<< Предыдущая

стр. 96
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

чает небольшие кровеносные сосуды, расположенные между мышцами и костью, необ-
ходимо наложить лигатуру и рассечь и^х.


ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИЙ

Перевязка a. femoralis
А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . A . femoralis является продолжением a . ilica
externa. Она берет начало у середины нижнего края lig. inguinale, проходит по всему
бедру, главным образом с его внутренней стороны, и разветвляется в fossa poplitea. Ход
артерии расположен сверху спереди книзу, кнутри и назад, и проходит в канале приво-
дящих мышц. В .этом участке из a. femoralis берет начало ее наибольшее разветвление —
a. profunda femoralis, выходящее из артерии перед ее
вливанием в канал приводящих мышц. Очень важно
знать соотношение a. femoralis с портняжной мышцей.
Сначала, в верхнем отделе бедра мышца расположена
снаружи артерии, в среднем — мышца находится перед
ней, а в нижней части — кнутри от артерии. То же са-
мое происходит и с v. femoralis, только в обратном на-
правлении. Оперативная линия a. femoralis начинается
от середины lig. inguinale и заканчивается рядом с зад-
ним краем внутреннего мыщелка бедра. Артерию можно
найти и перевязать в трех местах: наверху, в треугольнике
Scarpa, на середине бедра и внизу, в канале аддукторов.


А. ПЕРЕВЯЗКА A. FEMORALIS В ТРЕУГОЛЬНИКЕ SCARPA


Стороны треугольника Scarpa образуются так: верх-
няя сторона образуется из нижнего края lig. inguinale,
наружная — из m. sartorius и внутренняя—из adductor
longus. Дно треугольника покрыто m. iliopsoas и т. ре-
ctineus. Через середину треугольника проходит артерия,
и кнутри от нее — v. femoralis. В этом месте артерия и вена
покрыты жировой тканью, лимфатическими узлами и la-
mina cribrosa, имеющей на внутреннем участке отвер-
стие, через которое проходит v. saphena перед вливанием
в v. femoralis. Область богата сплетениями небольших ар-
терий и вен.
П о к а з а н и я . Общие как при перевязке артерий.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит
на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, раствором но-
вокаина.
Т е х н и к а . По биссектрисе нижнего угла треу-
Рис. 465. Перевязка a. femoralis гольника делают разрез кожи, длиной 6 см. После раз-
наверху — в треугольнике Scarpa; в
реза кожи и подкожного слоя разрезают и lamina cribrosa.
середине —• в середине бедра; рнизу —•
Немного кнаружи от вливания v. saphena, непосредственно
в канале аддукторов
в жировом слое, ощупыванием находят артерию. Осторож-
но, тупо, посредством анатомических пинцетов отделяют
артерию от окружающей ткани, подхватывая ее затем иглой Дешана и перевязывая. Цен-
тральный участок перевязывают двумя швами. После перевязки разрезают артерию нож-
ницами (рис. 465). Зашивают кожу.
529
Удлинение сухожилия четырехглавой мышцы


Б. ПЕРЕВЯЗКА A. FEMORALIS НА СЕРЕДИНЕ БЕДРА

Если необходимо перевязать артерию на середине бедра, это делают непосредст-
венно под треугольником Scarpa. Разрез идет по оперативной линии; длина его 6—8 см.
После разреза кожи находят m. sartorius. Разрезают фасцию бедра по внутреннему краю
мышцы. Последнюю отводят кнаружи, обнажая в глубине артерию, входящую в сос-
тав общего сосудистого ствола. Разрезают влагалища сосуда, отпрепаровывают артерию
и вену, перевязывая затем артерию (рис. 465). Зашивают кожу.

