<< Предыдущая

стр. 94
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Scaglietti использует, с одной стороны,
принципы компрессионного остеосинтеза этих
переломов посредством винта, принадлежащие
Putti, и, с другой, идею Kuntscher'a, и, видоиз-
меняя гвоздь Putti, производит остеосинтез по-
средством винта.
Рис. 451. Винт Put-
Рис. 450. Направ-
О б е з б о л и в а н и е . Местное. ti-Scaglietti, распо-
ление гвоздя при
Т е х н и к а . На наружной поверхности ложенный на не-
остеосинтезе по
бедра, на 5 см ниже вертела, делают раз- обходимом месте
Scaglietti
рез кожи, длиной 6 см. После разреза fas-
cia lata находят m. vastus lateralis, рассекая его
задний край и отводя его кпереди. В области прикрепления нижнего края m. glutaeus
maximus пробивают в кортикальном слое отверстие, резко наклоненное вверх и кнутри.
Через это отверстие к центру головки вводят центрирующий гвоздь, который должен
дойти до внутреннего нижнего кортикального слоя шейки (рис. 451). Если гвоздь до-
ходит до этого слоя, значит он направлен к центру головки и не может отодвинуться
в ином направлении. По этому ведущему гвоздю, проделавшему канал, вводят фик-
сирующий гвоздь или винт Scaglietti. В конце операции на ткани накладывают швы.


КОМБИНИРОВАННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ


Комбинированный остеосинтез состоит из фиксации области не только остеосинте-
зом посредством гвоздя или винта, но и посредством костного штифта, идущего парал-
лельно металлическому остеосинтезу. Трансплантат можно поместить в один из углов
между лопастями гвоздя или отдельно от него.
Комбинация металла с костным трансплантатом удобна при остеосинтезировании,
так как к прочной иммобилизации металлом прибавляют остеогенетические качества тран-
сплантата.


ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ОСНОВАНИЯ ШЕЙКИ И ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ


При этих видах переломов обычный остеосинтез посредством гвоздя или винта
недостаточен, ибо сломанный или лишенный шейки вертел не может быть опорой ме-
талла. После такой фиксации шейка и головка быстро размещаются, образуя coxa vara.
Во избежание этого на периферический конец гвоздя помещают пластинку, образующую
с гвоздем прочный, неподдающийся изменениям угол в 130-140-150° в зависимости
от необходимости. Пластинку фиксируют посредством винтов на наружной стороне диа-
физа бедра. Благодаря этой системе давление, испытываемое головкой, немедленно пере-
Остеосинтезы шейки бедра
516




Рис. 452.
а — чрезвертелъпый перелом перед репозицией; б — после репозиции и остеосинтсза пластинкой и винтами




Рис. 453. Остеосинтез чрезвертель- Рис. 454. Остеосинтез чрезвертельно-
ного перелома пластинкой по В lout го перелома специальной пластинкой
и гвоздем Smith-Petersen'a
517
Остеосинтезы шейки бедра


дается крепкому диафизу, а не спонгиозному вертелу, который не в состоянии его вы-
держать.
Существует несколько комбинаций гвоздей и пластинок или одних пластинок, при-
меняемых при этих остеосинтезах.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, на ортопедическом столе.
О б е з б о л и в а н и е . Такое же, как и при обычном остеосинтезе.
Т е х н и к а . Разрез кожи довольно большой. Начинают его от верхушки боль-
шого вертела и ведуг книзу на протяжении 15-20 см по наружной стороне бедра. После
разреза кожи разрезают fascia lata, обнажая вертел и m. vastus fibularis. Делают рентге-
нограмму. Если она не показывает удовлетворительное вправление перелома, вводят на-
всдящие проволоки. Если перелом чрезвертельный, нет нужды направлять гвоздь или
винт точно к центру головки, а можно и немного в сторону, но не выходя за ее пределы.




Рис. 456. Остеосин-
Рис. 455. Остеосинтез Рис. 457. Перфо-
тез пластинкой Ма-
перелома шейки бедра рация шейки бед-
rino-Zucco и вин-
пластинкой и гвоздем ренной кости по
том перелома шей-
по Me Laughlin TCHCBV
ки бедра. Способ
сходен со способом
Mancini

Только после введения гвоздя, винта или изогнутой пластинки рассекают по продольной
оси конечности m. vastus fibularis, поднадкостнично обнажая наружную сторону бедрен-
ной кости. Это делают для предохранения мышцы от повреждений во время вбивания
гвоздя через вертел. После обнажения бедренной кости соединяют пластинку с основа-
нием гвоздя и завинчивают ее к диафизу боковой поверхности бедра. Для того, чтобы
винты крепко держались на кости, необходимо, чтобы они прошли через два корти-
кальных слоя — наружный и противоположный — и были расположены параллельно, но
в различных направлениях. Существуют самые разнообразные способы металлической
фиксации, показанные на рис. 452, а, б, 453, 454, 455 и 45$.
Введению винта предшествует просверливание канала в обоих кортикальных слоях
сверлом, диаметр которого меньше диаметра гвоздя. Зашивают кожу.
Больной находится в постели без гипсовой повязки в продолжение двух месяцев,
причем после третьего-четвертого дня ему разрешают садиться, через 10-15 дней —
ходить на костылях, не нагружая оперированную конечность. Нагрузку позволяют че-
рез 2—3 месяца.

