<< Предыдущая

стр. 99
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

го бедра с несколькими гвоздями, прикрепленными к середине внешней стороны бедра.
По рентгенограмме определяют размеры подходящего гвоздя. Перед операцией приго-
товляют гвоздь соответствующего размера и два других, имеющих соседние номера, ко-
торые могут оказаться более подходящими во время операции. Необходимы также свер-
ло, широкое угловатое шило Pfrim'a, водитель гвоздя, молоток и экстрактор (рис.67).
Остеосинтез можно произвести закрытым (слепым) и открытым способом.

Закрытый костномозговой остеосинтез бедренной кости по Спижарному — Kuntscher'y

В операции должна участвовать полная оперативная бригада и обладающий боль-
шой практикой ортопед-травматолог, который, руководствуясь рентгенограммой, ука-
зывает оператору нипранленпе действия.
542 Операции на кистях


Операцию необходимо производить через три-четыре дня после наступления пере-
лома. В это время кость находится в системе скелетного вытяжения для того, чтобы полу-
чить максимальное вправление отломков и не дать возможности мышцам сократиться.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на операционном столе на здо-
ровом боку, сломанная конечность помещена в аппарат Bohler'a или же на специальном
ортопедическом столе, причем под грудную клетку больного кладут высокую подушку.




Рис. 473. Открытый костно-мозговой остеосинтез бедренной кости по Спижарному
Ktintscher'y
а —• способ введения гвоздя; б — гвоздь введен




Точкой опоры противовытяжения служат верхние участки внутренней поверхности бед-
ра. В операционной находятся два передвижных рентгеновских аппарата для получения
прямых и боковых рентгенограмм.
О б е з б о л и в а н и е . Обязательно общее для расслабления мышц.
Т е х н и к а . После дачи наркоза сначала вправляют перелом посредством вы-
прямления конечности аппаратом и прямого давления на отломки с различных сторон.
Вправление должно быть по возможности наиболее анатомически правильным. После
получения максимальной репозиции отломков начинают операцию.
Разрез кожи начинают на 4—5 см выше верхушки большого вертела и ведут квер-
ху на протяжении 3—4 см. Разрезают фасцию и подкожную клетчатку и через волокна
ягодичной мускулатуры проникают к гребню большого вертела. На границе средней и
задней трети гребня шилом Pfrim'a делают отверстие, направленное к диафизу кости.
Отверстие расширяют и вводят водитель. Если водитель хорошо двигается вперед, опе-
ратор ощущает особые крепитации, появляющиеся от разрушения костных перегородок.
Под руководством врача, рентгеноскопирующего место перелома в двух направлениях,
вводят водитель в костномозговой канал периферического костного отломка. Если все
идет хорошо, рядом с водителем вбивают гвоздь. После выхода гвоздя из плоскости
перелома и последней проверки на рентгене, если необходимо, коррегируют положение
отломков ротационными, экстензионными и надавливающими движениями. Продол-
543
Остеосинтезы при переломах бедра


жают вбивать гвоздь, оставляя небольшую его часть над вертелом для того, чтобы можно
было позднее удалить его. Вбивают гвоздь в мягкие ткани специальным инструментом.
Преимущество закрытого остеосинтеза состоит в том, что место перелома не обна-
жается. Однако с технической точки зрения эта операция гораздо труднее.
1. Rocher производит репозицию отломков на вытяжном
Варианты сперации.
столе. Больной лежит на спине, скрещенные ноги находятся в системе вытяжения так,
что правая стопа прикреплена к левому аппарату вытяжения, а левая — к правому.
Оперируемая нога должна лежать на здоровой. Таким образом вертел выступает вперед
и вбивание гвоздя происходит сравнительно легко.
2. Конфорти получает анатомическую репозицию отломков одним из аппаратов для
наружной фиксации перелома, после чего слепым способом крепко сковывает фиксиро-
ванные отломки. Сразу же после введения гвоздя аппарат удаляют.

