<< Предыдущая

стр. 6
(из 14 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Ретикулоцитоз
Мегатромбоциты
Сниженный уровень железа в плазме
Анемия и агранулоцитоз
Острый агранулоцитоз
Число тромбоцитов в норме или увеличено; резко снижено число нейтрофилов
Костный мозг: отсутствие гранулоцитов или прекращение их созревания
Предлейкоз
Костный мозг: гиперплазия, часто встречаются клетки Пельгсра, микромегакариоциты

Другая сложная проблема состоит в отличии АА от некоторых форм миелобластного лейкоза и потенциально предлейкозных костномозговых дисплазий, которые могут проявляться в виде гипоплазии и панцитопении костного мозга и встречаются у пожилых лиц довольно часто. Внимательное исследование крови и костного мозга обычно выявляет небольшие количества атипичных миелоидных клеток или измененные мегакариоциты («микромегакариоциты») в биоптатах. В особо сложных случаях доказательства наличия лейкоза могут быть получены посредством хромосомного анализа или изучения пролиферативных характеристик гранулоцитарных колоний и «кластеров». На практике отличие двух этих заболеваний — АА и лейкоза— не всегда способствует их эффективному лечению; состояние больных олигобластным лейкозом может иногда улучшиться после химиотерапии (см. главу 11), но лечение антитимоцитарным глобулином (АТГ) вряд ли будет эффективным.

Лечение АА

Этот вопрос был рассмотрен в обзорах Lewis, Gordon-Smith (1982) и Gordon-Smith (1979b). Ниже особое внимание будет уделено лечению больных пожилого возраста.
Важно установить, какой из известных этиологических факторов воздействовал на больного. В пожилом возрасте, по-видимому, идиопатические формы АА встречаются чаще; однако это может отражать трудности в идентификации конкретного вещества, оказавшего токсическое воздействие, особенно если такое вещество широко используется, а риск развития аплазии очень мал. Идентификация такого вещества требует внимательного сбора анамнеза. Вероятность воздействия на пожилого больного более чем одного миелотоксичного агента особенно велика, но из-за ослабления памяти такие больные не всегда могут вспомнить название лекарственного препарата! В таких ситуациях имеет смысл попросить родственников принести для проверки все таблетки и другие лекарства, которые пациент принимал в течение 6 мес до возникновения недостаточности костного мозга. Врач должен расспросить об увлечениях, которые могут быть связаны с воздействием химических веществ (например, садоводство). Разумеется, в случае приема нескольких препаратов не всегда удается определить, какой из них вызвал повреждение костного мозга. В данной ситуации прием любого препарата, назначенного не по жизненным показаниям, необходимо прекратить.
Если идентифицирован препарат высокого риска (например, левомицетин, сульфаниламиды, карбамазол), его впредь никогда не следует назначать данному больному. Если подозрение пало на препарат золота, его необходимо удалить из организма с помощью хелатирующего вещества. Изредка гипоплазия костного мозга может быть следствием заболевания, а не лекарственного средства, назначенного для его лечения. Трансплантацию костного мозга, метод выбора при лечении тяжелой АА, в настоящее время невозможно применить у пожилых пациентов. Это обусловлено не только трудностью подбора подходящих (HLA-совместимых) доноров среди их сибсов, но и тем что у лиц старше 40 лет значительно возрастает риск развития реакции трансплантат против хозяина.
Всех больных гипопластической анемией следует предупреждать о необходимости изменить свой жизненный уклад, с тем чтобы уменьшить риск возникновения инфекций. Это особенно касается пожилых больных, у которых даже небольшая ссадина часто приводит к возникновению инфекционного осложнения, способного быстро превратиться в угрожающее жизни состояние. Больных хронической АА по возможности не следует госпитализировать, поскольку госпитализация связана с риском развития внутрибольничных инфекций.

Поддерживающая терапия

Переливание крови проводят не чаще, чем это необходимо для уменьшения тяжести симптомов сердечно-сосудистой недостаточности. Переливание крови с целью поддержания гемоглобина на произвольно выбранном уровне является ошибкой. Даже в старости организм может адаптироваться к весьма низкому показателю гематокрита. У конкретного пациента характер потребности в переливаниях крови зачастую весьма стабилен. Неожиданное изменение этой потребности может указывать на кровопотерю, инфекцию или, наоборот, на улучшение функции костного мозга. Рекомендуется вводить эритроцитарную массу, консервированную замораживанием, поскольку при этом меньше риск сенсибилизации или передачи вирусной инфекции.
В случае выраженной тромбоцитопении необходимо переливать тромбоциты, но и в таких ситуациях следует сформулировать стратегию терапии с учетом имеющихся возможностей и клинического состояния больного. Тяжелые кровотечения редко возникают при числе тромбоцитов больше 30·109/л.
Кожная пурпура как таковая, без внезапного падения числа тромбоцитов, не является показанием к заместительному введению тромбоцитов. Их переливание показано при свежих кровоизлияниях в сетчатку или кровотечении из слизистых оболочек. Возникновение инфекции часто связано с резким падением прежде стабильного уровня тромбоцитов и обычно служит показанием к введению тромбоцитов. Сложности, возникающие в связи с выработкой антител к тромбоцитам и (или) к антигенам HLA, обсуждаются в главе 9.
Большинство гематологов не рекомендуют применять в профилактических целях антибиотики у больных с хроническими нейтропеническими состояниями при отсутствии лихорадки. Иной подход возможен к лечению лиц пожилого возраста с персистирующими очаговыми инфекциями типа бронхоэктазов или пиелонефрита. При возникновении инфекции необходимо немедленно идентифицировать возбудителя и начать соответствующую антибиотикотерапию, которая применительно к грамотрицательному возбудителю обычно должна состоять во внутривенном введении комбинации препаратов типа гентамицина и цефалоридина в зависимости от чувствительности возбудителя. При тяжелой инфекции, не поддающейся лечению соответствующими антибиотиками, может быть показано переливание гранулоцитов от случайного или HLA-совместимого донора и иногда изоляции больного в стерильных условиях. Однако мы пока не располагаем убедительными данными об эффективности такого подхода в плане продления жизни больных с хронической гипоплазией костного мозга.

Лечение андрогенами

Андрогенные стероиды были применены для лечения АА у детей в начале 60-х годов, а позже их стали использовать и для лечения взрослых [Gardner, 1978]. По поводу их эффективности до сих пор нет единого мнения. Андрогены стимулируют выработку эритропоэтина (и без того высокую при аплазии) и, возможно, увеличивают скорость репликации эритропоэтин-чувствительных стволовых клеток. У здоровых лиц андрогены увеличивают ООЭ, аналогичный эффект наблюдался также у некоторых больных апластической анемией и диспластическими нарушениями костного мозга. Однако влияние на число тромбоцитов и гранулоцитов зачастую не столь выражено; некоторые наблюдения свидетельствуют, что лечение андрогенами не увеличивают продолжительность жизни больных. Тем не менее существует довольно многочисленная группа больных, которые частично или полностью зависят от терапии андрогенами, поэтому оксиметалон, по-видимому, следует назначать на срок до 3 мес всем больным, нуждающимся в переливании крови. Обычную дозу (200—300 мг в сутки) можно снизить в случае возникновения побочных эффектов, таких как холестатическая желтуха, задержка жидкости, вирилизм и психические изменения, которые особенно опасны у пожилых. Хорошие результаты были получены по крайней мере в одном исследовании [Besa et al., 1977] три использовании невирилизующего метаболита тестостерона — этиохоланолона. Длительное применение кортикостероидов в низких дозах при апластической анемии, по-видимому, не дает эффекта, но некоторые исследователи считают целесообразным .прием их в больших дозах в качестве иммунодепрессивной терапии при тяжелых формах заболевания (см. следующий раздел).

