<< Предыдущая

стр. 2
(из 14 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Лабораторные исследования
Лечение
Прогноз
ГЛАВА 13
ПОЛИЦИТЕМИЯ И МИЕЛОФИБРОЗ
ПОЛИЦИТЕМИЯ
Истинная полицитемия
Вторичная полицитемия
Миелофиброз
ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ
ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЦИТОЗ
ГЛАВА 14
ЛИМФОМЫ
ВВЕДЕНИЕ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛИМФОМ
ДИАГНОСТИКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ БОЛЕЗНИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ЛИМФОМЫ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
ВЛИЯНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИИ БОЛЕЗНИ И ТЕРАПИИ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ
НЕХОДЖКИНСКАЯ ЛИМФОМА
ВЛИЯНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИИ БОЛЕЗНИ И ТЕРАПИИ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С НЕХОДЖКИНСКИЙ ЛИМФОМОЙ
ГЛАВА 15
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ЛЕКАРСТВАМИ
ВВЕДЕНИЕ
Типы лекарственных реакций
Частота неблагоприятных реакций
АПЛАСТИЧЕСКИЯ АНЕМИЯ
Прогноз
Лечение
АГРАНУЛОЦИТОЗ
Клинические проявления
Изменения крови и костного мозга
Патогенез
Лекарственные средства, вызывающие агранулоцитоз
Прогноз
Лечение
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Основные клинические проявления
Типы гемолитической анемии
Прогноз
Лечение
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
Клинические проявления
Лабораторные исследования
Патогенез
Лекарственные средства, вызывающие тромбоцитопению
Прогноз
Лечение
МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ
СИДЕРОБЛАСТНЫЙ КОСТНЫЙ МОЗГ
МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ И СУЛЬФГЕМОГЛОБИНЕМИЯ

ВВЕДЕНИЕ
Современная медицина значительную долю своих усилий уделяет лечению лиц пожилого возраста. Пожилые пациенты составляют большинство во всех больницах стран Запада. В прошлом охотно допускалось, что гериатрия имеет дело исключительно с дегенеративными заболеваниями. Противоположная точка зрения состояла в том, что гериатрия мало чем отличается от той области медицины, которая имеет дело с больными молодого или среднего возраста. Обе эти точки зрения неправильны. Сейчас становится очевидным, что болезни пожилых лиц, симптомы, которыми они проявляются, их течение и реакция на лечение имеют свои отличительные особенности. В периоды роста, созревания и старения организм по-разному реагирует на болезнь и лечение; эти различия требуют специального изучения. Как только данный факт был осознан, ученые и врачи стали изучать болезни пожилых и описывать их характерные черты. Прогресс был медленным, отчасти из-за того, что вначале не было полного представления о значимости этой проблемы, а также из-за трудностей привлечения исследователей и ассигнований. Кроме того, возникали сложности при определении у лиц пожилого возраста показателей нормы и причин отклонения показателей от нормальных величин. Дополнительные трудности возникали в связи с методологическими и статистическими проблемами. Несмотря на все это, со временем в гериатрии удалось накопить весьма обширный объем знаний.
Несколько лет назад возникла идея собрать и систематизировать эти новые знания в серии книг под общим названием «Гериатрия». Эти книги были адресованы врачам всех специальностей, имеющих дело с пожилыми больными во всех странах Запада. В число авторов этих книг входят физиологи, патологоанатомы, эпидемиологи, семейные врачи, а также терапевты, гериатры, психиатры и врачи других специальностей. Первые тома были встречены с одобрением, и поэтому издатели продолжают и расширяют выпуск книг этой серии.
Издание осуществляется под надзором редакционного совета, в состав которого входят клиницисты и ученые, работающие по обеим сторонам Атлантики. Совет выбирает темы и утверждает редакторов каждого тома, отдавая предпочтение тем специалистам, которые являются лидерами в своей области. Последние в свою очередь привлекают к работе над изданием самых квалифицированных ученых из разных стран, благодаря чему читатели уже получили ряд прекрасных книг. Эти книги содержат обширные научные сведения и данные о последних достижениях медицинской практики в лечении пожилых лиц, в них присутствует также дух критического отношения к данным. Мы стремимся к тому, чтобы книги этой серии занимали промежуточное положение между публикациями в научных журналах с их оперативностью и непосредственностью и выверенными текстами солидных учебников. Хотелось бы надеяться, что специалисты оценят эти книги по достоинству.

Бирмингем, 1985
Бернард Айзеке (Bernard Isaacs)

ПРЕДИСЛОВИЕ
У пожилых лиц болезни характеризуются неспецифическими проявлениями, вялым течением и стертыми симптомами, из-за чего перед клиницистом возникают существенные диагностические, лечебные и организационные проблемы. Общее плохое состояние здоровья и ограниченный рацион питания больного могут осложнять эти проблемы. Болезни крови не являются исключением, с ними также могут быть связаны диагностические трудности, а иногда и этические проблемы, касающиеся ведения больных.
В настоящей книге те аспекты болезней крови, которые имеют отношение к лечению и ведению пожилых больных, рассматриваются с точки зрения специалистов двух различных областей медицины — гематологии и гериатрии. Начальные главы посвящены изменениям крови при старении. В последующих разделах рассмотрены различные типы анемий, лейкозов, миеломной болезни, лимфом, полицитемии, патологии гемостаза и нарушений тромбоцитов, а также гематологические проявления побочного действия лекарственных средств. В книге дан анализ современного уровня знаний в соответствующих областях, методов диагностики, изучения и лечения перечисленных болезней. Не остались без внимания и этические аспекты лечения больных и ухода за ними.
Мы надеемся, что эта книга окажется полезной всем, кто занят лечением людей пожилого возраста.
М. Дж. Денхем И. Чанарин
(М. J. Denham, I. Chanarin) Харроу, 1985




И. Чанарин (I. Chanarin)

