<< Предыдущая

стр. 97
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>





Рис. 468. Прямое вытяжение через мыщелки.
Рис. 467. Рентгенограммы перелома бедра с
Больной находится в аппарате Бойчена для вы-
введенными двуми спицами Киршнера над
тяжения и упражнения колена
.мыщелками для прямого вытяжения

легко п хорошо можно нащупать верхний крап внутреннего .мыщелка, расположенного
обычно на уровне верхнего края надколенной чашки. Именно эту точку используют в
качестве ориентира.
Через нее или немного ниже нее можно провести спицу. Реко.чендуе.м вводить спи-
цу изнутри кнаружи. Введение спицы необходимо производить под руководством и за-
щитой специального инструмента. При отсутствии его можно применить перфоратор Kir-
it
533
Секпестрэктомия середины бедренной кости


schner'a или любую его модификацию, при помощи которой проволока пробивает кость
(рис. 467).
После проведения спицы ее натягивают в специальной вытяжной скобе, и система
готова. На конечность накладывают экстензионную тину, катушки и вешают грузы
(рис. 468).
Для выпрямления бедра можно использовать вытяжение через tuberositas t i b i a e .


Выскабливание и пломбирование одиночной кисты
в подвертельной области

П о к а з а н и я. Большие одиночные кисты, угрожающие патологическим пере-
ломом. Кисты, приведшие к переломам, не оперируют, так как последний стимулирует
остеогенетические процессы и начинается хорошая консолидация.
Ниже дано описание оперативной техники при кистах, расположенных в подвер-
тельной области бедра.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине или на здоровом боку.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а (выскабливания кисты верхней части бедра). Разрез кожи имеет дуго-
образную форму. Начинают его в точке, расположенной на 2,5 см позади и ниже spina
ilica ventralis, и поворачивают дугой большого радиуса вниз и назад к середине большого
вертела, а оттуда продолжают на протяжении 5—6 см книзу по внешней стороне бедра.
В верхней части разреза проникают вглубь в пространство между m. tensor fasciae latae
спереди и т. glutaeus medius сзади, отводя первую мышцу кпереди, а вторую — кзади.
В нижней части разреза до кости доходят или через волокна m. vastus fibularis, или от-
слаивая мышцу поднадкостнично от кости. Для этой цели небольшой нож проводят по
заднему краю прикрепления мышцы, немного кнаружи от crista femoris, отслаивая таким
образом мышцу вместе с надкостницей от кости. Верхняя часть бедра обнажена. Паль-
цем ощупывают кортикальный слой кости, узнавая кисту по мягкости слоя и крепитации.
Определяют границы кисты и вне их в кортикальном слое просверливают много отвер-
стий. Затем удаляют костный слой над кистой в пределах, обозначенных отверстиями,
посредством долота и молотка или костных щипцов Люэра. Удаляют все содержимое
кисты, энергично выскабливая ее стенки ложкой. Удаленную стенку кисты очищают
от фиброзной ткани, рассекают на небольшие отломки и помещают в стерильный сосуд,
наполненный тепловатым физиологическим раствором. После тщательной очистки поло-
сти кисты, можно заполнить ее дополнительным материалом, взятым из консервирован-
ной кости, и при отсутствии его, из области crista ilica. В конце операции сохраненным
периостом покрывают полость кисты и послойно зашивают рану. Обязательно следует
произвести гистологическое исследование удаленного материала.
Иммобилизуют конечность гипсовой повязкой только, если существует опасность
перелома. Движения разрешают после наступления консолидации, что находится в аб-
солютной зависимости как от общего состояния больного, так и от количества костного
материала, помещенного в полость кисты. В среднем необходимо 3—4 месяца для вос-
становления дефекта кости.


Секвестрэктомия середины бедренной кости

П о к а з а н и я . Хронический остеомиэлит с секвестром (острый остеомиэлит в
настоящее время лечат массивными дозами пенициллина).
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а здоровом боку.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . К кости подходят наружным доступом. После разреза кожи на доста-
точном протяжении, рассекают на протяжении 15—20 см fascia lata и m. vastus fibularis.
После обнажения кости в продольном направлении рассекают периост, отслаивая его
распатором. Желобоватым и прямым долотом, меняя их во время операции, обнажают
медуллярный канал. Эго можно сделать, предварительно просверливая кость в несколь-
ких местах сверлом, а затем долотом или электрической фрезой. Проникание в полось
534 Операции на костях


спинномозгового канала долотом может вызвать перелом, если работа ведется недоста-
точно внимательно или долота не безупречно острые.
После вскрытия полости канала его расширяют, стараясь обнажить все уголки,
где мог бы задержаться гной. Необходимо провести широкую трепанацию канала, иссе-
кая все острые отростки, и превратит^ кость из круглой в почти плоскую.
Грануляционную и некротическую ткань выскабливают ложкой до здорового слоя,
секвестры удаляют. После тщательного очищения рану закрывают, вводя резиновый
катетер для орошения оперативной полости пенициллином. В этих случаях особенно
удобен метод Джанелидзе, который предлагает заполнять полость кости мышечным ло-
скутом на ножке. В качестве лоскута используют m. vastus fibularis.
После операции конечность помещают в большую гипсовую повязку для предо-
твращения перелома.
Когда остеомиэлит является следствием огнестрельного ранения, так называемый
раневой остеомиэлит, доступ к кости делают более экономно и очищают ее только в об-
ласти нагноения, удаляя секвестр и экономно иссекая грануляционную ткань. Прони-
кают между очагами остеомиэлита, образовавшимися между сросшимися отломками кос-
ти, причем полости костномозгового канала не вскрывают. Ищут также инородные пред-
меты, расположенные свободно и окруженные некротической тканью. Оператив-
ную рану не зашивают, оставляя ее зарубцеваться вторично.