Лечение антитимоцитарным глобулином (ATГ)

Приведенные выше данные об участии патологических иммунологических процессов в развитии АА стимулировали попытки лечить это заболевание иммунодепрессивными препаратами. Время от времени испытывались цитотоксические препараты типа циклофосфана, которые однако вызывают сопутствующую миелодепрессию. Было несколько попыток использовать лошадиный антитимоцитарный глобулин, который не угнетает костный мозг, но часто вызывает тромбоцитопению. Результаты весьма противоречивы: одни исследователи утверждают, что этот метод лечения так же хорош, как и аллогенная трансплантация у более молодых лиц, или даже лучше нее [Speck et al., 1981], другие получили менее впечатляющие результаты. К числу сложностей относятся нестандартизованность и недостаточная «специфичность АТГ. Тем не менее эту терапию, по-видимому, стоит применять на раннем этапе развития заболевания; в далеко зашедших случаях АА она редко дает положительные эффекты.
Обычная процедура заключается в медленном вливании АТГ в дозах 10—40 мг/кг в течение 2 ч. До вливания необходимо удостовериться в том, что у больного отсутствует сенсибилизация к лошадиному белку. С этой целью проводят внутрикожный тест или закапывают препарат в конъюнктивальный мешок. Вливания повторяют до 5 раз. (Существуют препараты АТГ и другого происхождения, например кроличий.) Некоторые специалисты рекомендуют большие дозы, чем указаны здесь, но при этом обычно наблюдаются побочные эффекты. Кроме анафилактических реакций (которые не всегда удается предсказать с помощью кожного теста!), могут возникать и другие, иногда довольно опасные осложнения, например лихорадка, кожная сыпь, артралгии, головная боль, боли в животе, рвота и кровоизлияния, обусловленные усилением тромбоцитопении. Поэтому больным с уже развившейся глубокой тромбоцитопенией целесообразно вводить тромбоцитную массу. По некоторым данным, АТГ наиболее эффективен у больных, которые уже получают андрогены. Улучшение, если оно наступает, развивается постепенно и может не проявляться в течение нескольких недель. Первым признаком улучшения зачастую является снижение потребности в переливании крови, может возрастать также число тромбоцитов и гранулоцитов.
Применение кортикостероидов в низких дозах не дает заметного эффекта при АА, однако некоторые исследователи отметили улучшение состояния больных после лечения короткими курсами метилпреднизолона в очень высоких дозах и предположили, что его действие сходно с действием АТГ и выражается в подавлении патологических иммунных процессов [Bacigalupo et al, 1981]. Для пожилых лиц такое лечение несомненно опасно.

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ЦИТОПЕНИИ

При АА поражаются полипотентные стволовые кроветворные клетки, тогда как повреждение более зрелых клеток проявляется в виде моно- или бицитопении. Предполагается, что в таких случаях стволовые клетки интактны, а наблюдаемый клеточный дефицит обусловлен гипоплазией или нарушенным созреванием специфической клеточной линии («неэффективный» миелопоэз) или расходованием (разрушением) клеток на периферии, равным по скорости их образованию.

ЭРИТРОЦИТАРНАЯ АПЛАЗИЯ

Это заболевание встречается реже, чем АА, но его хроническая форма особенно часто наблюдается у пожилых лиц. Этиологическая классификация хронической формы эритроцитарной аплазии представлена в табл. 18. Для нее характерна рефрактерная нормохромная анемия без таких признаков АА, как повышенная кровоточивость. Может иметь место слабо выраженная спленомегалия. При вторичных формах эритроцитарной аплазии могут наблюдаться признаки поражения соединительной ткани, симптомы лимфомы и т. п. Твердо доказана связь эритроцитарной аплазии с тимомой, особенно у женщин. Картина крови характеризуется резко выраженной ретикулоцитопенией без каких-либо нарушений грануло- и тромбоцитопоэза. В костном мозге, клеточность которого часто нормальна, обнаруживается либо полное отсутствие эритробластов, либо небольшое число проэритробластов. Иногда отмечается костномозговой лимфоцитоз. При иммунологическом исследовании может выявляться гипо- или гипергаммаглобулинемия; иногда обнаруживаются антитела к эритроцитам и парапротеины [Geary, 1979; Sieff, 1983].

Таблица 18. Клиническая классификация хронической эритроцитарной аплазии

Идиопатическая
предположительно аутоиммунного генеза а
патогенез неясен
Связанная с:
тимомой а
аутоиммунным заболеванием а (например, системная красная волчанка, аутоиммунная гемолитическая анемия, тиреоидит и т. п.)
раком а, лимфомой а, миеломой
лекарствами?
предлейкозными дисплазиями
тяжелым пищевым дефицитом

а У некоторых больных выявлены гуморальные аутоантитела к эритроидным клеткам и эритропоэтину. В небольшом числе случаев обнаружены также лимфоцитотоксические антитела. Примечательно, что хроническая почечная недостаточность хотя и сопровождается подавлением кроветворения, редко приводит к морфологически выраженной эритроидной аплазии.


Патогенез

Острая самоограниченная эритроцитарная аплазия встречается в основном у детей и молодых взрослых и вызвана, вероятно, инфекцией парвовирусами. У людей старше 50 лет этот синдром часто характеризуется медленным развитием и тенденцией к переходу в хроническую форму, хотя и встречаются случаи спонтанной ремиссии. Иногда в основе указанной патологии лежит клональное нарушение, вызванное мутацией стволовой кроветворной клетки, и у больных этой группы спустя месяцы или годы может возникать миелобластный лейкоз. Поражается в основном эритроидный росток, однако при исследовании крови и костного мозга часто выявляются признаки гранулоцитарной и мегакариоцитарной дисплазии, а позже могут возникать другие формы цитопений.
Хромосомные аномалии также свидетельствуют о наличии предлейкоза. Эта форма эритроцитарной аплазии не подвергается спонтанной ремиссии. Другая большая группа хронических случаев является следствием аутоиммунных нарушений клеток эритроидного ряда. Экспериментальные данные свидетельствуют, что подавление эритропоэза в ряде случаев обусловлено антителами или иммунными комплексами [Krantz, 1974]. Иногда мишенью для IgG-антител, прикрепляющихся к клеточной поверхности, являются эритробласты; изредка в роли антигена выступает эритропоэтин.
Описано угнетение кроветворения, опосредованное клеточными иммунными механизмами. У таких больных могут обнаруживаться другие клинические или серологические признаки аутоиммунных нарушений, например положительный кожный тест на гиперчувствительность замедленного типа или антител к гладким мышцам. Указанный синдром может также наблюдаться в рамках таких лимфопролиферативных заболеваний, как хронический лимфолейкоз, неходжкинская лимфома и миелома. Механизм связи эритроцитарной аплазии с тимомой, описанный много лет назад, остается неясным; примерно в 50 % случаев эритроцитарной аплазии выявлялась также и тимома. Наиболее вероятное объяснение состоит в том, что и опухоль, и анемия являются вторичными феноменами по отношению к хроническим иммунологическим нарушениям; опухоль тимуса обычно предшествует развитию эритроцитарной аплазии, а после хирургического удаления тимомы в ряде случаев наступает ремиссия аплазии.

