<< Предыдущая

стр. 95
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Ниже lig. Pouparti рассекают m. sartorius, m. ilicus, m. pectineus и сосудисто-нерв-
ный пучок обнажают в треугольнике Scarpa. Nervus femoralis иссекают высоко, бедрен-
ные артерию и вену перевязывают выше отделения от них a. profunda femoris. Затем
рассекают m. tensor fasciae latae, т. rectus femoris, m. gracilis, m. adductor longus, mm.
adductor brevis et minimus, m. adductor externus и т. adductor magnus. При этом рассе-
чении приходится перевязывать следующие умеренно кровоточащие сосуды: а. и v. pu-
denda externa, aa. circumflexa femoris medialis et lateralis и a. pudenda interna.
Вскрывают полость сустава и отводят бедро назад и кнаружи. Рассекают lig. teres,
люксируя головку бедренной кости вперед. Сзади рассекают mm. gemelli и осторожно
обнажают седалищный нерв, который инфильтруют 20 мл 0,50—1% раствора новокаи-
на. Затем его вместе с артерией высоко перевязывают кетгутом и рассекают. Остальные
мягкие ткани иссекают одним взмахом ампутационного ножа так, чтобы получился зад-
ний лоскут. Следует тщательный гемостаз и зашивание мягких тканей и кожи.
БЕДРО

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Бедро является той частью конечности, которая находится дистальнее циркуляр-
ной линии, проходящей через trochanter minor и простирается до уровня проксималь-
ного края надколенной чашки. Бедро делят на две области: вентральную и дорзальную.
Вентральная область состоит из следующих слоев: кожи, подкожной клетчатки,
в которой залегают кровеносные сосуды, нервы, v. saphena magna и лимфатические пу-
ти. Затем идет fascia lata.
В центральной области бедра, под fascia lata расположены две группы мышц:
вентральная и медиальная (аддукторная). Вентральная группа состоит из m. quadriceos
femoris и т. sartorius. Дистальная треть последней мышцы расположена приблизительно
на границе этих групп мышц, причем медиальнее них находятся аддукторы бедра, а на
латеральной стороне — вентральная группа. Наиболее поверхностно, непосредственно под
fascia lata, на уровне середины бедра расположены следующие мышцы (с латеральной
стороны в медиальную): vastus fibularis rectus. femoris, vastus tibiales, sartorius. Дорзаль-
нее (под) m. rectus femcris, непосредственно на вентральной поверхности бедренной кости
находится m. vastus intermedius.
Из аддукторной группы бедра наиболее поверхностно расположены на уровне его
проксимальной трети следующие мышцы (с медиальной стороны в латеральную): gra-
cilis, adductor longus, pectineus. Малоберцовый край m. pectineus соприкасается с боль-
шеберцовым краем m. iliopsoas, и так как тела мышц наклонены друг к другу, между
ними образуется fossa iliopectinea. С дорзомедиальной стороны (под) m. adductor longus
расположен т. adductor brevis, а наиболее дорзально (глубоко) находится m. adductor
magnus, который берет начало от tuber ossis ischii, pars symphisica rami ossis pubis, pars
pubica rami ossis ischii, и прикрепляется к labium tibiale crista femoris по, всей его длине,
а дистальнее превращается в крепкое сухожилие, прикрепляющееся к epicondylus tibi-
alis femoris.
Кровеносными сосудами, питающими эту область являются a. et v. femoralis, выхо-
дящие из полости таза через lacuna vasorum и располагающиеся в fossa iliopectinea, где
a. femoralis дает начало самой большой ее ветви — a. profunda femoris. A. femoralis про-
должает свой ход в дистальном направлении, находясь под m". sartorius,'и перед вхожде-
нием в canalis adductorius переходит на вентральную сторону v. femoralis. Болыпеберцо-
вая группа мышц получает кровь главным образом из разветвлений a. obturatoria и а.
profunda femoris. Одноименные вены сопровождают артерии.
Нервы, расположенные в этой области, следующие: п. femoralis, который кроме
чувствительных веточек передней поверхности бедра дает двигательные разветвления,
отправляющиеся к вентральной группе мышц и m. pectineus. N. obturatorius иннерви-
рует аддукторы.
Задняя область бедра состоит из следующих слоев: кожи, подкожного слоя клет-
чатки, в котором проходят кровеносные сосуды и лимфатические и задний участок fascia
lata. Мышцы этой области делятся на два слоя.
Первый слой охватывает oaput longum m. bicipitis femoris с малоберцовой сторо-
ны и semitendineus — с болыпеберцовой.
Второй слой мышц содержит на дистальном уровне и с малоберцовой стороны са-
put breve m. bicipitis и m. semimembranaceus с большеберцовой стороньь
524 Доступы к бедренной кости