Секвестрэктомия нижней трети бедренной кости

П о к а з а н и я . Хронический остеомиэлит этой области. Нет другой области,
где остеомиэлит был бы столь упорным и трудно поддающимся лечению, как в этой.
Именно поэтому необходимо проводить радикальное оперативное лечение.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку. Здоровая ко-
нечность согнута в коленном суставе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез кожи ведут по наружной поверхности нижней трети бедра.
Разрезают фасцию и через волокна m. vastus fibularis доходят до кости. Необходимо беречь
от вскрытия полость сустава, так как это приводит к очень плохим последствиям. По-
этому удобнее всего подойти к кости с ее наружно-задней стороны. На наружной стороне
кости делают трепанационное отверстие, расширяя его костными щипцами Люэра. Та-
ким образом над метафизом открывают костномозговой канал. Если существуют сек-
вестры, их удаляют, очищая полость кюреткой, но не проникая слишком глубоко в здо-
ровую спонгиозную ткань. Удаляют одни только некротические участки. Затем рану
заполняют мышцей на ножке по Джанелидзе или закрывают, вводя тонкий катетер для
ежедневного введения пенициллина в рану.


Удаление остеохондром и других опухолей верхней части бедренной кости

Удаление опухолей верхней части бедра не всегда легко проделать, в особенности
когда они расположены около малого вертела.
Перед операцией обязательно следует сделать прсфильную (боковую) рентгенограм-
му для точного определения расположения опухоли, а в зависимости от этого и досту-
па — заднего или переднего.


Удаление опухолей, расположенных сзади

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, небольшая подушка
подложена под таз.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Ход оперативной линии расположен между spina ilica dorsalis cra-
nialis и trochanter major. Разрез кожи занимает наружные две трети этой линии и от вер-
тела поворачивает книзу по оси бедра на протяжении 5—6 см. Разрезают подкожный
Удаление остеохондром и других опухолей верхней части бедренной кости 535

жировой слой и фасцию, доходя до волокон m. glutaeus maximus. Проникают тупо между
волокнами по направлению их хода в седалищной области. Рассекают волокна в попереч-
ном направлении и весь верхний мышечный лоскут отводят кверху, а нижний — книзу.
Таким образом обнажают жировой вал, расположенный между наружными ротаторами
и m. glutaeus maximus. Во внутреннем конце раны проходят п. ischiadicus и п. cutaneus
femoris dorsalis, выходящие из-под m. piriformis. Их необходимо очень беречь. В нижнем
участке раны определяют границы m. quadriceps femoris и поперечно рассекают его во-
локна, приблизительно на расстоянии 1 см от их прикрепления к бедру. Всю мышцу
отводят кнаружи, а бедру придают положение максимальной внутренней ротации. Так
обнажают trochanter minor с местом прикрепления m. iliopsoas. Последний дезинсери-
руют от trochanter minor, обнажая опухоль. Рассекают надкостницу, покрывающую опу-
холь, целиком обнажая последнюю. Долотом и молотком иссекают всю опухоль с не-
большим слоем здоровой ткани вокруг. Если опухоль разрослась значительно и получила
вид цветной капусты, необходимо разыскать распространение опухолевой ткани в близ-
ких участках мягких тканей и удалить их, предотвращая появление рецидива.
После тщательной обработки области послойно зашивают рану, возвращая все
мышцы, кроме m. iliopsoas, на нормальные места.


Удаление опухолей, расположенных в передней части бедра

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от spina ilica ventralis и ведут вниз по перед-
ней поверхности бедра, точнее по наружному краю m. sartorius на протяжении 12—15 см.
После разреза фасции тупо проникают между m. sartorius и т. tensor fasciae latae, а в глу-
боком слое — между т. rectus femoris и т. vastus fibularis и обнажают кость. Для полного
обнажения опухоли и trochanter minor необходимо придать бедру положение наружной
ротации.
Техника эксцизии опухоли такая же, как и в предыдущей операции.


