ОГЛАВЛЕНИЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ СПИНАЛЬНОГО ШОКА
Кафедра анестезиологии и реаниматологии №1 ФПК и ППС,
кафедра клинической и экспериментальной фармакологии.

Бугаева Н.В., Лысенко М.В.
Руководители: д.м.н., профессор Назаров И.П., к.м.н. Титова Е.М.
д.м.н., профессор Нетеса В.А., асс. кафедры Бочанова Е.Н.
Актуальность исследования. До настоящего времени повреждение спинного мозга остается наиболее тяжелой, опасной и прогностически неблагоприятной нейротравмой. Степень остаточного неврологического дефицита после травмы очень высока, однако во многом она определяется уровнем поражения, сроками и объемом оказанной неотложной медицинской помощи. Можно сказать, что тактически правильное ведение пострадавшего на догоспитальном этапе и в первые часы после травмы в приемном покое и стационаре позволяет снизить не только летальность, но и улучшить качество жизни в дальнейшем.
Огромное количество пострадавших со спинальными травмами в период первой и второй мировых войн, быстро нарастающее количество таких травм в мирное время в связи с урбанизацией, увеличением количества автодорожных аварий, потребовали углубленного изучения механизмов травматического повреждения спинного мозга и разработки новых методов терапии. В течение последних 50 лет были выявлены важнейшие патофизиологические факторы, определяющие тяжесть повреждения и прогноз при спинальной травме и спинальном шоке, что позволило сформулировать и доказать клиническую эффективность современных терапевтических методик.
В результате проведенного Национальным Институтом Здоровья США исследования NASCIS 1990 г. убедительно доказана эффективность раннего применения (в первые 8 часов после травмы) метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг болюсом с дальнейшим титрованием его в дозе 5,4 мг/кг/час в течение 2-х суток. В группе больных, получавших глюкокортикостероиды в таком режиме, уровень летальности и тяжелой инвалидизации достоверно ниже (уровень доказательств категории А). Применение таких высоких доз метилпреднизолона позволяет блокировать вторичные механизмы клеточной гибели (перикисное окисление липидов, оксидантный стресс, апоптоз).
Профилактика гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений у этой группы больных является необходимым фактором снижения летальности и остаточной инвалидизации. Существуют нормативные акты, регулирующие выполнение необходимых мероприятий по профилактике таких осложнений:
Приказ МЗ РФ №123 от 17.04.2002 г. Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»
Приказ МЗ РФ №233 от 09.06.2003 г. об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах».
Планируя наше исследование, мы рассчитывали провести комплексный анализ соответствия проводимой интенсивной терапии в отделениях ОРИТ вышеперечисленным рекомендациям и приказам, провести фармакоэкономическую оценку затрат на лечение таких больных в отделении реанимации и просчитать предполагаемые затраты на одного «идеального» больного, при условии соблюдения протокола интенсивной терапии и приказов МЗ.
Цель: Провести клинико-фармакоэкономическую оценку интенсивной терапии спинального шока в отделениях ОРИТ.
Задачи:
Провести оценку проводимой глюкокортикостероидной терапии пострадавшим со спинальным шоком.
Провести клиническую оценку нутритивной поддержки у пострадавших с тяжелой спинальной травмой с клиникой спинального шока.
Провести оценку профилактики тромбоэмболических осложнений у больных со спинальным шоком, соответствие профилактических мероприятий приказу МЗ РФ №233 от 09.06.2003 г. об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах».
Провести клиническую оценку профилактики стресс язв ЖКТ.
Материалы и методы:
Истории болезни пострадавших с тяжелой спинальной травмой, спинальным шоком, госпитализированных в одну из крупных больниц за 2004 г.
Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах».
Методы фармакологической оценки (инкрементальная стоимость).
Данные Кокрановского систематического обзора, базы данных «Medline» 1985-2005 г
Результаты: Проведен ретроспективный анализ 286 историй болезни пациентов, госпитализированных в нейрохирургическое отделение одной из крупных больниц за 2004 г. с диагнозом сочетанная политравма. Из этих историй болезни выбраны истории болезни четырех пациентов, у которых диагноз спинальная травма был вынесен в качестве основного диагноза (таблица 1).
Окончательные диагнозы в анализируемых историях болезни
Таблица 1
Больной Т-ов
Больной М-ов
Больной Г-ев
Больной К-ов
Тяжелая сочетанная травма, закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга и спинного мозга тяжелой степени, закрытые множественные переломы ребер с двух сторон и повреждением легких, разрыв нижней доли правого легкого, правый малый гемоторакс, двухсторонний пневмоторакс, тупая травма живота с разрывом печени и селезенки, гемоперитонеум, посттравматическая энцефалопатия 3ст., лицевой параспазм с элементами торсионной дистонии верхней части туловища, тетраплегия, посттравматические контрактуры локтевых, коленных и г/с суставов и множественные трофические язвы мягких тканей