Артерии, питающие область, выходят из аа. glutaea caudalis (inferior), obturatoria
и profunda femoris. Вены сопровождают артерии.
Нерв этой области — п. ischiadicus, который, залегая между мышцами в середине
заднего ложа по всей длине бедра, располагается дорзальнее m. adductor magnus.
Проекции мышц, сосудов и нервов на коже бедра располагаются следующим об-
разом: на передней поверхности бедра виден sartorius, пересекающий все бедро по нап-
равлению с латеро-проксимальной стороны в медио-дистальную. Между m. vastus tibi-
alis и т. adductor magnus образуется борозда, которая приблизительно посередине бедра
покрывается плотной соединительнотканной пластинкой — lamina vastoadductoria, кото-
рая, переходя с m. vastus tibialis к adductor magnus, превращает вышеописанную боро-
зду в канал — canalis adductorius, через который a. femoralis идет в fossa poplitea, а от
последней к бедру отправляется v. poplitea. Через канал проходит и п. saphenus, ветвь
п. femoralis, который до входа в канал расположен на вентра-латеральной стороне а.
femoralis. У мускулистого человека можно открыть на коже очертания мышечных групп,
особенно, если заставить его активно разгибать голень.
На задней поверхности .бедра можно определить борозду, образующуюся из m. bi-
ceps femoris, с одной стороны, и semitendineus и semimembranaceus — с другой. Дис-
тально борозда имеет ясно ограниченную форму и вливается в подколенную яму, обра-
зуя дельту.
ДОСТУПЫ К БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Существует много разных путей проникания к бедренной кости. Ее можно обна-
жить со всех сторон: спереди, сбоку и сзади. Наиболее удобный доступ — латеральный.
При этом доступе мягкие ткани повреждаются мало, а кровеносные сосуды и нервы
находятся далеко от оперативной
раны. Применяя этот доступ, при-
ходится рассекать наиболее тонкий
слой мышц бедра. Ниже даем по-
следовательное описание всех до-
ступов к бедренной кости.
Показаний к прониканию до
кости много. Чаще всего это пе-
реломы (свежие и запущенные)
бедренной кости, ложные суста-
вы, остеомиэлит, опухоли кости
и деформации.

1. Наружный доступ
к бедренной кости
Этим доступом можно обна-
жить кость почти по всей ее длине.
Обнажение такой широкой поверх-
ности кости всегда сопровожда-
Рис.461. Наружный доступ к бедренной кости ется значительным шоком, что опе-
ратор всегда должен иметь в виду.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине, слегка повернувшись
в здоровую сторону. Оперируемая конечность лежит на здоровой, образуя с ней угол.
Больного можно также положить на ортопедический стол, поворачивая его в сторону.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговое или местное, в зависимости от случая.
Т е х н и к а . Разрез кожи идет по линии, соединяющей большой вертел с лате-
ральным мыщелком. Разрезают кожу, подкожный слой и fascia lata. Ножом проникают
через m. vastus fibularis и т. vastus intermedius, достигая кости. Рассекают надкостницу
и распатором отслаивают ее от кости на протяжении обрабатываемого участка. Иногда
периост не отделяют, а ведут работу надпериостально (при опухолях кости) (рис. 461).
П р и м е ч а и ие.1 На верхней четверти бедренной кости перевязывают небольшое разветвление
a. circumflexa femoris, а на нижней — a. genus cranialis lateralis.
525
Задне-наружный доступ к бедренной кости


