<< Предыдущая

стр. 98
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Т е х н и к а . Сначала проводят наружный разрез кожи в области большого вер-
тела. Рассекают fascia lata и волокна m. vastus fibularis и доходят до кости. Рассекают
продольно периост и отслаивают его от кости на небольшом расстоянии. Затем ротируют
бедро кнутри так, чтобы большой вертел вышел вперед, а передний конец рассеченной
fascia lata сшивают с задним концом рассеченного периоста. Для более прочной фикса-
ции этого положения над вертелом вбивают гвоздь Steinemann'a, ассистент придержи-
вает гвоздь в таком положении, чтобы бедро было ротировано кнутри.
На коже внешней поверхности нижней трети бедра делают второй разрез. Разре-
зают fascia lata и волокна m. vastus fibularis по ходу кожного разреза и доходят до кости.
Остеотомию производят непосредственно над метафизом. Рассекают продольно пери-
ост, отслаивают его от кости и вводят два расширителя Hass'a.
Кость рассекают в поперечном направлении долотом и молотком, вынимают расши-
рители и в то время, как ассистент поддерживает проксимальный фрагмент в положении
ротации кнутри посредством гвоздя Steintmann'a, нижнюю часть конечности ротируют
кнаружи до желаемой границы. Накладывают послойные швы.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, которая охватывает поясницу, всю
оперированную ногу и здоровую до колена. Гвоздь Steinemann'a входит в состав гипсо-
вой повязки. Через месяц гвоздь удаляют, а через два месяца снимают повязку. Если
наступило удовлетворительное сращение, назначают постепенную нагрузку. Во избежа-
ние смещения после операции резецированную кость можно остеосинтезировать метал-
лическими пластинками.
Когда необходимо посредством деротативной остеотомии придать конечности поло-
жение ротации внутрь, так как до операции она находится в положении внешней рота-
ции, поступают так же, только к обратном порядке.

Z-ОБРАЗНАЯ ОСТЕОТОМИЯ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ВЕДРЕННОЙ КОСТИ


Способ Казакова

П о к а з а н и я . Анкилоз или флексионная контрактура, превышающая 50°.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез кожи имеет форму буквы „П", огибает колено спереди (об-
ратный Textor). Горизонтальная часть разреза рассекает сухожильный отдел m. rectus
femoris, доходя до кости бедра. Боковыми разрезами рассекают оба mm. vasti — наруж-
ный и внутренний (рис. 470, а). Таким образом получают лоскут на ножке, направлен-
ной к колену, который после отведения книзу обнажает всю область нижней части бедра
до суставной капсулы и обоих мыщелков. Периост рассекают в форме буквы „Н". По-
сле отслоения периоста в стороны подводят под него два подъемника Hass'a для за-
щиты кости. Затем перфоратором делают несколько отверстий, определяющих путь
остеотомии, который должен иметь форму буквы „Z". Остеотомию проводят на уровне
мыщелков, чем ниже, тем лучше. Высота Z-остготомии должна быть равна радиусу
бедра этого участка.
Проводят остеотомию, соединяя отверстия небольшим долотом или, при наличии,
электрической фрезой. После рассечения кости конечность выпрямляют, сохраняя 5°
флексии и следя за состоянием a. poplitea, ибо ее нельзя слишком натягивать. Об этом
состоянии судят по пульсу a. tiblalis anterior. Если пульс исчезает, разгибание уменьшают
до его появления (470, о)
68 Оперативная ортопедия и травматология
538 Операции На костях


Для лучшей адаптации фрагментов остеотомии необходимо:
1. Освежить кортикальный слой передней поверхности нижнего фрагмента (на
нем расположится горизонтальная рассеченная часть верхнего зубца Z-остеотомии).