Просверливание шейки и головки бедра

П о к а з а н и я . Переломы шейки бедра (Тенев), coxa plana, coxa vara.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, слегка наклонившись
в здоровую сторону.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
518 Экзартикуляция тазобедренного сустава


Т е х н и к а . Разрезом кожи, длиной 10 см, идущим по продольной оси конеч-
ности, обнажают фасцию, tensor fasciae latae и m. glutaeus maximus, которые рассекают
также в продольном направлении. Затем через вертел вводят перфоратор и делают им
несколько туннелей, идущих от шейки к головке в разных направлениях (рис. 457). Ко-
гда это вмешательство проводят по поводу перелома шейки бедра, конечность помещают
в гипсовую повязку. В других случаях конечность не иммобилизуют, но назначают боль-
ному постельный режим.



ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Вычленение тазобедренного сустава — большая, часто сопровождающаяся шоком,
операция. Ее следует проводить только в крайних случаях, когда высокая ампутация
оказалась бы недостаточной. Эту операцию необходимо избегать также и потому, что
протезирование после такогр вычленения очень трудная задача.
П о к а з а н и я . Тяжелые инфекции сустава. В эти инфекции входит также ту-
беркулезный коксит, сопровождаемый фистулами и опасностью появления амилоидоза.
Злокачественные опухоли верхней трети бедренной кости. В качестве редкого показания
можно напомнить о повторяющихся кровотечениях из инфицированной раны, располо-
женной на основании конечности, при значительном разрушении мышечной массы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Описано много способов экзартикуляции тазобедренного сустава.
Даем описание только трех из них: передне-ракетный, боковой-ракетный и прободной,
с образованием двух лоскутов. Мы предпочитаем передне-ракетный способ по Farabeuf'y.


РАКЕТНЫЕ СПОСОБЫ



Передне-ракетный способ по Farabeuf'y

Способ Farabeuf'a имеет то преимущество, что во время операции быстро находят
и обрабатывают как большие кровеносные сосуды, так и полость сустава.
Т е х н и к а . Разрез имеет форму ракетки. Его начинают с середины паховой
складки, ведут вниз на протяжении 5-6 см, огибают бедро на уровне ягодичной склад-
ки сзади и заканчивают в исходном месте (рис. 458, а).
После разреза кожи находят кровеносные сосуды •— а. и v. femorales, которые изо-
лируют из рыхлой соединительной ткани непосредственно под пупартовой связкой и
перевязывают по отдельности, по возможности выше. Если необходимо, можно рассечь
lig. inguinale. Сначала перевязывают артерию, а затем вену. Затем проникают ножом
вглубь оперативной раны и по ходу кожного разреза и на уровне иссекают мышцы (рис.
458, б). Продолжая проникать вглубь, доходят до передней поверхности тазобедренного
сустава, полость которого вскрывают. Артропластическим долотом проникают в прос-
транство между головкой и вертлужной впадиной и рассекают lig. teres (рис. 458, в).
Если это трудно сделать, можно долотом рассечь шейку бедра, а головку оставить в по-
лости сустава до окончания вычленения. Затем ножом, ведя его по всей передней верх-
ней поверхности бедренной кости, рассекают все мышцы (рис. 458, г). При этой манипу-
ляции нельзя резко оттягивать конечность до тех пор, пока в глубине на будет обнаружен
и инфильтрирован 1% раствором новокаина п. ischiadicus. После инфильтрации быс-
тро иссекают нерв, отделяя оставшуюся заднюю группу мышц. Нерв иссекают, как и
при других ампутациях, как можно выше.
Проводят тщательную перевязку небольших кровеносных сосудов. Если головка
временно оставлена в впадине, ее можно не удалять, если оперативное поле не инфици-
ровано, как это бывает при опухолях. Во всех остальных случаях головку необходимо
удалить. Зашивают мышцы и кожу. В рану вводят резиновый дренаж на два дня.
Экзартикуляция тазобедренного сустава 519




Рис. 458. Передне-ракетный способ экзартикуляции тазобедренного сустава по FarabeuF;
а — разрез кожи; 6 — сосуды перевязаны и передние мышцы рассечены
в — сустав вскрыт; бедренная головка лшксирована; г — освобождение бедра сзади
520 Экзартикуляция тазобедренного сустава