ГЛАВА 1
ВСТУПЛЕНИЕ

Наблюдаются ли в крови здоровых людей пожилого возраста изменения, связанные исключительно с возрастом? Ответить на этот вопрос трудно, потому что чем тщательнее врач обследует человека, тем больше заболеваний у него находит. В связи с этим трудно подобрать достаточно большой контингент пожилых лиц, о которых можно было бы с уверенностью сказать, что выявленные в их крови изменения не обусловлены сопутствующими заболеваниями. Однако существуют изменения, которые относят за счет старения, несмотря на то что причины их возникновения неясны.
С возрастом снижается клеточность костного мозга и увеличивается та доля объема, которая занята жировыми клетками. Так, результаты трепанобиопсии подвздошной кости свидетельствуют о том, что у взрослых людей в возрасте до 65 лет примерно половина костного мозга занята жировой тканью, а позднее около 2/3 костного мозга замещается жиром [Hartsock et al., 1965]. Нужно помнить, однако, что увеличение числа жировых клеток может быть результатом потери костной ткани из-за остеопороза, а не следствием первичной утраты кроветворных клеток.
У лиц старших возрастных групп чаще встречаются аутоантитела. Так, по данным обзора Whittingham и соавт. (1969), с возрастом увеличивается частота обнаружения тех антител, которые у лиц до 20 лет вообще отсутствуют или выявляются редко (табл. 1). При обследовании лиц старше 61 года антинуклеарный фактор обнаружен у 18% женщин и 15% мужчин, а антитела к париетальным клеткам желудка — у 21% женщин и 16% мужчин. Эти антитела могут быть не более чем следствием заболевания соответствующего органа. Так, если у лиц моложе 20 лет в биоптатах желудка не обнаружено патологии в 78% случаев, то у лиц старше 60 лет — только в 19%, а в 81% случаев выявлен атрофический гастрит различной выраженности [Chanarin, 1975]. Обычно у больных, имеющих антитела к париетальным клеткам желудка, обнаруживали изменения в биоптатах желудка.
Есть несколько сообщений о снижении у пожилых абсолютного числа лимфоцитов [Caird et al., 1972], но в других работах. Об изменениях числа нейтрофилов не сообщалось. Разногласия существуют и относительно субпопуляций лимфоцитов у пожилых. Есть данные о снижении числа Т-хелперов при сохранении обычного числа В-лимфоцитов [Williams, 1983], хотя в других работах количественные изменения не обнаружены. Сообщалось, что лимфоциты пожилых лиц слабее отвечают на митогены и обладают сниженной цитоток-сичностью. Кроме того, на основании сообщений об отсутствии реакции в кожном тесте с динитрохлорбензолом некоторые исследователи делают вывод о нарушении у пожилых лиц клеточного иммунитета.


Таблица 1. Процент «здоровых» лиц, имеющих аутоантитела
[по Whittingham и соавт., 1969]



* Процент позитивных результатов зависит от метода определения. это наблюдение не подтверждено.

У пожилых лиц уровни иммуноглобулинов ниже, чем у молодых взрослых, так, содержание IgG и IgA составляет около 60% их уровня у лиц молодого возраста. Выработка антител, например к пневмококковому полисахариду, снижена [Ammann et al., 1980], а иммунизация противогриппозной вакциной может быть неэффективна.
При старении снижается содержание гемоглобина, которое в среднем составляет 156 г/л у мужчин и 136 г/л у женщин моложе 60 лет, а у людей 96—106 лет— 124 г/л. У женщин уровень гемоглобина с возрастом снижается в меньшей степени. Нет уверенности, что снижение уровня гемоглобина не связано с сопутствующим заболеванием. В одном наблюдении, включавшем более 200 человек, у 23 из 37 лиц с содержанием гемоглобина ниже 120 г/л был обнаружен дефицит железа, фолиевой кислоты или витамина B12 [McLennan et al., 1973]. Сообщалось о падении с возрастом числа эритроцитов, которое соответствовало снижению концентрации гемоглобина. Так, по данным Giorno и соавт. (1980), среднее содержание эритроцитов у 20-летних мужчин составляет 5,3·1012/л, а у 60-летних — 5,05·1012/л.
У женщин, однако, содержание эритроцитов составляло 4,6·1012/л в обеих возрастных группах.
В трех исследованиях было обнаружено умеренное увеличение среднего объема эритроцита (MCV) с возрастом. Croft и соавт. (1974) установили, что прирост составляет 0,4 фл за каждые 10 лет жизни; Okiuno (1972) нашел, что MCV у людей старше 50 лет на 3,5 фл больше, чем у 16—19-летних, a Giorno и соавт. (1980) показали, что величина MCV у 20-летних мужчин равна 89 фл, а у 60-летних — 93 фл, но у женщин тех же возрастных групп значение MCV составляет соответственно 89 и 90 фл. Kelly, Munan (1977), обследовав популяционную выборку из двух тысяч индивидуумов, выявили прирост MCV с возрастом на 1 фл у мужчин, а у женщин изменений не нашли. Самое высокое значение MCV у лиц старше 75 лет. Существует много причин увеличения MCV у пожилых лиц (см. главу 4). У курильщиков этот показатель на 1,5 фл выше, чем у некурящих, а потребление даже умеренного количества алкоголя оказывает сходное и аддитивное действие [Chalmers et al., 1979]. Таким образом, влияние возраста на величину MCV невелико.
По крайней мере в 6 исследованиях продемонстрировано снижение с возрастом уровня витамина В]2 в сыворотке [Chanarin, 1979], а в пяти других такого снижения не удалось обнаружить. Есть сведения, что примерно у 30% всех пожилых людей содержание витамина B12 в сыворотке снижено. Однако высокая частота обычного атрофического гастрита у пожилых лиц, позволяет считать причиной обнаруженного дефицита, если он на самом деле существует, атрофический гастрит, а не нормальные возрастные изменения.