2. Передне-наружный доступ к бедру

Этот вид доступа к средней трети бедра является наиболее доступным, а некото-
рые авторы считают его и наиболее удобным.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
Т е х н и к а . Разрез кожи ведут по средней трети линии, соединяющей spina ilica
ventralis с латеральным краем надколенника. Разрезают поверхностную и глубокую
фасции, доходя до мышц бедра. Находят пространство между m. rectus femoris и т.
vastus fibularis и проникают вглубь между ними. Так достигают волокон m. vastus inter-
medius, расположенных на кости (рис. 462). Разрезают волокна этой мышцы продольно
по их расположению, обнажая кость. Рассекают периост и, после отслоения его в лате-
ральном и медиальном направлении, об-
нажают кость для ее обработки. Иногда
периост не отслаивают.
В а р и а н т . Некоторые авторы, при-
меняя этот разрез, обнажают бедренную
кость по всей длине, от spina ilica ventra-
lis до наружного края надколенника. Мы
считаем, что это не очень удобно в отно-
шении верхней и нижней части кости, так
как существует риск повреждения a. cir-
cumflexa femoris и нарушения иннерва-
ции m. vastus fibularis. В этих случаях в
дистальном участке оперативной раны
приходится рассекать m. vastus fibula-
ris, сливающийся там с общим сухожилием
m. quadriceps femoris. Кроме того, суще-
ствует опасность нарушения целости кап-
сулы сустава, если случайно будет
разрезана в этом участке bursa supra-
patellaris.


3. Задне-наружный доступ
к бедренной кости

Этот доступ имеет то преимущество,
что оперативная рана проходит по заднему
краю m. vastus fibularis, не нарушая ее
целости. Недостаток этого доступа состоит
в том, что у людей с сильно развитой си-
стемой мышц трудно отодвинуть вперед Рис. 462. Передне-наружный доступ к бедру.
m. vastus fibularis. В углу показана оперативная линия
Положение больного.
Больной лежит на здоровом боку.
Т е х н и к а . Разрез кожи идет по линии, соединяющей основание большого вер-
тела с наружным мыщелком. После рассечения кожи и подкожной клетчатки ощупыва-
нием находят tractus iliotibialis и по его заднему краю рассекают fascia lata. Таким обра-
зом обнажают m. vastus fibularis. Находят задний край этой мышцы и, отводя всю мышцу
вперед, достигают до ее прикрепления на задней поверхности бедра •— crista femoris (li-
nea aspera). Освобождают кость от окружающих мягких тканей и рассекают периост для
полного обнажения кости. Если необходимо обнажить большой участок кости, отделяют
поднадкостнично m. vastus intermedius от передней поверхности кости на таком протяже-
нии, которое необходимо в процессе операции (рис. 463).
526 ЗкзарТикуляЦия тазобедренного сустава


4. Задний доступ к бедру

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.
Те х н и к а. Посередине задней поверхности бедра делают продольный разрез.
Начинают его точно на середине ягодичной складки и кончают на верхнем углу подко-
ленного ромба (рис. 464, а). После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции дохо-
дят до задней группы мышц бедра. Тупо, пальцем проникают рядом с наружным краем




Рис. 463. Задне-наружный доступ к бедру. В углу — сопоставление
наружного и передне-наружного доступов