Рис. 459. Наружно-ракетный способ экзартикуляции тазобедренного сустава
а— разрез кожи; б—сосуды перевязаны; мышцы иссечены до кости; н — освобождение бедра со всех
сторон; г — после сшивания кожи
Экзартикуляция тазобедренного сустава 521

Наружный ракетный способ

Этот способ дает хирургу возможность проникнуть в полость сустава снаружи. Раз-
рез кожи начинают на 5-6 см выше большого вертела, проводят над ним и, дойдя до
уровня ягодичной складки, поворачивают по ней, огибая всю конечность и кончая ря-
дом с вертикальной частью наружного разреза (рис. 459, а).
После рассечения ягодичной мускулатуры, m. tensor fasciae latae и абдукторов бе-
дра под большим вертелом начинают отслоение мышц от кости. Необходимо отметить,
что разрезом передней поверхности бедра рассекают а. и v. femorales, которые должны
быть перевязаны. Разрез кожи и мышц проводят на одном уровне (рис. 459, б}. Осво-
бождение кости от окр\'жающей ткани проделать нетрудно. Максимально ротируя ко-
нечность кнаружи, обнажают переднюю поверхность шейки бедра и капсулы, которую
рассекают продольным или крестообразным разрез.ом. Иссекают lig. teres, люксируя
конечность. Проводя этот способ вычленения, необходимо беречь от натягивания п. ischi-
adicus, поэтому заднюю группу .мышц и нерв рассекают после его инфильтрации раство-
ром новокаина.
Затем со всех сторон оголяют кость ножом от окружающей ткани. Мышцы рас-
секают на необходимом уровне (рис. 459, в). После тщательного гемостаза зашивают
ткани. На два дня в рану помещают дренаж (рис. 459, г). Некоторые авторы, имея в
виду технические трудности вычленения, предлагают после подвертельного обнажения
кости произвести ампутацию на этом уровне, а затем экзартикулировать оставшуюся
часть бедра. Иногда нам приходилось поступать таким образом, но ампутация удлиняет
операцию, и, несмотря на то, что ее можно иногда применять, это не должно превратить-
ся в систему.

СПОСОБ С ДВУМЯ ЛОСКУТАМИ

Прободной способ Farabeuf a

Этот способ применяют редко. Во время операции необходимо перевязать а. и v.
femorales в треугольнике Scarpa.
Затем длинным ампутационным ножом прокалывают бедра, ведя нож с боку, с
внутренней стороны основания бедра к большому вертелу. Ампутационный нож необ-
ходимо передвигать вплотную к передней поверхности бедренной кости для того, что-
бы не нарушить целости кровеносных сосудов, расположенных выше перевязки. После




Рис. 460, а. Быстрый способ экзартикуляции тазобедренного сустава
по Farabeuf у. Перевязка сосудов и разрез кожи (прободной)

выхода кончика ножа на наружной поверхности бедра мелкими пилящими и быстрыми
движениями кзади вперед и вниз оформляют передний кожный лоскут, длиной 15-20
см (рис. 460, а). Ассистент захватывает лоскут и быстро отворачивает его,кверху. Крово-
точащие сосуды, сравнительно больших размеров, захватывают инструментами. Обна-
66 Оперативная ортопедия и травматология
522 Экзартикуляция тазобедренного сустава

женные таким образом кость и капсулу сустава рассекают продольным или крестообраз-
ным разрезом. После иссечения lig. teres femoris люксируют головку бедренной кости и,
проводя нож по задней поверхности кости, оформляют задний лоскут. До этого изоли-
руют, инфильтрируют новокаином и рассекают п. ischiadicus (рис. 460, б]. На сосуды
накладывают лигатуры и зашивают рану. На два дня в рану вводят дренаж.


Способ Петровского с двумя лоскутами — передним и задним

Делают дугообразный разрез передней поверхности кожи верхней трети бедра,
получая таким образом кожный лоскут. Последний отпрепаровывают вместе с поверх-




Рис. 460., б. Быстрый способ экзартикуляции тазобедренного
сустава по Farabeuf у. Сустав люксирован; оформление зад-
него лоскута en bloc

постной фасцией, поворачивают кверху и двумя швами прикрепляют к коже живота.
При злокачественных опухолях удаляют все лимфатические узлы и пути в паховой
области.
Затем делают небольшой, 5-6 см, разрез апоневроза непосредственно над и парал-
лельно пупартовой связке. Таким образом доходят до волокон m. obliquus abdominus
externus, разъединяя их двумя пинцетами и обнажая на дне оперативной раны под-
вздошные сосуды и перевязывая их толстыми нитями. Апоневроз зашивают.

<< Предыдущая

стр. 94
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>