Удаление опухоли на нижче-внутренней части бедра

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или местное.
Т е х н и к а . Разрез кожи имеет продольную форму и располагается на выпуклой
части опухоли или над тем местом, где расположена опухоль. После разреза кожи и под-
кожной клетчатки разрезают fascia lata, находя под ней выступающие косые волокна т.
vastus tibialis. Через волокна этой мышцы проникают вглубь то небольшим ножом, то
тупым инструментом. Так доходят до капсулы опухоли, которую необходимо удалить
вместе с опухолью, не нарушая ее целости. Если это невозможно, рассекают ее, обнажая
опухоль. Отслаивают последнюю от окружающей ткани, а периост иссекают с неболь-
шим участком здоровой ткани. Затем захватывают периост костными щипцами Fara-
beuf'a и посредством долота и молоточка отделяют опухоль вместе с отслоенным пери-
остом и ненарушенным участком кости. Если во время операции пришлось разрезать кап-
сулу, необходимо иссечь ее по возможности целиком, что делают после удаления остео-
хондромы. Когда участок сухожилия входит в состав опухоли, последнюю не следует
разрезать для его освобождения; необходимо рассечь само сухожилие с двух сторон опу-
холи и удалить часть его вместе с массой опухоли. После этого пришивают сухожилие
к другому месту кости.
Накладывают послойные швы.
При осторожном удалении опухоли рецидивы встречаются редко.
Операции на костях
536

Остеотомии диафиза бедренной кости

Надмыщелковая остеотомия бедра

П о к а з а н и я . После детского паралича, сопровождаемого нестабильностью ко-
ленного сустава, вследствие паралича m. quadriceps femcris приходится перенести центр
тяжести перед коленным суставом для его стабилизации. Флексионные контрактуры и
анкилоз сустава для исправления деформации (в
этих случаях иногда приходится удлинить сухо-
жилия сгибателей). Genu varum и genu valgum.
Положение больного. Больной
лежит на спине на ортопедическом столе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномоз-
говая анестезия или местное.
Техника. Разрез кожи продольный,
внешний, имеет длину 5—6 см и расположен точ-
но над наружным мыщелком. Разрезают fascia
lata и через волокна m. vastus fibularis доходят
до кости. Наиболее удобное место для остеотомии
Рис. 469. Надмыщелковая остеотомия
находится на уровне верхней границы надколен-
бедра
ника. На этом месте рассекают периост, вводя
под него два расширителя Hass'a. Долотом и
молотком рассекают кость в продольном направлении так, чтобы часть заднего корти-
кального слоя осталась целой (рис. 469). Давлением руки на остеотомированный уча-
сток кости доламывают ее, причем она ломается, как сырое деревце. Рану зашивают
послойно.
Конечность иммобилизуют пояснично-ножной гипсовой повязкой на 10 недель,
после чего снимают повязку и при наличии хорошей мозоли назначают осторожные уп-
ражнения и физиотерапевтические процедуры. Ходьбу начинают, помещая конечность в
аппарат без шарнира на коленном суставе.
Варианты сперации. 1. Можно сделать овоидную остеотомию, применяя артро-
пластическое долото, достигая коррекции посредством скольжения обеих костных по-
верхностей.
2. При тяжелых деформациях кости можно проделать клиновидную резекцию, при-
чем угол клина должен равняться углу деформации, а его основание быть повернутым к
верхушке деформации. После коррегирования положения плоскости фрагментов плотно
соприкасаются, но получается небольшое укорочение конечности.
3. Угол клина может быть равен не углу желаемой коррекции, а ее половине. При-
давая фрагментам правильное положение, вводят резецированный клин в образующуюся
сзади полость. Этот способ не дает укорочения конечности, но он более трудно выполним.
4 . О с т е о т о м и я , к о м б и н и р о в а н н а я с в к л и н е н и е м . Делают
два небольших разреза ксжи: один точно над наружным, а другой над внутренним мы-
щелксм. С двух сторон fascia lata проникают вглубь до кости, отслаивая мышцы от кости
на передней, наружной и внутренней поверхностях. Широко открывают оперативное по-
ле, отводя ткани, и тонкой пилой производят сначала поперечную отстеотомию бедра
немного выше мыщелков. Затем из дистального отломка фрагмента резецируют клино-
образный отломок, основание которого повернуто кверху, а верхушка — книзу и кпе-
реди. В созданное таким образом ложе вклинивают проксимальный отломок фрагмента.
Если необходимо, оба фрагмента можно фиксировать предварительно изогнутой плас-
тинкой Blount и несколькими винтами. Зашивают послойно рану.
5 . О с т е о т о м и я , к о м б и н и р о в а н н а я с о с т е о с и н т е з о м . По-
сле исправления положения посредством остеотомии, полученное положение можно фик-
сировать пластинкой, согнутой в форме буквы „Г", одно плечо которой вбивают в мы-
щелки, а другое ложится на боковую поверхность бедра, где его фиксируют несколь-
кими винтами.
Остеотомия диафиза бедренной кости 537


Деротативвая остеотомия бедра

II о к а з а н и я. Торзионное состояние бедра после детского паралича, спасти-
ческий паралич, врожденный вывих тазобедренного сустава, в качестве симптома анте-
позиции шейки бедра.
После этой остеотомии фрагменты имеют склонность возвращаться в первоначаль-
ное, порочное положение. Это происходит вследствие оттягивания фрагментов мышцами,
прикрепленными к кости по всей ее длине. Во избежание этого фиксируют большой
вертел кпереди в положении внутренней ротации.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или местное.

<< Предыдущая

стр. 97
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>