длинной головки m. biceps femoris вглубь и ощупывают задний участок бедра. Длинную
головку мышцы тупо отделяют по всей длине ее прикрепления. Если необходимо вскрыть
и верхнюю половину кости, осторожно отводят длинную головку m. biceps femoris кну-
три вместе с расположенным под ней п. ischiadicus. Небольшим ножом отделяют от ко-
сти прикрепления m. vastus fibularis и т. vastus tibialis на crista femoris и отводят пер-
вую мышцу кнаружи, а вторую кнутри. После этого кость обнажена (рис. 464, б). Если
необходимо обработать середину бедренной кости, тупо отделяют прикрепление внут-
реннего края длинной головки m. biceps femoris между ней и т. semitendineus. Затем
последнюю мышцу отводят кнутри, а двуглавую вместе с п. ischiadicus кнаружи. И в
этих случаях m. vastus fibularis отделяют от кости и отводят кнаружи, a m. vastus tibialis
кнутри, обнажая таким образом кость. Если необходимо иметь доступ ко всей длине ко-
сти, длинную головку m. biceps femoris рассекают в поперечном направлении на уровне
нижнего участка раны и через оба конца рассеченной мышцы продевают несколько ни-
ток для удобства зашивания ее в конце операции. Длинную головку вместе с п. ischia-
dicus отводят кнутри. Нервное разветвление, выходящее из п. ischiadicus и идущее в
косом направлении позади кости к короткой головке m. biceps femoris, необходимо тща-
тельно беречь. Когда это невозможно, его можно рассечь, так как короткая головка дву-
главой мышцы имеет и дополнительную иннервацию. Небольшим ножом отделяют от
crista femoris прикрепления m. vastus fibularis и m. vastus tibialis и отводят их кнаружи
или кнутри в зависимости от случая. После этого кость обнажена по всей длине разреза
(рис. 464, в). При таком обнажении кости ни в коем случае нельзя отводить длинную
головку m. biceps и п. ischiadicus кнаружи, так как вследствие этого нерв подвергается
перенапряжению и растяжению, что позднее может привести к неприятным послед-
ствиям.
При закрытии раны сшивают оба конца длинной головки rn. biceps femoris, если
она была разрезана, а затем кожу. Необходимо очень беречь от повреждений п. ischiadi-
cus, так как это может сделать больного инвалидом.
527
Внутренний доступ к Задней поверхности бедренной кости в подколенной области


5. Наружный доступ к задней поверхности бедренной кости
в подколенной области

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, коленный сустав слег-
ка согнут.
Т е х н и к а . Разрез кожи — наружный, длиной 12—15 см, идет по нижнему зад-
нему краю tractus iliotibialis. В области мыщелка разрез поворачивается назад и идет




Рис. 464. Задний доступ к бедру
а — caput longum m. bicipitis отведена кнутри; верхняя половина кости обнажена; виден п.
ischiadicus (/); б — разрез кожи; в—• caput longus m. bicipitis иссечена в нижнем конце;
вся кость обнажена; виден п. ischiadicus (/)


до верхушки головки малоберцовой кости. Фасцию рассекают по заднему краю tractus
iliotibialis и находят малую головку m. biceps femoris, которую отделяют и отводят кве-
рху. Остальные мышцы отводят книзу и через образовавшееся пространство тупо про-
никают в подколенную яму. Небольшие кровеносные сосуды перевязывают, а большие
подколенные сосуды и п. tibialis, залегающий позади них, отводят в сторону глубоким
расширителем. N. fibularis находится во время операции под защитой отведенной книзу
длинной головки m. biceps femoris. Рассекают надкостницу, обнажая кость.


6. Внутренний доступ к задней поверхности бедренной кости
в подколенной области

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, коленный сустав слег-
ка согнут.
Т е х н и к а . Разрез начинают на 15 см выше epicondylus tibialis. На уровне пос-
леднего его слегка поворачивают назад и ведут в этом направлении на протяжении 5 см.
Рассекают фасцию и находят m. sartorius, огибающий бедро. Эту мышцу очень легко
можно найти в нижнем отделе раны, выше надмыщелка. Отпрепаровывают передний
край мышцы и вместе с п. saphenus, залегающим под ней, отводят кзади. Таким образом
обнажают сухожилие m. adductor magnus. Работая в этой области, необходимо беречь
суставную капсулу, ибо при согнутом колене синовиальная капсула входит в простран-
ство под m. sartorius. Затем тупо проникают через фасцию вглубь, позади сухожилия
приводящей мышцы, и доходят до задней поверхности бедренной кости, расположен-
528 Перевязка артерий


ной в подколенной яме. Глубоким расширителем отводят большие сосуды и п. tibialis
кзади, a m. adductor magnus вместе с m. vastus tibialis отводят вперед. После этого кость
обнажена для дальнейшей работы на ней. Если во время подхода к кости хирург встре-

<< Предыдущая

стр. 95
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>