В. ПЕРЕВЯЗКА A. FEMORALIS В КАНАЛЕ АДДУКТОРОВ

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, конечности находятся
в положении максимальной наружной ротации или в положении наружнсй ротации с
согнутым коленным суставом (положение „по-турецки" Стоянова).
Т е х н и к а . От верхушки внутреннего мыщелка бедренной кости, по операт-ш-
ной линии (на 5—6 см выше верхнего края мыщелка) проводят разрез кожи, длиной 8
см. Разрезают кожу и подкожную клетчатку. Находят m. sartorius, тупо отпрепаровы-
вают его и вместе с v. saphena interna, расположенной немного позади мышцы, отводят
назад расширителем. Таким образом обнажают переднюю апоневротическую стенку ка-
нала (рис. 465).
Для того, чтобы не заблудиться в волокнах m. vastus tibialis или в приводящих
мышцах — semimembranaceus и semitendineus и, чтобы скорее найти артерию, находят
п. saphenus interims, прободающий переднюю фасцию канала, и вблизи этого места рас-
секают апоневроз. При такой ориентировке рассечение канала происходит на желаедпм
месте и доступ к артерии совсем нетруден. Отпрепаровывают артерию, подхватывают
ее иглой Дешана и перевязывают. Зашивают кожу.
Перевязка a. femoralis в различных участках дает различные проценты гангрены.


ОПЕРАЦИИ НА ФАСЦИЯХ, МЫШЦАХ, СУХОЖИЛИЯХ И НЕРВАХ

Удлинение сухожилия четырехглавой мышцы
П о к а з а н и я . Контрактуры коленного сустава при фиброзной дегенерации че-
тырехглавой мышцы. Для того, чтобы исход операции был удовлетворительным, необ-
ходимо :
1. Чтобы не существовало повреждение m. rectus femoris и целость его не была
нарушена.
2. Чтобы можно было свободно отделить его от окружающей рубцевой ткани.
3. Хорошо тренировать его для восстановления функции.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия для полного осво-
бождения мышц от напряжения. , ,•
Т е х н и к а . Обнажают область передним, продольным разрезом, начинающимся
на границе средней и нижней трети бедра и заканчивающимся на нижнем краю надко-
ленника. На fascia lata производят два продольных разреза, расположенных по краям
m. rectus femoris и доходящих до чашки. Ножом отслаивают m. vastus tibialis и т. vas-
tus fibularis от m. rectus femoris, отделяя последний также и от низлежащего m. vas-
tus intermedius и отводя его в сторону. Обычно m. vastus intermedius претерпевает фиб-
розную дегенерацию, что в значительной степени мешает флексии сустава, поэтому необ-
ходимо иссечь его на протяжении около 10—12 см выше надколенника. Слегка сгибают
коленный сустав и на боковых поверхностях капсулы проводят два поперечных разреза.
Если внутри полости сустава существуют изменения, мешающие движению,их удаляют.
При накладывании швов, если mm. vastus tibialis et fibularis не имеют патологических
отклонений, присоединяют их к обоим краям m. rectus femoris, но, если они дегенериро-
вали фиброзно, изолируют их от m. rectus femoris посредством двух лоскутов из жировой
ткани, взятых от подкожного слоя. Этими лоскутами отделяют края m; rectus femoris
67 Оперативная ортопедия и травматология
530 Операции на фасциях, мышцах, сухожилиях и нервах

от окружающей ткани, соединяя их с периостом. Таким образом создают искусствен-
ные межмышечные промежутки.
Зашивают фасцию и кожу.
Конечность помещают под небольшое непрямое вытяжение. Через три недели на-
значают упражнения и физиотерапевтические процедуры до полного восстановления функ-
ции сустава.