Открытый костномозговой остеосинтез бедренной кости по Спижарному-Kuntscher'y

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Конечность обматы-
вают стерильными простынями для того, чтобы свободно передвигать ее по всем на-
правлениям.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Т е х н и к а . Доступ к кости может быть или наружным или передне-наружным.
Последний предпочитают при переломах средней трети кости. Разрез кожи расположен
на средней трети линии, соединяющей spina ilica ventralis с наружным краем надколен-
ника. Разрезают поверхностную и глубокую фасцию, обнажая мышечный слой бедра.
Находят пространство .между m. rectus femoris и т. vastus fibularis и проникают в глу-
бокий слой, доходя до волокон m. vastus intermedius. Разрезают волокна по их ходу,




Рис. 474. Остеосинтез j, множественного Рис. 475. Остеосинтез по Спижарному-Kuntscher'y
перелома бедренной кости' гвоздем Спи- двойного поперечного перелома бедренной кости
жарного-Kuntscher'a и проволокой

доходя до кости. Таким образом кость обнажена. Определяют границы костных отлом-
ков, продольно рассекают периост и отслаивают; его от обоих отломков. Подъемником
выводят центральный отломок на поверхность оперативной раны, и ассистент подхва-
тывает его костными щипцами Farabeuf а. Вбивают водитель в медуллярный канал до тех
пор, пока он не покажется на поверхности вертела и не приподнимет кожу над ним. Пе-
544 Операции на костях


риферический отломок в это время должен находиться в положении аддукции. На коже,
покрывающей большой вертел, там, где показалась верхушка водителя, делают неболь-
шой разрез...Подобранный гвоздь Kuntscher'a прикрепляют на водителе и вбивают его
в бедро по пути обратному пути водителя до тех пор, пока конец гвоздя не покажется в




Рис. 476.
а —• остеосиптез гвоздем Спижариого-Kuntscher'a псевдартроза диспластического бедра; б —
тот же случай в профиль


проксимальной плоскости перелома (рис. 473, а). Репетируют костные отломки и про-
должают вбивать гвоздь в костномозговой канал периферического отломка до тех пор,
пока над вертелом не останется только просверленная верхушка гвоздя (рис. 473, б).
На обе раны накладывают послойные швы (рис. 474, 475, 476).
Конечность помещают в шину Брауна. Через две недели назначают упражнения в
постели без нагрузки. Через шесть недель разрешают ходьбу на костылях. Полную на-
грузку разрешают через десять недель при образовании достаточной мозоли, что доказы-
вают рентгенограммой.
Гвоздь удаляют не ранее, чем через шесть месяцев после операции.

Оперативное лечение неправильно сросшихся и несросшихся
переломов диафиза бедра

Доступ к кости тот же, что и при остеосинтезе свежих переломов в этой области.
Однако после обнажения кости поведение травматолога зависит от вида неправильно
сросшихся переломов.
Если неправильное сращение отломков не привело к укорочению кости, а обра-
зовался только угол, находят место перелома, депериостируют ее и сверлом просверли-
вают несколько отверстий на уровне сращения отломков. Остеотомом отделяют отломки,
выравнивают плоскости перелома и восстанавливают их анатомические соотношения.
Если кости имеют нормальный вид, их можно фиксировать или гвоздем Спижарного-
Kuntscher'a, или металлической пластинкой и шестью винтами, три из которых вводят
над линией перелома и три — под ней. Рекомендуем вокруг перелома насыпать стружки
губчатого слоя, взятые из подвздошной кости или из верхнего отдела большеберцовой
кости, особенно тогда, когда налицо склеротические изменения концов отломков. Если
фиксация одной пластинкой недостаточно крепкая, можно поместить две пластинки:
одну снаружи, а вторую спереди. Удобнее всего в этих случаях усилить остеогенез кост-
ным трансплантатом. Последний можно взять из большеберцовой кости, из crista ilica
Оперативное вправление эпифизиолиза нижней части_бедра 545