Дж. Дэвид Бессман (У. David Besstnan)
ГЛАВА 2
НОРМАЛЬНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

ВВЕДЕНИЕ

В последнее десятилетие с появлением полуавтоматических анализаторов крови, регистрирующих множество параметров, интерпретация данных анализа крови претерпела изменения скорее качественные, чем количественные. Величины и показатели, полученные с помощью методов ручного подсчета, в настоящее время пересмотрены, и те из них, которые характеризуются точностью и воспроизводимостью, приняты и используются в практике. Менее желательно вводить новые величины, появление которых обусловлено способностью анализаторов измерять новые переменные. Появление некоторых из таких переменных опережает создание надежной шкалы показателей нормы, что затрудняет трактовку необычных результатов. Поскольку автоматизированный анализ крови обычно является первым этапом гематологического обследования, клиницист должен извлекать максимальную информацию из результатов анализа. Поэтому в данной главе не только описываются нормальные показатели, но и вкратце говорится о новых переменных: как их измерять, в каком виде представлять и для чего они нужны.
Методы исследования системы гемостаза в обычной лабораторной практике не претерпели кардинальных изменений, поэтому их обсуждение будет сравнительно кратким. Однако и в этой области в ближайшие годы ожидаются важные перемены.

АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Эритроциты
1. Число эритроцитов определяют прямым способом. Их идентифицируют по размеру, а не по содержанию гемоглобина, что может приводить к искусственно завышенным результатам, если в пробе в значительных количествах присутствуют клетки близких размеров — чаще всего лимфоциты [Bessman, 1980]. Однако такой артефакт встречается редко, и в его отсутствие результаты воспроизводятся с точностью до 1%.
2. Содержание гемоглобина определяют прямым способом. Оно может искусственно завышаться при выраженной гиперлипидемии, в отсутствие которой результаты воспроизводятся с точностью до 2%.
3. Общий объем эритроцитов (ООЭ) прямым способом больше не определяют. Величина ООЭ, полученная при осаждении эритроцитов центрифугированием, соответствовала отношению объема осажденных эритроцитов к объему всей пробы крови. Столбик осажденных эритроцитов содержит небольшое, но постоянно присутствующее количество плазмы, проникшей между этими клетками. Чем более неправильную форму имеют эритроциты, тем больше плазмы проникает между ними и тем менее точна определенная таким способом величина ООЭ [Van Assendelft, England, 1982].
В отличие от описанного способа при автоматизированном определении ООЭ рассчитывают как произведение числа эритроцитов и среднего объема эритроцита (MCV), благодаря чему удается решить проблему, связанную с примесью плазмы. Однако поскольку MCV в некоторой степени зависит от формы эритроцитов и их деформируемости (см. ниже), то ООЭ будет искусственно завышаться при тех же заболеваниях, при которых искусственно завышается MCV. При автоматизированном определении ООЭ такой артефакт много меньше. Вероятно, именно из-за этого автоматизированное определение величины средней концентрации гемоглобина в эритроците (СКГЭ) (см. ниже) имеет сравнительно небольшое значение. При автоматизированном определении воспроизводимость ООЭ составляет 3%.
Средний объем эритроцита (MCV) измеряют прямым способом с помощью автоматизированного счетчика. Шкала для измерения MCV разработана применительно к клеткам с идеальной формой поверхности и деформируемостью: размеры клеток неправильной формы несколько завышаются. Следует подчеркнуть, что общепринятого стандарта для MCV нет [International Committee for Standardisation of Haematology, 1979, 1980, 1982]. Дублирующаяся ошибка составляет около 1 фл.
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГЭ) рассчитывают как отношение содержания гемоглобина к соответствующему числу эритроцитов. Поскольку содержание гемоглобина сравнительно постоянная величина (см. ниже), вариации ССГЭ определяются в основном величиной MCV. Поэтому данный показатель не имеет существенного самостоятельного значения при интерпретации результатов анализа крови.
6. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (СКГЭ) равняется отношению содержания гемоглобина к произведению числа эритроцитов на MCV. Поэтому любая неточность любого из трех параметров, характеризующих эритроциты и измеряемых прямыми способами, приводит к аномальному значению СКГЭ. Следовательно, СКГЭ — прекрасный индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию. Вместе с тем ее величина незначительно меняется у больных и здоровых лиц, в частности при железодефицитном состоянии ее снижение недостоверно [Gottfried, 1979]. Таким образом, автоматизированное определение величины СКГЭ имеет важное значение для контроля качества и выявления артефактов, но не для диагностики или классификации анемий. Дублирующаяся ошибка составляет 2%.
7. Широта распределения эритроцитов по объему (ШРЭО) рассчитывается как показатель дисперсии объема эритроцитов по отношению к среднему значению. В большинстве приборов этот показатель вычисляется как коэффициент вариации или отношение величины стандартного отклонения к средней данного распределения. В некоторых приборах ШРЭО — это величина самого стандартного отклонения. Вторая величина гораздо менее полезна, чем первая. При использовании только стандартного отклонения величина ШРЭО изменяется так же, как MCV и определение нормального показателя существенно затрудняется. Если же используется коэффициент вариации, то показатели нормы не зависят от MCV. Вместе с тем даже если в качестве ШРЭО избирается коэффициент вариации, фактическое значение показателя для одной и той же пробы крови существенно варьируется при определении на разных приборах, имеющих различные программы [Bessman, 1980] и производимых разными фирмами [Coulter Electronics, 1982; Technicon Corporation,1983]. Такая вариабельность показателя происходит из-за того,что различные фирмы используют разные методы обработки исходных данных при построении кривой в ходе анализа. На практике это означает, что работающий с данным прибором должен знать, какие величины являются нормальными для используемого им оборудования. Это важно, поскольку ШРЭО имеет потенциальную ценность для начальной классификации нарушений эритроидного кроветворения, как будет показано ниже.
8. Гистограмма распределения эритроцитов по объему иллюстрирует распределение эритроцитов по размерам в данной пробе крови. Гистограмма демонстрируется на дисплее анализа тора и (или) изображается на бумаге с помощью печатающего устройства. В норме и при большинстве видов патологии гистограмма отражает унимодальное распределение и может быть проанализирована методами гауссовой статистики [Bessman, 1982]. При определенных видах патологии, часть которых приведена в качестве иллюстрации в данной главе, гистограмма имеет более сложный вид, часто патогномоничный для конкретного заболевания.