Лечение

Как и при других цитопениях необходимо идентифицировать и по возможности устранить экзогенный фактор, воздействию которого подвергается больной. Предполагается, что эритроцитарную аплазию вызывает целый ряд лекарственных средств» в том числе многие из тех, которые являются причиной АА. При наличии косвенных клинических или серологических свидетельств аутоиммунной природы болезни можно попытаться прибегнуть к иммунодепрессивной терапии. Тимому по возможности следует удалить хирургическим путем, поскольку у 30 % оперированных больных наступает ремиссия и по некоторым данным иммунодепрессивная терапия оказывается более эффективной после тимэктомии. Иногда хороший эффект дают андрогены, причем после достижения ремиссии поддерживающая терапия не требуется.
Используют различные формы иммунодепрессивной терапии. У небольшого числа больных хороший эффект дают кортикостероиды, но обычно бывает необходимо применять цитотоксические препараты типа циклофосфана (150 мг в сутки) или такие антиметаболиты, как азатиоприн (100 мг в сутки). Эти препараты неизбежно вызывают миелодепрессию той или иной степени. Изредка ремиссия наступала после применения антилимфоцитарного глобулина в виде самостоятельного курса или вслед за химиотерапией. Имеются казуистические сообщения о ремиссии после плазмафереза [Messner et al., 1981], изредка эффективной оказывается спленэктомия.

НЕЙТРОПЕНИЯ

Согласно определению, нейтропения — это снижение общего числа нейтрофилов до уровня менее 1,5- 109/л. Термин «агранулоцитоз» часто используют для обозначения внезапно возникшей глубокой нейтропении. У этого заболевания, как и у панцитопении, много причин, и только некоторые из них являются внутренними по отношению к костному мозгу. Нейтропения может развиваться вследствие как сниженной продукции клеток в костном мозге (в результате гипоплазии гранулоцитарного ростка или неэффективного гранулопоэза), так и ускоренной потери клеток из крови. Такая потеря в свою очередь может быть вызвана иммунными или неиммунными процессами. В некоторых случаях хроническая нейтропения, вероятно, обусловлена нарушением функции Т-лимфоцитов [Bagby et al., 1983]. Нейтропения и транзиторная тромбоцитопения часто связаны с вирусными инфекциями и реже — с бактериальными и риккетсиозными.
Сниженный гранулопоэз характерен для хронической гипоплазии костного мозга, но может встречаться и как изолированная цитопения при опухолевой инфильтрации костного мозга и после применения цитотоксических препаратов. Таким образом, костномозговая недостаточность приводит к сниженной продукции гранулоцитов, причем одновременно происходит и истощение гранулоцитарных пулов организма — депонированных и циркулирующих (в селезенке и кровяном русле). В таких случаях продолжительность жизни нейтрофилов не нарушается, хотя изредка в крови могут появляться незрелые клетки. Продукция гранулоцитов может быть снижена при некоторых конституциональных и приобретенных заболеваниях, которые удается диагностировать только в более позднем периоде жизни. К числу таких синдромов относят циклическую нейтропению, так называемую доброкачественную семейную нейтропению, хроническую гипопластическую нейтропению и хроническую идиопатическую нейтропению.
Нейтропенический синдром, особенно часто обнаруживаемый у негров Вест-Индии, обусловлен скорее нарушенной задержкой гранулоцитов в депонированном пуле, а не снижением их выработки. Такая «псевдонейтропения» не приводит к снижению общей массы гранулоцитов в организме, и у больных в ответ на инфекцию развивается адекватный нейтрофильный лейкоцитоз. Клинические проявления многих из этих синдромов слабо выражены [Wintrobe, 1981].

Медикаментозная нейтропения

Считается, что те лекарственные средства, которые вызывают эритроцитарную аплазию, могут быть и причиной нейтропении. Непонятно, почему одно и тоже лекарство у одного человека вызывает панцитопению, а у другого — изолированную цитопению. В дополнение к цитотоксический препаратам, антиметаболитам и препаратам, вызывающим скрытые повреждения костного мозга, идентифицирована отдельная группа веществ, которые нередко являются причиной нейтропении. Примером может служить фенотиазин, который довольно часто вызывает нейтропению у пациентов психиатрических больниц [Pisciotta, 1973].
Этот препарат нарушает синтез ДНК лишь у некоторых больных, причем тяжесть нейтропении соответствует общей дозе лекарства.
К препаратам этой группы относятся также некоторые тиреостатики, противосудорожные средства и антибиотики, включая пенициллин и другие бета-лактамы. Пенициллин вызывает нейтропению только в больших дозах, причем она обусловлена нарушением созревания, а не гипоплазией, и обратима [Netlel et al., 1983]. В данном случае нейтропения вызвана генетически детерминированным метаболическим дефектом и зачастую развивается исподволь. Более острое начало агранулоцитоза обусловлено вероятнее всего иммунологическими механизмами.

Лечение

Лечение зависит от тяжести клинической картины. Восприимчивость к инфекции увеличивается при падении числа гранулоцитов ниже 1·109/л и резко возрастает при снижении этого показателя ниже уровня 0,5·109/л; исключение составляют перечисленные выше доброкачественные нейтропенические синдромы. Острый агранулоцитоз относится к числу неотложных медицинских состояний, требующих интенсивного лечения, которое описано в главе 15. При менее тяжелой нейтропении обусловленной недостаточностью костного мозга, необходимо идентифицировать причину, например воздействие лекарственного препарата или иммунологические нарушения, и уже потом назначать лечение. Исследование костного мозга позволяет отличить гипоплазию гранулоцитопоэза от нарушения созревания. Последнее чаще всего вызывается хроническим иммунологическим повреждением; аутоиммунная нейтропения признана отдельной нозологической единицей. Больным этой группы показан непродолжительный курс кортикостероидов. Предпринимались попытки использовать плазмаферез, и в ряде случаев сообщалось об очень хорошем эффекте этого метода. Иногда определенный эффект дает спленэктомия. Для лечения хронических гипопластических нейтропений предлагалось использовать соли лития [Barrett, Faille, 1980], однако такие попытки дали разочаровывающие результаты; кроме того, риск токсического действия на почки вынуждает внимательно контролировать уровень препарата в плазме.

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КОСТНОГО МОЗГА

У пожилых лиц наиболее вероятной причиной тромбоцитопении этого типа является инфильтрация костного мозга такими опухолями, как рак, лимфома и лейкоз. Хроническая тромбоцитопения нередко предшествует миелоидному лейкозу. Иногда обнаруживаются другие признаки предлейкозной миелодисплазии, но в любом случае костномозговые мегакариоциты (число которых может быть увеличено или уменьшено) имеют необычную морфологию. Изредка после частичной ремиссии апластической анемии сохраняется амегакариоцитарная тромбоцитопения, тогда как содержание гемоглобина и число нейтрофилов достигают нормальных уровней.
К числу костномозговых «ядов», способных вызвать селективное повреждение мегакариоцитов, относят тиазиды, а также эстрогены в высоких дозах. Изредка тромбоцитопения, обусловленная частично снижением в костном мозге числа мегакариоцитов наблюдается при хроническом алкоголизме [Aster, 1977].