Шов nervus ischiadicus

Этот нерв может быть поврежден или разорван на разных уровнях при огнестрель-
ных ранениях, задних вывихах тазобедренного сустава, лкжсационных переломах и пр.
Зашивание п. ischiadicus не дает положительных результатов, так как это смешан-
ный (чувствительный и двигательный) нерв.
N. ischiadicus стоит на втором месте после п. fibularis по наименьшему проценту
восстановления функции после сшивания.
Доступ к п. ischiadicus может быть или широким или ограниченным одним из уча-
стков. Ниже дано описание широкого доступа, а при случае хирург может использовать
только часть его .
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе, ноги выпрямлены.
Т е х н и к а . Разрез имеет две дуги. Начинают его от spina ilica dorsalis cranialis,
ведут вниз и кнаружи, по направлению волокон m. glutaeus maximus и, не доходя 2—3
см до большого вертела, поворачивают по ягодичной складке до ее середины, а оттуда
книзу по середине задней поверхности бедра. Кончают его на 10 см выше подколенной
ямы. В верхней части разреза рассекают фасцию, разделяют волокна m. glutaeus maxi-
mus по их ходу и отсекают в поперечном направлении немного кнутри от большого вер-
тела, где находятся их прикрепления. Разрезают fascia femoris по ходу разреза, приподни-
мают и отводят кнутри весь ягодичный лоскут вместе с сосудами и нервами. Таким обра-
зом обнажают п. ischiadicus там, где он выходит из-под m. piriformis рядом с ягодичной
складкой. Если необходимо обработать более высокие участки нерва, можно пожертво-
вать m. piriformis, рассекая и отводя его
для того, чтобы обнажить ту часть нер-
ва, которая расположена под ним. Для
еще более обширного обнажения раз-
решают даже резецировать часть крест-
цовой кости, проделывая это кусач-
ками Люэра, чтобы можно было сво-
бодно работать в области incisura is-
chiadica.
Если повреждение нерва распо-
ложено низко, работу ведут только в
нижнем отделе под ягодичной склад-
кой (рис. 466). После разреза кожи
рассекают фасцию, стараясь не нару-
Рис. 466. Обнажение п. ischiadicus ниже ягоди- шить или рассечь п. cutaneus femoris
чной складки
posterior, залегающего непосредствен-
но под фасцией.
В верхнем отделе бедра нерв находится под m. biceps femoris, который отводят кну-
три, создавая возможность открытия нерва по его протяжению вниз до разветвления.
Если необходимо обработать наиболее периферические участки нерва, поворачивают
разрез к головке малоберцовой кости. Если надо обнажить п. tibialis, поворачивают раз-
рез к внутреннему мыщелку и оттуда ведут по внутренней поверхности голени. Эти бо-
ковые разрезы имеют следующие преимущества: 1) они не пересекают подколенную
складку и следовательно не дают плохие рубцы; 2) при согнутом коленном суставе легко
сшивается кожа (рис. 464).
Если существует разрыв нерва, необходимо концы его освежить, иссекая неболь-
шие участки резким быстрым движением очень острой бритвы. Сшивают нерв конец в
конец тонкими, как волосы, нитками, стараясь полностью соединить разорванные пучки.
При больших дефектах нерва необходимо обнажить его на большом протяжении, поэ-
Скелетное вытяжение бедренной кости 531


тому, переводя бедро в гиперэкстензию и сгибая коленный сустав, можно соединить
концы нерва даже при недохвате 14—15 см. При существующем переломе бедра по-
следнее можно укоротить на несколько сантиметров для более удобного сшивания нерва.
Впрочем, необходимо еще раз подчеркнуть, что при повреждениях п. ischiadicus, комби-
нирующихся с переломом бедра, обязательно надо сначала восстановить целость нерва
до зарастания перелома.
После нейроррафии накладывают послойные швы и иммобилизуют конечность
гипсовой повязкой, доходящей до груди и кончиков пальцев оперированной конечности
и до коленного сустава на здоровой ноге. При этом бедро находится в положении гипер-
экстензии, а коленный сустав согнут. Через 8—10 дней в повязке делают окошко для
удаления швов и гальванической стимуляции нерва. Через шесть недель повязку сни-
мают и заменяют аппаратом, имеющим шарнир в области колена, дающий возмож-
ность суставу постепенно выпрямляться. Назначают упражнения и физиотерапевтичес-
кие процедуры.