Классификация эритроцитарных нарушений

Обычно при классификации нарушений эритроцитов используют два подхода: морфологический, основанный на эритроцитарных индексах [Wintrobe, 1981], и физиологический, базирующийся на данных о количестве ретикулоцитов (Hillman, Finch, 1969J. Предпочтение отдается морфологической классификации, которая является точной и простой, поскольку основывается на данных автоматизированного анализа крови. Однако эта классификация относит нарушения эритроцитов к той или иной группе без учета их физиологической основы. Что, например, общего у таких различных заболеваний, как железодефицитное состояние, фрагментация эритроцитов и талассемии, кроме низкого значения MCV? И наоборот, физиологическая классификация основывается на четких различиях в выработке эритроцитов: снижении или повышении. Следует отметить, однако, что воспроизводимость метода подсчета ретикулоцитов довольно низка. Этот подсчет не осуществляется в процессе автоматизированного анализа крови. Поэтому подсчет ретикулоцитов следует рассматривать скорее как вторичный, а не первичный тест при анализе крови.
В соответствии со снижением или повышением MCV можно выделить две большие группы нарушений. Мелкие эритроциты характерны для железодефицитных состояний, анемии, сопутствующей хроническим заболеваниям, талассемии и гипертиреоза. Крупные эритроциты типичны для заболеваний, сопровождающихся мегалобластным кроветворением (анемия при недостаточности витамина B12 и фолиевой кислоты, а также некоторые редкие врожденные нарушения синтеза пиримидиновых и пуриновых оснований), но встречаются и при болезнях с нормобластным кроветворением, таких как алкоголизм, гипотиреоз, гипопластическая анемия, ретикулоцитоз, сидеробластная анемия, опухоли, осложнения лекарственной терапии (особенно при лечении цитотоксическими и противосудорожными препаратами), предлейкоз, а также при поражениях печени. Нормохромная анемия (эритроциты нормальных размеров) характерна для почечной недостаточности, вторичных анемий и некоторых разновидностей гемолитической анемии.
Одновременное применение показателей MCV и ШРЭО позволяет выработать более полную классификацию нарушений эритроцитов и использовать морфологические критерии для выявления функциональных различий. В табл. 2 перечислены некоторые патологические состояния, которые различаются значениями MCV (высокое, нормальное или низкое) и ШРЭО (высокое или нормальное). Как уже упоминалось, СКХЭ более не является важным критерием классификации, и поэтому традиционные термины «нормохромный» и «гипохромный» малопригодны. Гораздо информативней термины «гомогенный» и «гетерогенный», соответствующие нормальному или увеличенному показателю ШРЭО (Bessman et al., 1983].

Таблица 2. Классификация анемий по данным автоматизированного анализа крови




Гистограмма распределения эритроцитов отличается от обычного унимодального.
Функциональное значение показателя ШРЭО можно оценить при рассмотрении приведенной классификации, приняв во внимание, что: заболевания, обусловленные снижением клеточной пролиферации, характеризуются нормальной ШРЭО, независимо от значений MCV: микроцитарные гомогенные — анемии при хронических заболеваниях; нормоцитарные гомогенные — анемии при хронических заболеваниях; макроцитарные гомогенные — апластическая анемия.
Увеличение ШРЭО при любых значениях MCV характерно для заболеваний, обусловленных нарушением питания: микроцитарные гетерогенные — дефицит железа; нормоцитарные гетерогенные — ранние стадии недостаточности железа, фолиевой кислоты или витамина B12; макроцитарные гетерогенные — недостаточность фолиевой кислоты или витамина B12.
Гемолитические анемии (нарушение мембран или активности ферментов эритроцитов, дефекты гемоглобина; иммунные гемолитические анемии) характеризуются при любых значениях MCV увеличением ШРЭО, соответствующим степени выраженности анемии. Возможны следующие варианты: микроцитарные гомогенные — малая талассемия; микроцитарные гетерогенные — большая талассемия, гемоглобинопатии Н или S при талассемии; нормоцитарные гомогенные — признаки серповидности или гемоглобинопатии С, умеренное снижение активности Г-6-ФД; нормоцитарные гетерогенные — серповидно-клеточная анемия; макроцитарные гомогенные — редко встречается при гемолитических заболеваниях; макроцитарные гетерогенные: иммунная гемолитическая анемия, небольшая часть случаев серповидно-клеточной анемии. Сказанное для большей наглядности проиллюстрировано на рис. 1.



Рис. 1. Дерево принятия решения при оценке нарушений эритроцитов на основании результатов автоматизированного анализа крови.


Можно сделать два важных практических замечания. Первое, увеличение ШРЭО при нормальном MCV свидетельствует о переливании крови [Bessman et al, 1983] или о ранней стадии недостаточности питания. Если ранним признаком железодефицитного состояния является снижение запасов железа, определяемое по насыщению трансферрина, концентрации ферритина или с помощью исследования костного мозга, то при анализе крови о железодефицитном состоянии свидетельствует увеличение ШРЭО [Bessman et al., 1983]. Только на более поздних стадиях заболевания развиваются микроцитоз и анемия (табл. 3). Второе, низкий MCV при нормальном показателе ШРЭО указывает на гетерозиготную талассемию. Напротив, при снижении MCV и увеличении ШРЭО можно предположить железодефицитное состояние и необходимо провести дополнительное обследование [Johnson et al., 1983; Кауе, Alter, 1982].

