания гвоздя, что проделывают специальным инструментом с отверстием, через которое
прошла проволока, последнюю удаляют и несколькими ударами по вертелу вклинивают
оба отломка (Чаклин избегает сильных ударов, вследствие опасности разрушения спон-
гиозного слоя и некроза головки бедра). Зашивают кожную рану. Больного переносят
на кровать без гипсовой повязки. Нагрузку конечности необходимо проводить постепен-
но; небольшая нагрузка при наружных переломах разрешается на 5-6 неделе. При внут-
ренних, подголовочных переломах нагрузку разрешают не ранее, чем через 4-5 меся-
цев. Только по истечении этого срока можно полноценно использовать конечность
(рис. 447).
Правильно проведенной считается та операция, при которой были соблюдены сле-
дующие правила: отломки зафиксированы в положении небольшого вальгуса, перифери-
ческий отломок упирается своим нижним, внутренним зубцом в центральный отломок,
гвоздь так центрирован, что находится в нижнем полюсе шейки, а верхушка его направ-
лена к центру головки; на боковой рентгенограмме гвоздь расположен'В центре шейки.
Необходимо также, чтобы гвоздь не нарушал целости суставных поверхностей и дви-
жения непосредственно после операции были свободными и неболезненными.
Если эти условия налицо, результаты операции хорошие. Однако на результаты
могут повлиять некоторые непредусмотренные осложнения:
а. Некроз головки.
б. Миграция гвоздя назад, к вертелу, или только его верхушки к верхнему полюсу
головки. В последних случаях образуется coxa vara, а иногда и выход гвоздя из хрящевой
плоскости головки в полость сустава.
Для предотвращения этих осложнений больному не разрешают рано нагружать
конечности. Против миграции гвоздя кнаружи (скольжения гвоздя) предложены ком-
бинации гвоздей с пластинка.ми, которые после завинчивания на диафизе бедра препят-
ствуют движению гвоздя. Эти пластинки особенно удобны при чрезвертельных перело-
мах, когда разрушенный вертел не может удержать гвоздя.

65 Оперативная ортопедия и травматология
514 Остеосинтезы шейки бедра

Остеосинтез сломанной шейки винтом Putti

Эта операция является модификацией загвоздки трехлопастным гвоздем Smith-
Petersen'a. Для остеосинтеза отломков автор предлагает специальный винт, давая ему
свое имя. Винт Putti имеет то преимущество, что посредством шайбы и нареза на его осно-




Рис. 448. Перфорированный винт,-водитель Putti по пре-
дложению Бойчева

вании можно пододвинуть головку к сломанной шейке. Неудобство завинчивания со-
стоит в том, что винт Putti цельный, в центре не имеет отверстия, в которое можно было




Рис. 449. Перелом шейки бедра до и после завинчивания винтом
Putti


бы вставить ведущую проволоку. Это можно проделать посредством специального аппа-
рата Valls-Lagomarsino, модификации Putti, но последнее не всегда проходит удачно.
Для того, чтобы завинчивание было правильным, мы сконструировали инструмент,
показанный на рис. 448. Он состоит из винта Putti на 1 мм уже оригинального, в центре
которого мы делаем отверстие. Этот так называемый ведущий винт вводится специаль-
ной, так же с полой ручкой, отверткой. После центровки спицей Киршнера на желаемом
месте на нее надевают винт и завинчивают его отверткой. Затем этот винт удаляют. В
полученный таким образом канал помещают настоящий винт Putti, который немного ши-
ре первого и поэтому крепко фиксирует костные отломки (рис. 449).
Остальные этапы операции такие же, как и при первой операции.
Сстеосинтезы шейки бедра 515

Остеосиптез перелома шейки гвоздем Kuntscher'a или винтом Scaglietti

Kimtscher, исходя из положения, что кортикальный слой вокруг вертела и спонги-
озный слой вертела и шейки не очень прочные и поэтому не в состоянии задержать цен-
трированный гвоздь, предлагает свою модель гвоздя, длиной 15-17 см, вводимого в
головку так, чтобы получить прочное основание. Для этой цели автор придает гвоздю
косое направление, вводя его на 4-5 см ниже вертела в кортикальный слой бедра. Гвоздь
должен иметь опору на наружном кортикаль-
ном слое бедренной кости и на внутреннем
кортикальном слое основания шейки в спин-
номозговом канале при входе в головку. Та-
ким образом гвоздь имеет три точки опоры:
наружный кортикальный слой, внутренний
кортикальный слой шейки дистального отлом-
ка (рис. 450) и центр головки. Для того, чтобы
гвоздь не соскользнул, его прикрепляют к на-
ружному кортикальному слою винтом.

<< Предыдущая

стр. 93
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>