ГИПЕРСПЛЕНИЗМ

Селезенку можно рассматривать как лимфоидный орган, приспособленный для выполнения ряда гематологических функций. Эти функции у здоровых лиц не совсем ясны, хотя известно, что они включают лимфопоэз и выработку антител, кроветворение, фильтрацию, деструкцию дефектных или состарившихся эритроцитов, фагоцитоз и удаление корпускулярного материала и иммунных комплексов из крови, депонирование железа, фактора VIII и некоторых липидов, а также, возможно, выработку некоторых стимуляторов фагоцитарной активности типа тафтсина [Bowdler, 1983; Lockwood, 1983]. Высказывалось предположение о существовании гормональной функции, модулирующей выработку кроветворных клеток в костном мозге, однако оно не получило убедительного подтверждения.
Главные гематологические признаки гиперспленизма связаны с нарушением таких функций селезенки, как фильтрация и депонирование клеток крови, а также с влиянием увеличения селезенки на состояние венозной системы органов брюшной полости. Конечно, секвестрация клеток крови в некоторых случаях имеет важное значение (при гигантской спленомегалии в селезенке может быть сосредоточено до 80 % всего пула тромбоцитов и до 40 % всей массы эритроцитов), но зачастую доминирующим механизмом анемии является увеличение кровотока через селезенку и портальные вены. Возникающая в результате этого гиперкинетическая портальная гипертензия сопровождается увеличением объема крови: у больных с частичной недостаточностью костного мозга возрастает объем плазмы крови, следствием чего является дилюционная анемия.
Иногда гиперспленизм делят на две категории: первичный, когда нарушения функций селезенки обусловлены развивающимся в ней самой патологическим процессом, и вторичный, когда селезенка вовлекается в болезненный процесс, возникший в другой области организма (табл. 15). «Скрытый» гиперспленизм можно определить как функциональную разновидность, при которой цитопения полностью компенсируется гиперплазией костного мозга. Кроме того, существуют такие состояния, как врожденный сфероцитоз, при котором селезенка сама по себе нормальна, но подвергается «рабочей гипертрофии». Интересным примером рабочей гипертрофии является незначительное увеличение селезенки, которое происходит у больных с хронической почечной недостаточностью, особенно у находящихся на длительном диализе. В этом случае дополнительный гемолиз, вследствие разрушения селезенкой слегка измененных эритроцитов не может быть компенсирован из-за подавления функций костного мозга. В такой ситуации спленэктомия может приводить к увеличению уровня гемоглобина. Радионуклидные исследования позволяют гематологу выяснить особенности накопления1 эритроцитов в селезенке и на основании полученных результатов определить, локализован первичный дефект в самом органе или на уровне эритроцитов.

Клиническое определение

Ни одно из определений нельзя признать вполне удовлетворительным. Обычными критериями гиперспленизма являются: а) дефицит клеток крови одного или нескольких ростков; б) гиперплазия соответствующего ростка (ростков) в костном мозге, которой зачастую сопутствуют такие морфологические признак» ускоренного оборота клеток, как постоянный ретикулоцитоз; в) спленомегалия; г) коррекция цитопении после спленэктомии [Dameshek, 1955]. Однако гиперспленизму может сопутствовать и уменьшение клеточности костного мозга, например при опухолевой инфильтрации или фиброзе, а иногда — при хронической апластической анемии. И в этих ситуациях положительный эффект спленэктомии может быть обусловлен как уменьшением кровотока в органах брюшной полости и снижением объема плазмы, так и устранением физической секвестрации клеток крови.

Спленэктомия при болезнях крови

Многие болезни, вызывающие вторичный гиперспленизм,, описаны в других разделах этой книги, а наиболее важные из них перечислены в табл. 15. «Первичный» гиперспленизм наиболее распространен в тропиках (криптогенная спленомегалия) и во многих регионах связан с гипериммунизацией к малярийному плазмодию. Особая форма нетропической идиопатической спленомегалии описана в Европе [Dacie et al., 1967]; она часто,, хотя и не всегда, предшествует лимфоме. Врачи неохотно назначают спленэктомию больным пожилого возраста. Это связано со знанием того, что операция паллиативна и редко приводит к излечению, а также неизбежно сопровождается риском таких осложнений, как поддиафрагмальный абсцесс и тромбоэмболия.
Crosby (1966) подчеркнул, однако, что гематологические показания к спленэктомии необязательно снижаются только из-за возраста больного. Операцию и связанные с ней опасности следует рассматривать в связи с тяжестью гиперспленизма, скоростью его прогрессирования, динамикой основного, обусловившего гиперспленизм заболевания и сопутствующих поражений других систем. Так, при хронической иммунной тромбоцитопении спленэктомия может быть предпочтительней длительного» лечения кортикостероидами. В случаях массивной спленомегалии при лимфолейкозе и некоторых типах неходжкинской лимфомы, вероятно, лучше прибегнуть к хирургическому удалению селезенки, а не к интенсивной химио- или радиотерапии, особенно при ограничениях, обусловленных тромбоцитопенией. К сожалению, нет убедительных данных, что спленэктомия продлевает жизнь таким больным.
При злокачественных новообразованиях важно установить относительный вклад гиперспленизма и недостаточности костного мозга в развитие хронических цитопений. Например, при» волосатоклеточном лейкозе показанием к спленэктомии часто служит резкая панцитопения. Гиперспленизм при этом заболевании, вероятно, связан с нарушением селезеночной архитектуры [Eichner, 1979] опухолевыми клетками, но, кроме того;. обычно имеет место и костномозговая недостаточность. Спленэктомия редко показана при застойной спленомегалии, которой сопутствует только гранулоцито- и(или) тромбоцитопения. У этих больных обычно развивается адекватная гранулоцитарная реакция за счет общего пула этих клеток, а тромбоцитопения редко достигает такой тяжести, чтобы быть единственной' причиной кровотечений. При синдроме Фелти результаты спленэктомии обычно неудовлетворительны, поскольку у таких больных цитопении обусловлены большим числом различных механизмов.
При аутоиммунной гемолитической анемии для оценки показаний к спленэктомии часто проводят радионуклидные исследования, однако информативность таких методов весьма ограничена. По-видимому, к спленэктомии следует прибегать даже у пожилых больных, если с этой болезнью не удается справиться с помощью соответствующей иммунодепрессивной терапии. При миелофиброзе ведущим гематологическим нарушением зачастую является увеличение объема плазмы. Можно было бы предположить, что удаление массы миелоидной ткани, должно приводить к снижению у данного пациента функциональной возможности кроветворной системы, но в действительности лишь у немногих больных после операции возникает анемия [Milner et al., 1973]. Существует много казуистических сообщений о клиническом улучшении после спленэктомии у больных с миелоидной метаплазией, однако до сих пор не доказано, что операция продлевает жизнь, и, кроме того, она, несомненно, весьма опасна для пациентов. Наконец, клиническое улучшение после спленэктомии может наступать благодаря действию еще неизвестных механизмов или быть результатом прерывания иммунопатологического процесса. Такой эффект спленэктомия может давать при эритроцитарной аплазии, тромботической тромбоцитопенической пурпуре и идиопатическом легочном гемосидерозе.
Каждый больной, перенесший спленэктомию, подвергается риску развития пневмококковой септицемии, и поэтому некоторые авторитетные исследователи рекомендуют проводить активную иммунизацию против пневмококка.