Рис. 470. Z-образная остеотомия нижней трети бедренной кости
по Казакову
а — разрез кожи, покрывающей мышцы; б — остеотомия сделана и коленный сустав
выпрямлен; в — схема операции


2. Приготовить костный штифт, вводимый со стороны остеотомии через мыщелки.
Гвоздь может быть металлическим (Бойчев) к может выполнять роль вертящейся
оси для этапного разгибания конечности, когда существует опасность сдавливания а.
poplitea при быстром разгибании.
Прочно соединяют крепкими нитками rectus femoris и другие мышцы.
Зашивают кожу. Гипсовую повязку накладывают на два месяца.


РЕКУРВИРУЮЩАЯ ОСТЕОТОМИЯ БЕДРА ПРИ ФЛЕКСИОННЫХ КОНТРАКТУРАХ И АНКИЛОЗАХ


Способ Osgood'a

П о к а з а н и я . Контрактуры и анкилозы коленного сустава в умеренной
флексии.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия, футлярное или местное.
Т е х н и к а . На уровне нижнего отдела бедра, верхнего края надколенника де-
лают два продольных разреза кожи, расположенных на наружной и внутренней поверх-
ности этих участков. Доходят до кости, проникая через фасцию и мышцы на обеих сто-
ронах разреза. Обнажают кость снутри, спереди и снаружи. Остеотомию необходимо де-
лать как можно ниже, ибо это создает хороший косметический эффект. Наиболее удоб-
ное место — уровень верхнего края надколенника. Небольшой пилой или пилой Джили
по направлению спереди назад производят поперечную остеотомию, не рассекая кость
целиком. Сзади оставляют нерассеченным совершенно тонкий слой кортикального слоя
вместе с периостом. Затем из верхней части дистального фрагмента резецируют клин, осно-
вание которого направлено кпереди и притом так, чтобы спереди на кости остался не-
большой зубец. Угол клина должен равняться углу желаемой коррекции. После удале-
ния клина насильственно разгибают коленный сустав, движения которого становятся
возможными вокруг тонкого пласта кортикального слоя, как на шарнире. После коррек-
ции положения фрагмент можно зафиксировать пластинкой или винтами, костным транс-
плантатом и винтами или специально подобранной пластинкой Blount и винтами (рис.
471). Зашивают послойно рану, конечность помещают в пояснично-ножную гипсовую
Остеосинтезы цри переломах бедра 539

повязку. Через две недели гипсовую повязку можно снять, и, если необходимо, произ-
вести дополнительную коррекцию положения. Во второй гипсовой повязке конечность
находится в продолжение трех месяцев, и, только после появления крепкого сращения,
больному разрешают ходьбу, вначале с ортопедическим аппа-
ратом, а позднее свободно.

Клиновидная остеотомия бедренной кости

П о к а з а н и я . Угловые деформации костей, встре-
чающиеся чаще всего при неправильно сросшихся переломах,
деформациях при рахите, сифилисе и пр.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая ане-
стезия.
Т е х н и к а . Разрез кожи продольный, длиной 10 см,
центр его расположен точно над углом деформации. После
разреза fascia lata через мышцы проникают к кости и выби-
рают место для остеотомии. Ее можно проделать точно на
вершине угла, немного ниже или выше его, но обязательно
на здоровой кости. Продольно рассекают периост и осторожно
отслаивают его, не нанося разрывов. Долотом и молотком ре-
зецируют клин, угол которого или равен деформации, или
немного больше ее. Этот клин необходимо вынуть так, что-
бы противоположный кортикальный слой не был поврежден.
После удаления клина его насекают на небольшие кусочки. Рис. 471. Рентгенограмма
надмыщелковой остеото-
На противоположном кортикальном слое перфоратором де-
мии, которую нельзя бы-
лают несколько отверстий, наполняют образующуюся полость ло задержать в правиль-
кусочками кости и, применяя значительную силу, исправ- ном положении, вслед-
ляют кость. Зашивают периост для того, чтобы не высыпа- ствие чего пришлось про-
делать остеосинтез пла-
лись костные стружки, после чего послойно зашивают рану.
стинкой Moore-Blount
Конечность иммобилизуют на три месяца гипсовой повяз-
кой, охватывающей поясницу и всю ногу.
Варианты операции. 1. После удаления клина и исправления деформации полость
не заполняют стружками. Однако это дает небольшое укорочение кости.
2. Можно удалить клин, угол которого равен половине угла деформации, и, по-
сле получения полной коррекции, тот же клин ввести в образовавшуюся полость на про-
тивоположной стороне кости.
3. При этих заболеваниях можно произвести множественную остеотомию по Бо-
горазу (см. описание в общей части).