Таблица 3. Последовательные стадии железодефицитного состояния




Наконец, изучение гистограммы распределения величины эритроцитов должно быть частью обычного автоматизированного анализа крови. При увеличении ШРЭО гистограмма обычно сохраняет форму одиночного симметричного пика, но более широкого, чем в норме. Другие формы гистограммы являются важным признаком специфических заболеваний.
а) Плато слева от пика. Фрагменты эритроцитов, более мелкие, чем нормальные клетки, появляются слева от пика цельных клеток. При определенных размерах такие фрагменты могут быть подсчитаны, как эритроциты. Описанное явление наблюдается при ожогах, травматическом поражении клапанов сердца, при кризе серповидно-клеточной анемии, тромботической, тромбоцитопенической пурпуре и мегалобластной анемии. При наличии эритроцитарных фрагментов аномальная гистограмма дает более важную количественную информацию, чем изучение мазка периферической крови. По значениям MCV и ШРЭО можно определить небольшую группу наиболее вероятных заболеваний, после чего следует использовать тесты для идентификации одного из заболеваний, приведенных в кратком списке.
б) Два пика эритроцитов, оба между 50 и 140 фл. Такая гистограмма указывает на присутствие двух популяций эритроцитов, одна из которых представлена клетками с измененными размерами (увеличенными или уменьшенными), а другая .эритроцитами, введенными при трансфузии или образовавшимися после специфической терапии (например, лечение железодефицитного состояния).
в) Два пика эритроцитов, один из которых соответствует объему больше 140 фл. Клеточный пик, соответствующий объему порядка 165 фл, указывает на наличие эритроцитарных агглютининов. Сдвоенные (агглютинированные) эритроциты при измерении регистрируются как одна клетка, но из-за нарушения формы слипшихся клеток измеренный объем оказывается примерно на 15% меньше удвоенного объема одной клетки. Вследствие этого уменьшение числа эритроцитов оказывается более значительным, чем увеличение показателя MCV, а СКГЭ артефактно завышается. Сочетание такой гистограммы и высокого уровня СКГЭ патогномонично для эритроцитарных агглютининов. Хотя это и лабораторный артефакт, он нередко является первым толчком к выяснению причины нарушения, которое может быть идиопатический, вызванным пневмонией или лимфолейкозом.
Клеточный пик в зоне около 200 фл свидетельствует о хроническом лимфолейкозе. Пик образуют дифференцированные малые лимфоциты. Такие клетки подсчитываются как эритроциты при анализе даже нормальной крови, однако примесь их в этих случаях существенного значения не имеет. При увеличении числа лимфоцитов до 100·109/л на эритроцитарной гистограмме возникает второй пик, MCV увеличивается, а СКГЭ падает ниже нормы.

Тромбоциты

Число тромбоцитов определяют прямым способом. Так же как и эритроциты, тромбоциты распознаются не по морфологическим признакам, а по размерам (в приборах фирмы Coulter эти размеры составляют 2—20 фл). Поэтому любая посторонняя частица такой же величины при подсчете будет распознаваться как тромбоцит. Если такие посторонние частицы (фрагменты эритроцитов или лейкоцитов) отсутствуют, результаты подсчета воспроизводятся с точностью до 10·109/л. Это означает, что подсчет тромбоцитов при их содержании ниже 10·109/л не дает надежных результатов, а содержание тромбоцитов 20·109/л находится на нижней грани разрешающей способности. Подсчет тромбоцитов с помощью ручных методов еще менее точен. Однако при повышенном содержании тромбоцитов эта величина дублирующейся ошибки не имеет клинического значения.
Средний объем тромбоцитов (СОТ) определяют прямым способом. Этот показатель основывается на распределении тромбоцитов по размерам. Любые посторонние частицы, влияющие на результаты подсчета числа тромбоцитов, изменяют и величину СОТ. При автоматизированном анализе крови в качестве стандартного антикоагулянта используют этилендиаминтетраацетат (ЭДТА). Он вызывает изменение формы тромбоцита в направлении от диска к сфере; такое изменение формы приводит к увеличению показателя СОТ примерно на 15% в течение первого часа после воздействия антикоагулянта [Salzman et al., 1969]. Затем показатель остается стабильным в течение следующих 12 ч. Таким образом, при решении вопроса об отклонении показателя СОТ от нормального значения следует учитывать время между добавлением антикоагулянта и моментом измерения. Дублирующаяся ошибка составляет 6%.
В отличие от многих других переменных СОТ не имеет одного интервала «нормальных» значений. Более того, как у госпитализированных больных [Giles, 1981; Levin, Bessman, 1983], так и у здоровых лиц [Bessman et al., 1981] существует обратная зависимость между размерами тромбоцитов и их числом, причем такая зависимость характерна даже для лиц с «нормальным» числом тромбоцитов. Поэтому при решении вопроса о том, соответствует ли величина СОТ у данного индивидуума нормальным значениям, вместо одного интервала значений применяют номограмму, которая отражает указанную обратную зависимость. На рис. 2 приведена такая номограмма для приборов фирмы Coulter, откалиброванных в соответствии с рекомендациями фирмы. Сходная обратная нелинейная зависимость характерна и для других приборов, хотя абсолютная величина СОТ может отличаться. Поэтому при работе с тем или иным прибором необходимо пользоваться только определенной соответствующей номограммой.
3. Гистограмма распределения тромбоцитов по объему демонстрирует распределения тромбоцитов по величине. В обычном виде она растянута вправо, вследствие чего для ее анализа
можно использовать лог-нормальную статистику. Необычная гистограмма свидетельствует о ряде артефактов. Если правый отрезок гистограммы остается завышенным, из-за чего она не достигает изолинии до точки, соответствующей 20 фл, то это может свидетельствовать о присутствии мелких эритроцитов (например, при железодефицитном состоянии) или слипшихся тромбоцитов (под влиянием ЭДТА). Каждый из этих артефактов наблюдается примерно в 0,1% проб крови. Если гистограмма не вытянута вправо, а имеет неправильную форму и число тромбоцитов ниже 10·109/л, то это, возможно, свидетельствует, что тромбоциты вообще не подсчитаны. В таких ситуациях гистограмма может отображать электронные помехи или помехи, обусловленные присутствием клеточного детрита. Такой фон есть всегда, но он обычно заглушается эффективными сигналами тромбоцитов. Появление помех указывает на тот факт, что число тромбоцитов резко снижено; т. е. оно ниже того количества, которому соответствует гистограмма обычного вида (рис. 3).


Рис. 2. Зависимость между числом и объемом тромбоцитов у 683 здоровых лиц. Данные представлены в виде средних величин ± удвоенное стандартное отклонение (вертикальные отрезки) для групп лиц со следующим числом тромбоцитов: 128—179, 180—199, 200—219, 220—239, 240—259, 260—279, 280— 299, 300—319, 320—339, 340—359, 361—403 и 406—462·109/л. В середине вертикального отрезка указано число лиц в данной группе.