X. М. Ходкинсон (Н. М. Hodkinson)

ГЛАВА 7
СКРИНИНГ НА АНЕМИЮ И ЕЕ ПРОФИЛАКТИКА


СКРИНИНГ

Анемия, особенно ее наиболее распространенные формы — железодефицитная и пернициозная, у людей пожилого возраста встречается, по-видимому, довольно часто, в связи с чем возникает вопрос о целесообразности проведения скрининга на анемию.
Критерии целесообразности разработки и проведения программ скрининга в отношении определенных заболеваний были проанализированы, например, Holland (1974) и Whitby (1974). Важнейшие положения можно суммировать следующим образом:
Каково значение данного заболевания? — Ответ на этот вопрос зависит от частоты и тяжести рассматриваемого заболевания.
Поддается ли оно лечению? — Возрастает ли эффективность лечения в результате ранней диагностики и существуют ли соответствующие средства для лечения?
Существуют ли четкие критерии диагностики данного заболевания?
Располагаем ли мы соответствующей стратегией в отношении пограничных результатов?
Имеется ли в нашем распоряжении удовлетворительный диагностический тест — общепринятый, воспроизводимый и доступный?

ЗНАЧЕНИЕ АНЕМИИ

На первый взгляд определить место, которое анемия занимает в структуре заболеваемости лиц пожилого возраста, несложно. По данным Hyams (1978), который обобщил результаты ранее выполненной работы, распространенность анемии среди пожилых членов общей популяции составляет около 10—12% (размах колебания от 1 до 55%), а среди пожилых госпитализированных больных — примерно 20%. Наиболее распространенным и легко поддающимся лечению типом анемии является железодефицитная анемия, поэтому основания для скрининга на это заболевание выглядят как будто бы убедительными. Вместе с тем приводимые данные о распространенности анемии варьируются отчасти из-за использования при ее диагностике различных критериев. Так, в качестве нижней границы нормального содержания гемоглобина приводились такие его уровни, как 119, 125, 130, 138 и 140 г/л для мужчин, 104 и 120 г/л для женщин и 117, 118, 119 и 127 г/л для лиц обоего пола! Однако величины 120 г/л для женщин и лиц обоего пола и 130 г/л для мужчин являются модами и медианами совокупностей наблюдений 21 популяционного обследования, которые упоминались выше. Ясно, что анемию нельзя отнести к числу четко охарактеризованных заболеваний!
Даже если критерий, скажем, 120 г/л является общепринятым, означает ли небольшое снижение уровня гемоглобина ниже значения такого критерия, что пациент болен и нуждается в лечении или обследовании? Это ключевой вопрос, поскольку популяционные исследования показали, что уровни гемоглобина в 100—200 г/л встречаются довольно часто, а более низкие уровни— гораздо реже. Так, например, McLennan и соавт. (1973) при обследовании крупной, частично стратифицированной популяционной выборки установили, что у 7,5 % мужчин и 20 % женщин уровень гемоглобина ниже 120 г/л, однако только у 2,4 % лиц обоего пола он ниже 100 г/л. По данным аналогичной работы Elwooki и соавт. (1971), уровень гемоглобина ниже 100 г/л выявлен только у 1 % лиц, причем все они были женского пола. Авторы установили, что низкие уровни гемоглобина тесно коррелировали с признаками дефицита железа. Можно согласиться, что в таких случаях оправдана соответствующая терапия для предотвращения пагубных воздействий как анемии, так и самого дефицита железа.
Далее, некоторые популяционные обследования, в том числе специально в группах пожилых лиц, были посвящены выяснению зависимости прогноза заболевания от уровня гемоглобина. Elwood (1973) пытался установить, имеется ли взаимосвязь между степенью анемии и субъективными симптомами или такими объективными показателями, как сердечный выброс. Выявлена связь симптомов с уровнями гемоглобина ниже 70—80 г/л. Точно так же установлена связь тахикардии, увеличенного сердечного выброса и сниженной сосудистой резистентности с уровнями гемоглобина ниже 70—80 г/л. Кроме того, в контрольных исследованиях не было обнаружено улучшения в результате лечения состояния больных железодефицитной анемией, если уровень гемоглобина в крови до начала приема препаратов железа был выше 80 г/л. Вопрос об общем значении дефицита железа был также изучен Elwood, Hughes (1970), которые в ходе контролируемого исследования не выявили положительного влияния терапии на двигательную и психомоторную функции женщин с железодефицитным состоянием.
Было показано, что по уровням гемоглобина можно прогнозировать смертность среди пожилых лиц, однако увеличение смертности ассоциируется с повышенными, а не со сниженными уровнями гемоглобина [Waters et al., 1969]. Такая ассоциация может быть обусловлена тем, что повышение концентрации гемоглобина происходит при заболеваниях органов дыхания или вследствие увеличения вязкости крови, способствующего тромбоэмболический нарушениям. При обследовании 852 пожилых лиц Hodkinson, Exton-Smith (1976) не обнаружили связи между уровнем гемоглобина и смертностью на протяжении 5 лет наблюдения. Таким образом, нет доказательств того, что у лиц пожилого возраста некоторое снижение уровня гемоглобина, рассматриваемое многими авторами как анемия, имеет неблагоприятные последствия в плане субъективных симптомов, изменений сердечно-сосудистой системы или смертности. Такие последствия отмечаются только при снижении уровней гемоглобина ниже, скажем, 80 г/л, однако подобные показатели редко встречаются в популяционных выборках.

ПОДДАЕТСЯ ЛИ АНЕМИЯ ЛЕЧЕНИЮ?

В большинстве случаев анемию, обнаруживаемую при популяционных исследованиях среди лиц пожилого возраста, можно с уверенностью отнести к категории железодефицитной [DHSS, 1972; McLennan et al., 1973; Elwood et al., 1971]. Такая анемия легко излечивается препаратами железа. Однако, как указано выше, подобное лечение не приводит к улучшению состояния больного с умеренно выраженной анемией. Нелеченая и даже усилившаяся со временем железодефицитная анемия столь же легко поддается лечению. Нужно ли, однако, стремиться к выявлению слабовыраженных признаков железодефицитной анемии на том основании, что они могут указывать на наличие других заболеваний, которые приводят к анемии вследствие повышенной кровопотери и которые можно устранить благодаря раннему распознаванию и лечению? В табл. 19 перечислены наиболее частые из известных причин железодефицитной анемии; пищевой дефицит в чистом виде, вероятно, встречается очень редко. Среди перечисленных причин самыми распространенными являются, по-видимому, кровотечения, вызванные приемом лекарств, и язвенная болезнь, своевременное распознавание которых может принести пользу больному. Полезным может быть и раннее обнаружение опухолей, особенно рака толстой кишки, однако скрининг на анемию не увеличит значительно частоту обнаружения рака и не может быть признан подходящим для этой цели [Elwood, 1974].