Остеосинтезы при переломах бедра

Существует много способов остеосинтезирования бедренной кости. Травматолог
должен иметь в виду вид перелома, а также его локализацию. Возраст больного также
имеет значение. Для этой операции необходим следующий специальный инструмента-
рий: проволока, водители проволоки, инструменты, затягивающие и режущие проволо-
ку, костодержатель Lambotte'a, Lowman'a или Бойчева, пластинки, винты, сверла, от-
вертка и другие.
П о к а з а н и я . Все случаи, когда невозможно бескровное вправление перелома
и когда вытяжение кости не дало результатов.
Остеосинтез становится все более популярной операцией в травматологии, так как
после нее удается избежать очень неприятную тугонодвижность коленного сустава, а
также значительно сокращаются сроки больничного лечения.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Ногу можно фиксиро-
вать системой вытяжения на ортопедическом операционном столе.
Операции на костях
540

О б с з б о л и и а п и с. Общее для расслабления мышц.
'Г с х н и к а. При переломах средней трети бедра наиболее удобным является
передне-наружный доступ. Разрез кожи охватывает среднюю треть линии, соединяющей
spina ilica vcntralis с наружным краем надколенника. Рассекают поверхностную и глу-
бокую фасции бедра и доходят до мы-
шечного слоя. Определяют простран-
ство между m. rectus femoris и т.
vastus fibularis и проникают вглубь
между этими мышцами.
Таким образом достигают воло-
кон m. vastus intermedius. Рассекают
эти волокна у кости, ведя разрез по
направлению их. Обнажают кость, на-
ходят границы обоих отломков, про-
дольно рассекают периост и отслаивают
его от отломков. Посредством вытяже-
ния, ротации конечности и расшири-
телей удается восстановить анатомиче-
ски правильное соотношение обоих от-
ломков и задержать это положение ко-
стодержателем Lambotte'a или Low-
man'a. Если есть свободные, не связан-
ные с надкостницей отломки, их уда-
ляют. Затем необходимо произвести
остеосинтез для фиксации вправления.
Для этой цели можно поступить сле-
дующим образом:
Cerclage проволокой
Рис. 472. Рентгенограмма перелома бедра до и после
затягивания проволокой
Этот способ удобен при косых пе-
реломах. После вправления отломков
вокруг косой линии перелома кости продевают две или три проволоки. Проволоку
можно ввести или посредством специального инструмента или иглой Deschamps'a.
Проволоку затягивают вокруг кости и скручивают ее концы до' тех пор, пока не
наступит удовлетворительное затягивание кости. Так же поступают со второй и третьей
проволокой (если их вводят).

Cerclage лентой Putti-Parham'a

Для этого способа необходим специальный инструментарий: водитель ленты, ин-
струменты, затягивающие и режущие ленту, ленты и пр. Вместо проволоки около кости
продевают одну или две специальные металлические ленты, имеющие на одном из кон-
цов скобки для фиксации. После наложения ленты свободный конец проводят через
скобку, затягивают специальным инструментом, поворачивают назад и фиксируют там
же, сдавливая проволочными петлями (рис. 71).