Рис. 3. Гистограмма распределения тромбоцитов по объему.
А. В и Г — контаминация пробы нетромбоцитарными частицами, Б — распределение тромбоцитов без примесей. Только на кривой Б число тромбоцитов и СОТ имеют точные значения.

4. Тромбоцитокрит является произведением числа тромбоцитов на СОТ. Поскольку соотношение между числом тромбоцитов и их размерами носит характер нелинейной обратной зависимости, тромбоцитокрит не может быть представлен в виде одного нормализованного ряда. Этот показатель пока не нашел достаточно широкого применения при использовании метода автоматизированного анализа крови.
5. Широта распределения тромбоцитов по объему (ШРТО) — показатель, являющийся мерой гетерогенности размеров тромбоцитов. Между этим показателем и СОТ существует прямая, но не линейная зависимость [Bessman et al., 1982]. Показатель ШРТО пока не нашел широкого применения.

Классификация тромбоцитарных нарушений

Используя нормальную номограмму, представленную на рис. 3, можно оценить тромбоциты данного индивидуума по двум морфологическим переменным — СОТ и количеству тромбоцитов.
СОТ выше нормы у лиц с гетерозиготной талассемией и у больных хроническим миелолейкозом. При иммунной тромбоцитопенической пурпуре СОТ превышает норму только в случае низкого содержания тромбоцитов; если же число тромбоцитов нормально в случаях полностью компенсированной деструкции тромбоцитов иммунного генеза, то СОТ такой же, как у здоровых лиц с тем же самым числом тромбоцитов. СОТ превышает норму также после спленэктомии.
СОТ ниже нормы у больных апластический анемией, мегалобластной анемией, при спленомегалии и у лиц, получающих миелотоксическую химиотерапию. Улучшение состояния больных мегалобластной анемией и лиц, получавших миелотоксические препараты, сопровождается нормализацией размеров тромбоцитов [Bessman et al., 1982]. Следует подчеркнуть, что такие отклонения СОТ могут наблюдаться даже при нормальном числе тромбоцитов.
У больных диабетом, атеросклерозом и ишемической болезнью сердца СОТ нормален (соответственно числу тромбоцитов) . Недавние сообщения об изменениях СОТ при остром инфаркте миокарда [Cameron et al., 1983; Martin et al., 1983] не подтвердились [van der Lelie, Brakenhoff, 1983]: каждое незначительное изменение СОТ соотносится с изменением числа тромбоцитов, и СОТ продолжает соответствовать нормальной номограмме [Cameron et al., 1983].

Последовательность изменений СОТ

СОТ изменяется при стимуляции или угнетении костного мозга, а также в ходе восстановления после таких состояний. В процессе восстановления после обострения иммунной тромбоцитопении СОТ падает одновременно с ростом числа тромбоцитов, соответствуя нормальной номограмме (рис. 4, а). При угнетении костного мозга вследствие химиотерапии как СОТ, так и общее число тромбоцитов падают, постепенно отклоняясь от нормальной номограммы даже прежде, чем число тромбоцитов упадет ниже нормы. В ходе последующего восстановления СОТ возрастает раньше числа тромбоцитов и служит первым признаком восстановления содержания тромбоцитов в периферической крови. Затем, по мере увеличения числа тромбоцитов, СОТ снижается и начинает соответствовать нормальной номограмме (рис. 4,6). Сравнение динамики изменений СОТ при других типах тромбоцитопений (например, при сепсисе) с чистыми моделями угнетения костного мозга или разрушения тромбоцитов в периферической крови позволяет приблизительно оценить относительный вклад этих двух причин в развитие конкретного случая тромбоцитопении [Cameron et al., 1983].



Рис. 4. Число тромбоцитов и среднее значение СОТ во время восстановления после несептической тромбоцитопении. Заштрихованная область соответствует номограмме числа тромбоцитов и средних значений СОТ у здоровых лиц и больных иммунной тромбоцитопенической пурпурой с содержанием тромбоцитов 50—120·109/л. Числа означают дни последовательного наблюдения за пациентом.
А — иммунная тромбоцитопеническая пурпура. СОТ следует обратной нелинейной зависимости — с 1-го по 7-й день восстановления число тромбоцитов возрастает, а среднее значение СОТ падает; во время рецидива, с 9-го но 14-й день, число тромбоцитов падает, а среднее значение СОТ возрастает. Б — восстановление после химиотерапии, проведенной с 1-го по 5-й день. Во время падения числа тромбоцитов, с 10-го по 15-й день, среднее значение СОТ также снижается, вследствие чего зависимость между СОТ и числом тромбоцитов постепенно отклоняется от нормального вида. Во время восстановления среднее значение СОТ возрастает, опережая увеличение числа тромбоцитоз (18—20-й дни), затем, когда увеличивается число тромбоцитов, среднее значение СОТ возвращается в пределы номограммы (20—25-й дни).