Таблица 19. Важнейшие причины железодефицитной анемии у пожилых лиц

Желудочно-кишечные кровотечения, вызванные приемом ацетилсалициловой кислоты, бутадиона и других нестероидных противовоспалительных средств
Желудочно-кишечные кровотечения, вызванные приемом кортикостероидов
Язвенная болезнь
Грыжа пищеводного отверстия
Рак пищеварительного тракта (желудок, толстая кишка)
Ангиодисплазия кишечника
Ранее перенесенная операция на желудке
Дивертикулит толстой кишки

Вторым по частоте типом анемии, обнаруживаемым при популяционных обследованиях, является пернициозная анемия. И в этом случае более выраженная анемия хорошо поддается лечению. Таким образом, единственным преимуществом лечения пернициозной анемии на бессимптомной стадии может быть предотвращение подострой комбинированной дегенерации спинного мозга, которую на поздней стадии не всегда удается устранить посредством лечения витамином В12. Однако такое состояние встречается чрезвычайно редко, и поэтому потенциальная вероятность снизить его частоту очень мала.

МОЖНО ЛИ ЧЕТКО ОХАРАКТЕРИЗОВАТЬ АНЕМИЮ?

Из последующего изложения вскоре станет понятно, что дать четкое определение анемии не удается. Уровни гемоглобина, установленные при популяционных обследованиях, имеют не бимодальное, а непрерывное распределение.
При таком распределении, разумеется, невозможно обнаружить отрицательную скошенность, которую следовало бы ожидать, если бы существовала малочисленная группа больных анемией, «скрытая» в нижнем крае всего распределения. Вместе с тем, по данным McLennan и соавт. (1973), существует четкая взаимосвязь между низкими уровнями сывороточного железа и насыщения сыворотки железом, с одной стороны, и низкими уровнями гемоглобина, с другой. Значимая связь между этими показателями выявлена и в другом исследовании [DHSS, 1972]. Данные McLennan и соавт. (1973) указывают, что хотя низкое содержание железа четко связано с более низкими уровнями гемоглобина, это соответствие не является абсолютным: сниженное содержание железа встречается и при более высоких уровнях гемоглобина. В самом деле, менее половины лиц с железодефицитным состоянием имеют уровни гемоглобина ниже 120 г/л. Следовательно, четко очерченной подгруппы больных железодефицитной анемией не существует.

ПОГРАНИЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Таким образом, мы сталкиваемся с очень сложной проблемой пограничных результатов. Диагностика анемии по существу является попыткой произвольно разделить на две группы («анемия» и «неанемия») результаты, которые имеют не бимодальное, а непрерывное распределение. Эту проблему можно сравнить с трудностями при определении понятия «гипертензия». Даже если мы постараемся найти выход из положения, обратившись к более четко очерченным заболеваниям — таким важнейшим разновидностям анемии, как железодефицитная и вызванная дефицитом витамина В12 (пернициозная), нам не удастся преодолеть указанные выше трудности. Мы вновь обнаружим, что результаты определения уровня железа, ферритина, насыщения сыворотки железом и содержания витамина B12 имеют не бимодальное, а непрерывное распределение. Обычно используют произвольные линии раздела, что приводит к созданию совершенно искусственных категорий нормы и патологии, которые невозможно отождествить с критериями, используемыми в клинической диагностике. Например, обнаружение того, что и уровень гемоглобина, и содержание витамина B12 несколько снижены по сравнению с избранными нами пределами нормальных значений не является доказательством наличия у пациента пернициозной анемии. Мы могли бы подтвердить такой диагноз только в случае обнаружения и других признаков этого заболевания, таких как ахлоргидрия, антитела к париетальным клеткам, нарушение всасывания витамина B12, поддающееся коррекции при назначении внутреннего фактора, или клинический эффект терапии витамином В12.
Уже упоминавшиеся экспериментальные данные, касающиеся железодефицитной анемии, четко свидетельствуют, что лечение пограничных состояний не приводит к улучшению здоровья пациента. Мы, таким образом, можем оказаться вовлеченными в обширное и дорогостоящее наблюдение за лицами с пограничными результатами, причем число таких лиц значительно превысит число больных, несомненно нуждающихся в лечении. Необходимо осознать, что бессмысленно лечить огромное число лиц, не нуждающихся в лечении, лишь для того, чтобы быть уверенными в том, что мы одновременно лечим и тех, кто действительно в этом нуждается.

ТЕСТЫ

Удовлетворительны ли сами диагностические тесты? Методы определения гемоглобина дешевы и достаточно точны. Главные проблемы, связанные с использованием этих методов, обусловлены зависимостью получаемых результатов от позы обследуемого. В вертикальном положении тела усиливается ультрафильтрация крови, вода и низкомолекулярные компоненты плазмы покидают венозное русло под влиянием повышенного гидростатического давления в нижних частях тела, что приводит к увеличению концентрации в крови макромолекулярных и клеточных компонентов [Statland et al., 1973]. Такому процессу частично противодействует противоположное влияние онкотического давления белков и других макромолекул плазмы, из которых несомненно наиболее важен альбумин с его высокой концентрацией и относительно низкой молекулярной массой (64 000). Влияние позы увеличивается при гипоальбуминемии, а уровень альбумина с возрастом снижается, особенно в случае наличия сопутствующего заболевания [Hodkinson, 1977]. В этих условиях при переходе из горизонтального положения в вертикальное результаты могут возрастать на 20 %, тогда как у лиц с нормальным уровнем альбумина результаты обычно возрастают примерно на. 10 %. Такие эффекты позы наблюдаются в течение 30 мин стояния. При переходе из положения лежа в положение сидя показатели увеличиваются в меньшей степени, чем .при переходе в вертикальное положение. Эти изменения достаточно велики, чтобы перемещать результаты определения уровня гемоглобина у данного индивидуума из области, соответствующей анемии, в область нормы. Например, уровень гемоглобина в 115 г/л, определенный в положении лежа, соответствует анемии. Этот уровень может возрасти до 126 г/л при переходе в вертикальное положение; последняя величина соответствует норме. Лучшим решением этой проблемы является стандартизация условий взятия крови, с тем чтобы критерий диагноза анемии применялся к одной определенной позе обследуемого.



Рис. 6. Два нормальных распределения результатов (пунктирные линии), которые вместе дают унимодальное распределение (сплошная линия).

Даже при соблюдении этого условия, используя определение уровня гемоглобина в качестве основного теста для выявления больных анемией, мы будем продолжать сталкиваться со значительными трудностями, которые обусловлены не только неопределенностью критериев. Можно допустить существование ситуации, изображенной на рис. 6, где небольшая часть (на рисунке она составляет 5 % всей популяции) результатов, соответствующих анемии, скрыта в нижнем крае всего распределения. Четкой границы, отделяющей «анемичные» значения от «неанемичных», не существует, однако вероятность того, что любая данная величина гемоглобина соответствует «анемичным» значениям, пропорциональна той части высоты общей кривой распределения, которая приходится на «анемичную» кривую.
Проблема заключается в том, что мы не знаем размера, значений и стандартных отклонений этих двух составляющих кривых, но даже если бы мы их знали, данный метод все еще сохранял бы присущие ему сложности. Нам никогда не удалось бы даже классифицировать тот или иной результат как соответствующий анемии, хотя мы можем рассчитать точную вероятность такого явления, поскольку распространенность анемии в популяции (и, таким образом, относительный размер двух кривых) известна. К сожалению, в настоящее время мы логически находимся в замкнутом круге, ибо не можем установись распространенность анемии без интерпретации результатов определения гемоглобина, а интерпретировать эти результаты не можем без знания распространенности анемии!