Фиксация косых переломов двумя винтами
После репозиции отломков и фиксации -их костодержателем Lambotte'a сверлом
просверливают два отверстия на кости через оба кортикальных слоя. Необходимо, что-
бы одно отверстие было проксимальнее другого. В эти отверстия вводят винты
(рис. 76).
Фиксация металлическими пластинками и винтами
Существует очень много видов пластинок. Пока наиболее удобными считаются те
пластинки, которые имеют продолговатые отверстия, так как это препятствует образо-
ванию полости между отломками кости, если наступает остеолиз их концов. Пластинку
необходимо фиксировать не менее, чем двумя винтами над линией перелома и двумя —
541
Остеосинтезы при переломах бедра


под этой линией. После вправления отломков вводят пластинку и располагают ее на
боковой поверхности кости. Это положение временно фиксируют специальным костодер-
жателем Lambotte'a или Бойчева. Через отверстия в пластинке просверливают отвер-
стия в кости так, чтобы эти отверстия были расположены как можно дальше от линии
перелома. Затем ввинчивают винты и удаляют костодержатель.
Рану зашивают послойно. Конечность иммобилизуют высокой гипсовой повязкой,
охватывающей поясницу и всю конечность, придавая тазобедренному и коленному сус-
тавам положение 30° флексии. Через 3—4 недели начинают делать периодические рент-
генограммы для проверки положения отломков. Через три месяца начинают движения
конечности, обращая при этом особое внимание на движения коленного сустава. В обоих
суставах сравнительно легко восстанавливаются движения. Если рентгенограммы пока-
зывают образование удовлетворительной мозоли, разрешают частичную нагрузку ходь-
бой на костылях. Постепенно переходят к полной нагрузке.
Вариант сперацгш. Фиксацию отломков нижней и верхней трети бедра удобнее
проводить, применяя внешний латеральный доступ. Делают наружный разрез кожи
длиной 12—15 см, центр которого находится в области перелома. Разрезают fascia lata
и ножом проникают через волокна m. vastus fibularis и т. vastus intermedius к кости.
Отводят края разреза .мышц, рассекают периост и обнажают плоскости перелома. В верх-
ней части бедра можно перевязать разветвление a. circumflexa femoris, а в нижней —
разветвления a. genus cranialis fibularis.
Ошибки, допускаемые при проведении этого вида остеосинтеза:
а. Оставляют конечность без иммобилизации, рассчитывая на остеосинтез, и раз-
решают слишком рано по той же причине нагрузку. Это почти всегда приводит к сме-
щению отломков, а даже и к искривлению пластинок.
б. Вводят очень тонкие или очень короткие пластинки.
в. Вводят винты только через один кортикальный слой, не доводя их до противо-
положного.
г. Отверстия, через которые вводят винты, делают больших размеров, и винты
входят неплотно.
д. Фиксируют отломки, не сближая их достаточно плотно.
е. Оперируют грубо, травмируя ткани. Часто это приводит к появлению инфекции
и остеолшэлита.

Интрамедуллярпый остеосинтез бедренной кости по Сияжарному — Kuntscher'y

Впервые в 1912 г. Спижарный доложил об интрамедуллярном остеосинтезе пере-
лома бедра посредством металлического гвоздя. К сожалению, тогда не обратили вни-
мание на этот доклад, а, кроме того, сам автор не оставил письменного описания своего
способа. И только в 1940 г. Kuntscher и Bohler начали широко популяризовать этот ме-
тод. В наше время он является наиболее часто применяемым способом остеосинтеза при
поперечных переломах средней трети бедренной кости.
П о к а з а н и я . Поперечный и слегка косые переломы средней трети бедра.
Двойные поперечные переломы бедра на различных уровнях. Фиксация подвертельной
остеотомии бедра.
И н с т р у м е и т а р и и. Прежде всего необходим набор гвоздей различных раз-
меров и диаметра. Для правильного выбора гвоздя делают прямую рентгенограмму все-

<< Предыдущая

стр. 98
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>