Лейкоциты

Число лейкоцитов определяется прямым способом. Однако измеряемые клетки необязательно идентичны лейкоцитам, которые подсчитывают в ходе ручного микроскопического исследования,— это скорее клетки, соответствующие определенным критериям данного прибора, о чем будет сказано ниже. Критерии были подобраны так, чтобы обеспечить удовлетворительную корреляцию результатов ручного и автоматизированного исследований. Дублирующаяся ошибка составляет 0,3·109/л.
Автоматизированное определение лейкоцитарной формулы в настоящее время осуществляется с помощью нескольких различных методов. Каждый метод использует определенные новые критерии идентификации различных классов; все эти методы обладают большей точностью и скоростью, чем ручные методы, но ни один из них не может полностью заменить изучение окрашенного мазка в световом микроскопе. Кроме того, использование новых критериев распознавания клеточных типов приводит и к появлению новых представлений об аномалиях, с которыми придется считаться по мере накопления опыта использования автоматизированных методов.
В приборах серии Coulter в качестве критерия используются размеры ядра ядросодержащих клеток: специальный лизирующий агент разрывает клеточную мембрану, и через образовавшийся разрыв вытекает большая часть цитоплазмы. Такие приборы дают четыре относительно изолированных пика. Самый малый соответствует ядросодержащий клеткам эритроидного ряда. Этот пик становится различимым, если такие клетки составляют около 5% всего количества лейкоцитов. Следующий пик приходится на лимфоциты с объемом 60—80 фл. Третий пик — «мононуклеарные» клетки с объемом 110—170 фл; эта категория включает атипичные лимфоциты, моноциты, бласты, эозинофилы, базофилы и миелоциты. Наконец, гранулоциты появляются обычно в зоне свыше 200 фл. Несмотря на некоторое совпадение результатов, процент лимфоцитов и гранулоцитов, определенных с помощью этой методики, коррелирует с результатами микроскопического исследования (коэффициент корреляции свыше 0,98). Однако корреляция результатов этих методов при определении процентного содержания мононуклеарных клеток гораздо меньше (коэффициент корреляции r = 0,84).
В приборах серии Technicon используется комбинация размеров клетки и содержания в ней миелопероксидазы для построения двухмерной скетограммы. Различные субпопуляции соответствуют лимфоцитам, моноцитам, гранулоцитам, эозинофилам и большим неокрашенным клеткам, к категории последних относятся и бласты. Коэффициент корреляции результатов определения процентного соотношения гранулоцитов, лимфоцитов и эозинофилов на приборах Technicon и с помощью ручного метода составляет 0,95 для гранулоцитов и, возможно, столь же высок для эозинофилов. Кроме того, по характерным свойствам нейтрофилов можно выявить наследственный и приобретенный дефицит миелопероксидазы. Ядросодержащие клетки эритроидного ряда обычно не выявляются.
В приборах серии Ortho для построения скетограмм гранулоцитов, лимфоцитов и моноцитов используется комбинация рассеянного света — прямого и падающего под углом 90°. Пока точно неизвестно, насколько результаты автоматизированного определения указанных клеток коррелируют с результатами ручного подсчета.
Система Hematrak основывается на совершенно ином принципе. Предыдущие три системы используют принцип проточной цитометрии: клетки в суспензии анализируются в процессе их последовательного прохождения через датчик. Описанные критерии были выбраны потому, что их могут регистрировать датчики приборов проточной цитометрии. Система Hematrak является автоматизированным анализатором изображения: прибор, сканируя мазок периферической крови, идентифицирует лейкоциты с помощью набора критериев распознавания изображения, которые в определенной мере приближаются к критериям обычного оптического исследования. Этот метод позволяет распознавать все те типы клеток, что и обычная микроскопия. Вместе с тем он не так быстр, как проточная цитометрия, и требует использования отдельного прибора, не являющегося частью обычного автоматизированного анализатора крови.
Преимущества автоматизированных методов определения лейкоцитарной формулы — скорость и воспроизводимость. Однако, как уже упоминалось, ни один из автоматизированных методов не способен различать нейтрофильные гранулоциты как отдельный тип лейкоцитов. Пока неясно, насколько важен этот недостаток. Автоматизированное определение лейкоцитарной формулы в настоящее время является методом скрининга: при получении совершенно нормальных результатов вряд ли стоит вручную подсчитывать формулу с помощью микроскопа или во всяком случае вряд ли ее стоит повторять. Однако с помощью автоматизированных методов не удается обнаружить редко встречающиеся нарушения и морфологические варианты. Для выявления таких аномалий необходимо исследовать мазок периферической крови.


МАЗОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

Изучение мазка периферической крови остается важной частью гематологического исследования. Клиницисту следует учесть, что к изучению мазка имеет смысл приступать после получения результатов автоматизированного анализа крови. Время, затрачиваемое на изучение мазка, необходимо для получения дополнительной информации, а не для дублирования данных автоматизированного анализа. В целом автоматизированный анализ крови гораздо эффективнее ручных методов при определении средних величин и обычных количественных характеристик: эритроцитарных индексов, количества клеток, размеров тромбоцитов и процентного соотношения лимфоцитов и гранулоцитов. Однако автоматизированный анализатор в лучшем случае малонадежен, а часто совершенно непригоден для выявления редких аномалий: ядросодержащих клеток эритроидного ряда, незрелых гранулоцитов, фрагментов эритроцитов.

Эритроциты

Обнаружение эритроцитов в виде монетных столбиков может быть первым толчком к выявлению лимфоцитарных или плазмоцитарных нарушений. Фрагменты эритроцитов удаётся обнаружить, если они составляют не менее 0,5% всех клеток. Примерно при таком же уровне их содержания отклонения выявляются и на эритроцитарной гистограмме. Таким образом, оба метода дополняют друг друга. Аномалии формы могут указывать на конкретные заболевания, например, серповидные гемоглобинопатии, тогда как «каплевидные» клетки свидетельствуют об инфильтрации костного мозга опухолью или о миелофиброзе. Мишеневидные эритроциты и эритроциты в виде точильного камня являются менее специфическими аномалиями. Наиболее частая морфологическая аномалия описывается как «умеренный анизоцитоз, умеренный пойкилоцитоз». К сожалению, эта аномалия настолько неспецифична, что ее обнаружение бесполезно даже для решения вопроса о наличии гематологического заболевания.
Полихромазию необходимо оценивать количественно, клиницисты должны знать, что различная выраженность полихромазии указывает на различную степень стимуляции костного мозга. Базофильная зернистость является еще одним свидетельством присутствия остаточных количеств РНК; она может встречаться при любой форме стимуляции эритроидного ростка. Следует внимательно искать ядросодержащие эритроциты, поскольку их присутствие указывает на выраженную стимуляцию эритроидного ростка, недостаточность функции селезенки или инфильтрацию костного мозга опухолевыми клетками.