или из рёбра. Правда, это действие значительно удлиняет оперативное вмешательство,
но, когда работают одновременно две бригады, продолжительность операции не очень
увеличивается. Трансплантат можно расположить и прикрепить винтами на освеженной
поверхности кортикального слоя спереди, а боковую поверхность перелома фиксировать
металлической пластинкой и шестью винтами. Мсжно также с сбеих сторон поместить
трансплантаты и фиксировать их винтами. Также в качестве последнего варианта фик-
сации можно оформить продольный желсб, захватывающий сба отломка до медулляр-
ного канала, и ввести в него трансплантат таким сбразсм, чтобы
его наиболее узкая часть вошла в желоб. Фиксируют транс-
плантат проволокой или двумя-тремя винтами, проходящими
через оба кортикальных слоя кости (рис. 477).
С большим успехом в этих случаях мсжно применять опе-
рацию Чаклина для лечения ложных суставов. Она состоит в
введении костного трансплантата в медуллярный канал и при-
креплении второго костного трансплантата снаружи. Оперативная
техника описана подробно в общей части книги.
Рану зашивают послойно, конечность иммобилизуют боль-
шой гипсовой повязкой, охватывающей поясницу, всю больную
ногу и здоровую до коленного сустава. При этом тазобедренный
сустав находится в положении 30° флексии, а коленный — в 2С°
абдукции. Если через несколько недель повязка становится сво-
бодной, ее необходимо сменить. Через три месяца снимают по-
вязку, делают контрольные рентгенограммы и, при наличии хо-
рошей мозоли, разрешают больному двигаться при помсщи ап-
парата с шарниром в области коленного сустава. Еще через
2-3 месяца разрешают постепенную прямую нагрузку конеч-
ности.

Оперативное вправление эпифизиолиза нижней Рис. 477. Костномозго-
части бедра вой остеопластический
остеосинтез, зафиксиро-
П о к а з а н и я . Неподдавшиеся бескровному методу не- ванный проволокой, при-
большие смещения нижней части бедра, несмотря на свои раз- меняемый при псевдар-
трозе бедра и неправиль-
меры. но сросшихся переломах
Оперативное лечение показано еще и потому, что в про-
тивном случае могут наступить аномалии развития кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, колено слегка согнуто.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, так как необходимо полное расслабление мышц.
Т е х н и к а . Разрез кожи, расположенный на латеральной стороне, длиной 12 см,
начинают от мыщелка и ведут кверху. После разреза кожи и подкожного слоя рассе-
кают tractus iliotibialis и проникают через волокна m. vastus fibularis к кости. Эпифизио-
лиз вправляют вытяжением или ручным споссбсм при скользящем эпифизе. Необходимо
беречь эпифизарный хрящ от поранения инструментами. Если в промежуток между дву-
мя отломками попали мягкие ткани, их вынимают, отводят, после чего, проверяют точ-
ность вправления. Фиксацию металлическими предметами не рекомендуют, так как она
связана с травмой эпифизарного хряща и мсжет помешать росту кости (рис. 478).
Рану зашивают послойно. Конечность иммобилизуют большой гипсовой повязкой,
охватывающей всю конечность и поясницу при согнутом на 45° коленном суставе. Через
4-6 недель повязку снимают и назначают осторожные упражнения и физиотерапев-
тические процедуры. Нагрузку конечности разрешают через восемь недель после
операции.
Несмотря на абсолютно правильное и раннее вправление эпифизиолиз дает
у детей незначительное укорочение конечности, что находится в зависимости от
возраста.
Вариант оп'рации. При вправлении можно пройти и через полость коленного су-
става. Для этой цели делают продольный, наружный разрез кожи, расположенный
около надколенника, длиной 20 см, посредством которого широко обнажают полость
и через нее вправляют эпифизиолиз.
69 Оперативная ортопедия и травматология
546 Операции на костях


Удлинение бедра

П о к аз а н и я. Конечность короче нормальной более, чет на 8 см.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Существуют два вида удлинения бедренной кости: а) путем косой
остеотомии и б) путем Z-образной остеотомии. Оба варианта отличаются друг от друга
только при рассечении кости. Доступ к ней следующий:
На передне-боковой поверхности бедра разрезают кожу. Разрез длиной 12-15-20
см идет по линии, соединяющей spina ilica cranialis с наружным краем надколенника.