Резекция нервов сгибателей коленного сустава по Stoffel'io
П о к а з а н и я . Флексионные деформации коленного сустава при спастических
состояниях, когда преобладает группа сгибателей.
Перед операцией под общим наркозом необходимо проверить, в состоянии ли ко-
ленный сустав вполне выпрямляться. Если это невозможно, значит, наступила контрак-
тура сгибателей, и резекция нервов не сможет полностью исправить это состояние.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или местное.
Т е х н и к а . Задний, продольный разрез кожи длиной 15 см начинают с середи-
ны ягодичной складки, между большим вертелом и tuber ischii и ведут книзу. После
разреза кожи разрезают фасцию и находят проходящую слегка в косом направлении длин-
ную головку m. biceps femoris. Отводят ее кнутрц, обнажая под ней толстый пучок п.
ischiadicus. От внутренней стороны нерва отделяется ветвь, делящаяся на три ветви,
иннервирующие три сгибателя: biceps, semimembranaceus и semitendineus. При тяже-
лых случаях резецируют все три ветви, иссекая не менее чем по 6—7см. При вращатель-
ных деформациях голени можно резецировать ветви semimembranaceus и semitendineus,
когда преобладает внутренняя ротация, или только разветвление m. biceps femoris —
при преобладании наружной ротации. После невротомии сшивают мягкие ткани и кожу.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на три недели, придавая ей поло-
жение максимальной возможной экстензии.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Скелетное вытяжение бедренной кости (extensio directa femoris)

П о к а з а н и я . Перелом таза с размещением отломков (перелом Malgaine), lu-
xatio centralis femoris, при котором сломано дно вертлужной впадины и головка бедрен-
ной кости попала в полость малого таза, перелом шейки бедра, чрезвертельные переломы,
а также переломы диафиза бедра и оперативные вмешательства, как например, удли-
нение бедренной кости.
М е с т о н а л о ж ' е н и я в ы т я ж е н и я . В зависимости о т особенности слу-
чая скелетное вытяжение можно применять ка различных местах. Обычно его приме-
няют на двух местах: на вертеле и в нижней трети кости — в надмыщелковой области
или же на обоих местах одновременно (при контравытяжениях).

Скелетное вытяжение через массив большого вертела

П о к а з а н и я . Центральный вывих головки бедренной кости или в качестве
фиксирующей точки опоры при двойном вытяжении для удлинения бедренной кости
(рис. 419, 420).
532 Операции на костях


II с л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т е х н и к а. Больная нога положена на здоровую в индифферентном положении
так, чтобы надколенник был повернут кверху. Легкими вращательными движениями
ощупывают вертел большой, отмечая на коже химическим карандашом его верхние—пе-
реднюю и заднюю—границы. Специальным инструментом, называемым дрелью, обхва-
тывают вертел с передней и задней стороны, после чего через инструмент продевают
нержавеющую проволочную спицу, диаметром в несколько миллиметров. После введе-
ния спицы на обеих ее концах на коже помещают стерильную марлю, а на спицу монти-
руют специальную скобу (клемму). Последняя должна быть большей и крепкой, так как
при этом вытяжении необходимы значительные грузы. Созданная таким образом сис-
тема при luxatio centralis femoris входит в пояснично-ножнсй гипс и посредством спе-
циальных приспособлений оттягивается в сторону (см. технику Тенева).
При других заболеваниях (например, при оперативном удлинении бедренной ко-
сти) клемму фиксируют к кровати с направлением вытяжения — к голове.

Скелетное вытяжение через мыщелки бедренной кости

П о к а з а н и я . Перелом таза и всей бедренной кости кроме мыщелков и бли-
жайших к ним участков; остеотомии или остеоклазии неправильно сросшихся переломов
бедра и оперативное удлинение бедра.
О б е з б о л и в а н и е . Местное — раствором новокаина.
Т е х н и к а. Спицу можно ввести или через .мыщелки или непосредственно
над ними. Для того, чтобы вытяжение было правильным, оно должно быть внесустав-
ным. Абсолютно ошибочно вводить спицу
через полость сустава. Для избежания этого
необходимо руководствоваться выступающи-
ми анатомическими точками — надколен-
ником и верхним краем мыщелков, а в про-
филь — центром коленного сустава. Очень

<< Предыдущая

стр. 96
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>