ТИПЫ АНЕМИИ

Там, где уровни гемоглобина включены в многофазные стандарты, разработанные для различных групп больных, клиницисты смогут сегодня почти всегда воспользоваться счетчиками типа Coulter, которые выдают также информацию о эритроцитарных индексах. Особенно полезны такие показатели, как средний объем эритроцита MCV и среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (ССГЭ), поскольку они наряду с уровнем гемоглобина позволяют ориентировочно отнести данного пациента к той или иной группе и определить направление дальнейшего обследования.
Так, нормальные величины MCV и ССГЭ в сочетании с низким уровнем гемоглобина дают основание заподозрить анемию, сопутствующую хроническому заболеванию, например при почечной недостаточности, или гемолитическую анемию. Высокие значения MCV и ССГЭ в сочетании с низким уровнем гемоглобина позволяют предположить мегалобластную анемию, такие ее разновидности как пернициозная или фолиеводефицитная анемия, но изредка эти лабораторные признаки наблюдаются также и при апластической и сидеробластной анемии. Повышенный MCV без признаков анемии может свидетельствовать о недавнем приеме большого количества алкоголя или о гипофункции щитовидной железы. Сниженные MCV и ССГЭ в сочетании с низким уровнем гемоглобина обычно характерны для железодефицитной анемии, но иногда отмечаются при анемии, сопутствующей хроническому заболеванию и талассемии. Таким образом, результат исследования с помощью приборов типа Coulter имеет гораздо большее значение для постановки диагноза, чем измерения только уровня гемоглобина.

СКРИНИНГ НА АНЕМИЮ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

Итак, мы можем сделать вывод, что скрининг на анемию здоровых людей пожилого возраста не оправдан. Теперь необходимо рассмотреть иную ситуацию, когда определение уровня гемоглобина включается в многофазные группы скрининговых тестов, разработанных для обследования различных групп больных. В этих условиях выявляемость случаев анемии (независимо от ее определения) будет гораздо выше, благодаря чему, вероятно, будут регистрироваться гораздо более тяжелые формы. В данной ситуации важность обнаружения анемии обусловлена главным образом ее ролью индикатора серьезных заболеваний, по отношению к которым она может быть вторичной. Поэтому лишь немногие станут возражать против включения определения уровня гемоглобина в число скрининговых тестов.
Значение анемии как индикатора основного заболевания у лиц пожилого возраста иллюстрируется тем, что по ее выраженности можно с достаточной точностью предсказать вероятность смерти в краткосрочной перспективе госпитализированных больных обоего пола [Hodkinson, 1981]: крайне высокие или низкие уровни гемоглобина связаны со значительно более высокой смертностью. Прогностическую ценность повышенных уровней можно объяснить тем, что они связаны с дегидратацией или с тяжелым хроническим заболеванием органов дыхания. С другой стороны, низкие уровни характерны для множества состояний, которым сопутствует кровопотеря (табл. 19) и, кроме того, как и анемия при хронических болезнях, они могут быть связаны со злокачественными новообразованиями, почечной недостаточностью и многими другими тяжелыми болезнями с неблагоприятным прогнозом.

Группы больных, подвергающихся риску возникновения анемии

Существуют определенные группы больных, которых желательно обследовать регулярно (а не однократно в порядке скрининга) с целью выявления анемии.
Одну из таких групп риска составляют больные, перенесшие операцию на желудке. Вызванная дефицитом витамина Bi2 мегалобластная анемия возникает после тотальной гастрэктомии, но и частичная гастрэктомия увеличивает вероятность развития этой болезни. Операция на желудке нередко приводит к нарушению всасывания железа, вследствие чего риск развития железодефицитной анемии возрастает у больных даже без хронической кровопотери, обусловленной язвенной болезнью желудка. Поэтому лица, перенесшие операцию на желудке, должны в идеале пожизненно находиться под медицинским наблюдением, включающем регулярное определение уровня гемоглобина.
Больные эпилепсией также составляют группу риска, поскольку противосудорожные препараты являются потенциальными индукторами печеночных ферментов. Увеличенная активность ферментов приводит к ускоренному распаду фолатов и как следствие к возникновению фолиеводефицитной мегалобластной анемии (усиленный распад метаболитов витамина D ведет к остеомаляции). Поэтому больных эпилепсией необходимо регулярно обследовать для своевременного обнаружения анемии и установления диагноза.
У больных, длительно принимающих ацетилсалициловую кислоту и другие нестероидные противовоспалительные препараты, увеличивается вероятность хронической кровопотери из слизистой оболочки желудка. Действительно, популяционные обследования пожилых людей указывают, что регулярный прием таких препаратов является важной причиной снижения уровня гемоглобина. Так, McLennan и соавт. (1973) обнаружили, что среди пожилых людей, у которых уровни гемоглобина были ниже 120 г/л, доля лиц, регулярно принимающих салицилаты, была значительно выше, чем в популяции пожилых в целом. Поэтому можно считать оправданной регулярную проверку уровня гемоглобина у лиц пожилого возраста, принимающих такие препараты.
Вегетарианцы также подвержены повышенному риску развития витамин В12-дефицитной мегалобластной анемии, поскольку витамин B12 присутствует главным образом в пище животного происхождения. Многие вегетарианцы теперь знают об этом и принимают витамин B12 с заместительной целью. Однако за теми из них, кто этого не делает, желательно организовать наблюдение с целью выявления мегалобластной анемии и особенно гораздо более тяжелого состояния — подострой дегенерации спинного мозга.
Другие специальные диеты, если они дефицитны по железу, витамину B12 или фолатам, также должны вызывать определенную настороженность и требовать соответствующего контроля за состоянием лиц, которые придерживаются таких диет. Следует помнить, однако, что дефицит железа, по-видимому, редко бывает вызван только недостаточным его потреблением с пищей и почти всегда связан с повышенной потерей этого химического элемента.
У больных такими аутоиммунными заболеваниями, как гипотиреоз, витилиго и ревматоидный артрит, повышена вероятность развития пернициозной анемии. Однако, за исключением гипотиреоза, сомнительно, что риск настолько высок, чтобы служить оправданием регулярного обследования больных. Вместе с тем определение содержания гемоглобина само по себе может служить целесообразным дополнением к любому другому исследованию, признанному необходимым для контроля за состоянием больного.