Рис. 478. Дистальный эпифизиолиз бедра до и после опера-
тивного вправления


Центр разреза совпадает с серединой бедра. Пссле разреза кожи, подкожной клетчатки
и поверхностной фасции бедра проникают вглубь между волокнами m. vastus fibularis
с наружной стороны и m. rectus femoris и т. intermedius — с внутренней. После обна-
жения кости четырьмя широкими расширителями отводят мышечные пучки в сторону,
Удлинение бедра 547

к обоим полюсам раны. Без депериостированця оголяют переднюю и небольшую часть
боковой поверхности кости от мышц, после чего в зависимости от вида применяемой ос-
теотомии при помощи электрической фрезы или долота производят очень наклоненную
остеотомию, снаружи и сверху, книзу и кнутри. Наклон остеотомии охватывает прибли-
зительно 8-10-12 см, при этом стараются рассечь кости вместе с надкостницей. Опера-
тивную рану зашивают послойно.
Только после этого применяют скелетное вытяжение бедра через мыщелки и, ес-
ли необходимо, скелетное противовытяжение через trochanter major.
Больного кладут в постель, а конечность помещают в шину Чаклина (типа Брауна),
и применяют скелетное вытяжение.
Еще в первые несколько дней (8-10) необходимо получить максимальное вытяже-
ние, во время которого следят за состоянием сосудов и нервов. Если появляются при-
знаки каких-либо нарушений, необходимо уменьшить вытяжение. Можно также проде-
лать Z-образную остеотомию, при которой рассечение кости проводят или электрической
фрезой, или долотом.
При отсутствии электрической фрезы остеотомию проводят посредством долота, но
для предотвращения неправильности хода остеотомии предварительно на кости делают
несколько отверстий (5-6) по ходу остеотомии, проходящих через оба кортикальных
слоя, и только после этого рассекают кость небольшим долотом, постепенно от отверс-
тия к отверстию.
Во время вытяжения конечности необходимо регулярно делать контрольные рент-
генограммы. Руководствуясь ими, при образовании хорошо видимой мозоли можно раз-
решить снятие аппарата для вытяжения и гипсовой повязки. Нагрузку конечности можно
разрешить не ранее, как через 4-5 месяцев.

Удлинение бедра посредством сегментной остеотомии по Богоразу

При этом способе удлинение получают посредством косой сегментной остеотомии,
применение которой наиболее удобно для удлинения бедра и для исправления тяжелых
деформаций этой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез кожи бывает различной длины (в зависимости от случая) и
расположен на наружной поверхности бедра. После разреза кожи и подкожного жиро-
вого слоя обнажают натянутую и блестящую fascia lata, которую рассекают также в про-
дольном направлении, и затем через волокна m. vastus fibularis проникают к кости.
Если необходимо значительное удлинение, производят три или четыре остеотомии,
в то время как при обычном удлинении достаточно сделать две.
Первая остеотомия расположена наиболее периферично. После защиты мягких тка-
ней двумя расширителями Hass'a рассекают бедро в косом направлении так, чтобы на-
правление плоскости рассечения было сверху-вниз и спереди-назад. Рассечение можно
произвести электрическим циркуляром или тонким и узким остеотомом и молотком. Кость
остеотомируют вместе с надкостницей. На 4-5 см выше делают вторую такую же остео-

<< Предыдущая

стр. 99
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>