Тромбоциты

Исследовать тромбоциты необходимо для подтверждения того, что их количество соответствует результатам автоматизированного подсчета (каждый тромбоцит в поле зрения при большом увеличении соответствует их содержанию в крови приблизительно на уровне 15·109/л). Выраженное слипание тромбоцитов может обусловить ошибочно низкие результаты их подсчета. При значительном тромбоцитозе показатель СОТ обычно низок, в этом случае в мазке будут выделяться присутствующие в относительно небольшом количестве наиболее крупные тромбоциты. Если с помощью автоанализатора не удалось подсчитать число тромбоцитов и определить СОТ из-за контаминации пробы или артефакта, особенно важно исследовать мазок, чтобы определить наличие тромбоцитов, их приблизительное число и вероятную причину артефакта. Чаще всего погрешности при автоматизированном подсчете тромбоцитов возникают из-за присутствия в пробе фрагментов эритроцитов или лейкоцитов [Armitage et al., 1978; Hanker, Giammara, 1983].

Лейкоциты

Следует обратить внимание на редко встречающиеся клетки: моноциты, эозинофилы, базофилы, а также проверить, нет ли отсутствующих в норме клеток: миелоцитов, плазмоцитов, бластов. Кроме того, следует поискать морфологические аномалии. Аномалия Пельгера—Хюэта (врожденная гипосегментация гранулоцитов) и псевдоаномалия Пельгера—Хюэта (приобретенная гипосегментация гранулоцитов при миелопролиферативном заболевании) встречаются редко, но их следует отличать от расширения перемычек между фрагментами ядра. Гиперсегментация нейтрофилов указывает на мегалобластную анемию, почечную недостаточность или тепловой удар. Часто встречается токсическая зернистость, причину которой не всегда удается установить. Наконец, клиницист должен знать, что в подавляющем большинстве случаев мазок периферической крови должен исследовать только один опытный специалист. Если мазок описан квалифицированным лаборантом или консультантом, вряд ли к его заключению удастся многое добавить при повторном исследовании препарата другим специалистом [Woo et al., 1981].


СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ

Протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время

Эти показатели характеризуют этапы гуморального каскада свертывания крови. Нормальные величины в незначительной степени зависят от используемых реагентов и системы тестирования. Типичный набор нормальных показателей приведен в табл. 4.

Таблица 4. Нормальные показатели протромбинового и частичного тромбопластинового времени



В обоих тестах из-за связывания ионов кальция антикоагулянтом эндогенного свертывания крови в пробирке не происходит; для запуска реакции к пробе добавляют кальций и активатор свертывания и регистрируют время, в течение которого наступает видимое свертывание крови. Большинство лабораторий перешло от ручных к автоматизированным методам исследования свертывания. Используя различные реагенты, можно количественно охарактеризовать этапы каскада свертывания (как в описанных выше тестах) или отдельные факторы свертывания.
Важно использовать постоянное количество плазмы из взятой пробы крови. У больных с тяжелой анемией относительный объем плазмы увеличен, фиксированное количество антикоагулянта свяжет меньше ионов кальция, чем в норме. В таких условиях время свертывания будет искусственно завышено, и слабые дефекты системы свертывания не удастся обнаружить. Напротив, у больных с полицитемией относительный объем плазмы уменьшен. Добавленные к пробе ионы кальция будут частично блокированы избытком содержащегося в плазме антикоагулянта, что приведет к ошибочному удлинению времени свертывания, на основании чего может быть сделан ложный вывод о нарушении свертывающей системы.

Время кровотечения

Этот тест относится к числу методов определения состояния системы гемостаза in vivo. На коже производят стандартный надрез при давлении в 5,3 кПа. По Mielke нормальное время кровотечения составляет 3—6 мин, но и при большом опыте применения этого метода дублирующаяся ошибка составляет 3 мин. Даже в отсутствие качественного дефекта гемостаза время кровотечения удлиняется пропорционально степени тромбоцитопении. В некоторых центрах время кровотечения корригируют в соответствии с выраженностью тромбоцитопении. Однако интерпретировать результаты определения времени кровотечения трудно, если содержание тромбоцитов меньше 50·109/л. Недостатком метода является то, что причиняемый им дискомфорт и его травматичность могут сделать повторные исследования неприемлемыми для многих пациентов.

Время свертывания крови

Это время, необходимое для свертывания in vitro при комнатной температуре цельной необработанной крови. Метод заключается в покачивании пробирок с кровью и определении времени, необходимого для образования сгустка. Дублирующаяся ошибка этого метода весьма велика; при использовании его для контроля за антикоагулянтной терапией возможность ошибки увеличивается, если тест выполняют разные лаборанты. Источниками разброса результатов могут быть различия в технике взятия крови (активация тканевых факторов не имеет большого значения при обработке образца взятой крови антикоагулянтами, но в данном тесте является критическим моментом), в интенсивности покачивания пробирок и т. п.

Агрегация тромбоцитов

Суспендированные в плазме тромбоциты образуют агрегаты после добавления АДФ или других индукторов — коллагена, тромбина, адреналина. Скорость, с которой мутная суспензия взвешенных тромбоцитов просветляется в результате их агрегации и оседания, измеряют по изменению во времени рассеивания луча света при его прохождении через пробу. Реакция на индукторы агрегации изменяется под влиянием приема аспирина, при уремии, заболеваниях печени, алкоголизме, миелопролиферативных заболеваниях и диспротеинемиях. При некоторых формах болезни Виллебранда агрегация уменьшается в ответ на ристоцетин.
Существуют значительные внутри- и межлабораторные различия в результатах исследования агрегации тромбоцитов. Если персонал лаборатории, выполняющий агрегометрию, имеет мало опыта в диагностике исследуемых заболеваний, то полагаться можно лишь на выраженные отклонения, тогда как более частые незначительные изменения следует интерпретировать с большой осторожностью.


НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

В табл. 5 представлен ряд показателей (М±s), полученных в результате автоматизированного анализа крови клинически здоровых студентов-медиков.

Таблица 5. Показатели, определяемые при автоматизированном анализе крови

Число лейкоцитов, ·109/ла
6,1±2,3
Число эритроцитов, ·1012/лб
5,29±0,75
Гемоглобин, г/л б
162±19
ООЭб
48,4±5,8
MCV, флв
90,3±9,1
ССГЗ, пг
30.6±3,0
СКГЭ, %
33,6±1,2
ШРЭО, %
13,2±1,6
Число тромбоцитов, ·109/л
288±153
СОТ, флг
»

<< Предыдущая

стр. 2
(из 14 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>