ПРОФИЛАКТИКА АНЕМИИ

До сих пор речь шла о ранней диагностике, а не о профилактике анемии, исключение составлял только дополнительный прием витамина B12 вегетарианцами. Возможности истинной профилактики в большинстве случаев весьма ограничены, за исключением особых ситуаций, например инъекций витамина B12 после тотальной гастрэктомии. Профилактика самой распространенной анемии—железодефицитной требует комплексного подхода. Было высказано предположение о целесообразности добавления железа в пищевые продукты, например обогащения им хлеба, с целью увеличения потребления железа всем населением. Однако в свете современных знаний это предложение следует считать весьма сомнительным. Дополнительные количества железа, которые практически мог бы при этом потреблять каждый человек, несомненно, оказались бы недостаточными для компенсации больших кровопотерь при заболеваниях, сопровождающихся кровотечениями (табл. 19). С помощью таких добавок можно было бы добиться повышения уровня гемоглобина у лиц с пограничными значениями этого показателя, однако мы уже отмечали, что по современным представлениям такое повышение не приводит к улучшению состояния этих лиц. Следует напомнить, что повышенная смертность среди лиц с высокими уровнями гемоглобина указывает на необходимость соблюдать особую предосторожность.
Более высокому содержанию гемоглобина сопутствует повышение уровня холестерина (обзор данных см. у Elwood, 1973), что является хорошо известным фактором риска ишемической болезни сердца, а увеличение общего объема эритроцитов приводит к повышению вязкости крови, которое также способствует развитию сосудистой патологии. Неясно также, полезна ли сама по себе коррекция дефицита железа, поскольку, несмотря на нарушение иммунологических функций, резистентность к бактериальным инфекциям при низком содержании железа может усиливаться, так как железо является незаменимым питательным компонентом для бактерий. Соотношение указанных противоположных влияний до сих пор не получило адекватной оценки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По современным представлениям скрининг пожилых людей на анемию не оправдан, несмотря на то что результаты популяционных обследований говорят о широкой распространенности анемии. Вместе с тем включение определения уровня гемоглобина в набор скрининговых тестов для обследования пожилых лиц представляется достаточно обоснованным.
Возможности истинной профилактики анемии, по-видимому, весьма ограничены. С точки зрения существующих научных данных, любая попытка предотвращения железодефицитной анемии у лиц пожилого возраста путем обогащения железом продуктов питания, предназначенных для населения в целом, не может быть оправдана.



Майкл Л. Фридмэн (Michael L. Freedman)

ГЛАВА 8
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гемолитическая анемия — это анемия, обусловленная увеличением скорости разрушения эритроцитов, когда способность костного мозга реагировать на стимулы, возникающие при анемии, не нарушается [Wintrobe et al., 1981]. Этим она отличается от анемий с «гемолитическим компонентом», при которых первичный дефект состоит в снижении продукции эритроцитов. В гериатрической практике анемии со сниженной продукцией эритроцитов встречаются очень часто и включают анемию хронического заболевания, сидеробластные анемии и дефицитные состояния (недостаточность фолиевой кислоты, витамина Bi2 и железа). Эти анемии могут сопутствовать истинной гемолитической анемии и искажать ее клиническую картину. В данной главе речь пойдет о гемолитической анемии, которая сопровождается интенсивной выработкой эритроцитов.
У молодых лиц костный мозг способен в результате гиперплазии увеличить продукцию эритроцитов в 6—8 раз. Таким образом, даже при снижении срока жизни эритроцитов в крови со 120 дней в норме до 15—20 дней анемия может не проявляться. В этом случае можно говорить о «компенсированной гемолитической анемии». Существуют данные, что при старении пролиферация клеток костного мозга у человека затухает, однако до сих пор реакция костного мозга на гемолиз у лиц пожилого возраста изучена недостаточно полно [Freedman, 1982].

КЛАССИФИКАЦИЯ

Заподозрив гемолиз, следует искать признаки ускоренного разрушения эритроцитов и усиленного эритропоэза. Эти признаки суммированы в табл. 20. Для подтверждения диагноза необязательно проводить все перечисленные тесты. Обычны для приблизительной оценки деструкции эритроцитов достаточно знать число ретиколуцитов, иметь результаты серийного определения уровня гемоглобина и сывороточного уровня непрямого билирубина. Снижение уровня гемоглобина, увеличение числа ретикулоцитов и повышение содержания непрямого билирубина (но не выше 75 мкмоль/л) позволяет заподозрить гемолитическую анемию, если исключено скрытое кровотечение и состояние восстановления после алиментарной анемии. Другие тесты служат для подтверждения диагноза и определения типа гемолитической анемии (например, вне- или внутрисосудистого). В сложных случаях полезно определять срок жизни эритроцитов.

Таблица 20. Лабораторные признаки гемолиза
[Wintrobe et al., 1981]

Признаки ускоренного разрушения эритроцитов
а) уменьшение времени жизни эритроцитов
б) усиление катаболизма гема
увеличение содержания непрямого билирубина в сыворотке
увеличение эндогенной продукции окиси углерода
ускорение продукции билирубина
ускорение экскреции уробилиногена
в) увеличение в сыворотке активности лактатдегидрогеназы (в основном,
ЛДГ2)
г) признаки внутрисосудистого гемолиза
гемоглобинемия
уменьшение содержания или отсутствие свободного гаптоглобина (наблюдается также и при внесосудистом гемолизе)
гемоглобинурия
гемосидеринурия
метгемальбуминемия
уменьшение содержания гемопексина в сыворотке

Признаки усиленного эритропоэза
а) мазок периферической крови
ретикулоцитоз (полихроматофилия, базофильная грануляция)
полихроматофильные макроциты
ядросодержащие эритроциты
лейкоцитоз и тромбоцитоз
б) костный мозг
эритроидная гиперплазия
в) кинетика железа
ускоренный оборот железа плазмы
ускоренный оборот железа эритроцитов
г) биохимические данные увеличение содержания креатинина в эритроцитах
увеличение активности ферментов эритроцитов (уропорфирин-1-синтетазы, гексокиназы и аспартатаминотрансферазы)

Такие признаки внутрисосудистого гемолиза, как гемоглобинемия, гемоглобинурия [Нага, 1955], гемосидеринурия [Crosby, Dameshek, 1951], метгемальбуминемия [Fairley, 1941], снижение содержания в сыворотке гемопексина [Muller-Eberhard, 1970] и отсутствие гаптоглобина [Brus, Lewis, 1959], указывают на деструкцию эритроцитов, даже если нет других признаков последней. В табл. 21 перечислены состояния, с которыми необходимо дифференцировать гемолитическую анемию.
Гемолитическая анемия может быть приобретенной или наследственной (табл. 22). Большинство форм наследственной гемолитической анемии диагностируется в молодом возрасте, но иногда из-за недостаточной выраженности проявлений заболевание выявляют в более позднем периоде жизни (наследственный сфероцитоз, эллиптоцитоз, недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Гораздо чаще у лиц пожилого возраста встречаются приобретенные гемолитические анемии, которые обусловлены главным образом воздействием на эритроциты внешних факторов. Исключениями из этого правила являются пароксизмальная ночная гемоглобинурия и термические повреждения, для которых характерен внутренний приобретенный дефект эритроцитов. При наследственных формах дефект обычно имеет эндогенную природу, исключение составляет дефицит Г-6-ФД, при котором болезненное состояние развивается после воздействия внешнего фактора, обычно лекарственного препарата.


Таблица 21. Состояния, которые следует отличать от гемолитических анемий

Симптомы анемии и ретикулоцитоза
кровотечение
восстановление после состояния, вызванного дефицитом железа, фолиевой кислоты или витамина В12
Симптомы анемии и гипербилирубинемии (непрямой билирубин)
неэффективный эритропоэз
кровоизлияние в полость или ткань организма
Гипербилирубинемия (непрямой билирубин) без анемии
синдром Жильбера
нарушение связывания билирубина (например, вызванное стероидами)
тяжелое голодание

<< Предыдущая

стр. 6
(из 14 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>