Сочетанная автодорожная травма, закрытая тупая травма живота, разрыв печени и селезенки, закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, травма шоп, травматическая болезнь спинного мозга в результате компрессионного перелома С4, острый период, тетраплегия, расстройство функции тазовых органов, пролежень крестца, уретральный свищ
Сочетанная тупая травма тела (закрытая тупая травма шоп с компрессионным сгибательным переломом тела C6 с разрывом связки на уровне остистого отростка, закрытая тупая травма грудной клетки с множественными переломами ребер, разрыв правого легкого, закрытая тупая травма живота, кровотечение в брюшную полость, перелом костей лона, двухсторонняя пневмония)
Автотравма, закрытая тупая травма позвоночника, закрытый осложненный компрессионный перелом тела Th12 с подвывихом тела Th11, ушиб спинного мозга. Некрозы спинного мозга в стадии организации, миелолизиса, отека-набухания спинного мозга. Осложнения: восходящий травматический отек и набухание спинного мозга. Отек и набухание головного мозга. Перивазальные кровоизлияния в веществе головного мозга, отек легких, двухсторонняя гнойно-фибринозная бронхопневмония.

Все пострадавшие – мужчины в возрасте от 25 до 38 лет. Больные Т-ов, М-ов, Г-ев поступили в ранние сроки после травмы (в течение часа) с клиникой сочетанного травматического и спинального шока III ст. Больной К-ов поступил через 6 часов после травмы, переводом из МСЧ №7. Механизм травмы: больной Т-ов – падение с высоты, больные М-ов, Г-ев, К-ов - автодорожные травмы.
Профилактические мероприятия, глюкокортикостероидная терапия, показатели белкового обмена, осложнения у пострадавших с клиникой спинального шока, госпитализированных в ОРИТ
Таблица 2

Проводимая терапия
Больной
Больной Т-ов
Больной М-ов
Больной Г-ев
Больной К-ов
Введение метилпреднизолона по схеме (в первые 8 часов после травмы)
не получал
1-е сутки - 32 мг дексона
2-е сут - 80 мг дексона
20 мг дексона в приемном покое, затем в первые двое суток ГКС не получал
1-е сут – 64 мг
2-е сут – 24 мг
дексона
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Начата через 1 мес после госпитализации
Начата через 40 дней после госпитализации
Не проводилась
Со 2-х суток
госпитализации
Профилактика стресс-язв ЖКТ
Не проводилась
Не проводилась
Не проводилась
С 1-х суток
квамател 20 мг/сут в/в
Осложнения: пролежни Тромбоэмболические осложнения
Язвы ЖКТ

+

+

-

-
-
ТЭЛА на 39 день госпитализации
-
-
-
-
-
-
Исследование альбумина
нет данных
29,9 ®23,6 г/л
нет данных
нет данных
Исследование общего белка
60®33®50 г/л
63®44®47г/л
64®37 г/л
68®47®52г/л
Дополнительная коррекция белкового обмена
нет
аминоплазмаль 500 мл однократно
нет
Аминоплазмаль с 5 сут по 500 мл (нет отмены)
Койко-дни
79
99
5
19
Исход
Выписан домой, умер дома
Выписан домой, катамнез неизвестен
Смерть на 5 сут
Смерть на 19 сут

Данные анализа обобщены в таблице №2. Как следует из таблицы, назначение метилпреднизолона по рекомендуемой схеме не проводилось ни у одного больного. Двое больных получали терапию глюкокортикостероидами в первые двое суток госпитализации в высоких дозах (больной М-ов - 112 мг дексона в течение первых двух суток и больной Г-ев – 88 мг дексаметазона в первые двое суток), в режиме в/в дробных введений 4 раза в сутки. Один больной глюкокортикостероиды в первые двое суток не получал, еще одному больному однократно в/в введено 20 мг дексаметазона в приемном покое.
Профилактика тромбоэмболических осложнений у 3 больных проводилась с нарушением приказа МЗ РФ №233, у одного больного на 39 день госпитализации отмечалась тромбоэмболия легочной артерии.
Контроль показателей белкового обмена проводился систематически, однако исследование уровня альбумина практически не проводилось (у одного больного двукратное исследование за 99 суток госпитализации).
Адекватная профилактика стресс-язв ЖКТ проводилась только у одного больного из 4-х.

Стоимость исследуемых аспектов фармакотерапии за первые 10 дней
госпитализации в ОРИТ
Таблица 3
Терапия
1
2
3
4
Больной «Х»*
Глюкокортикостероиды
-
386, 9 рублей (232 мг дексаме-
тазона)
266,83 рублей (160 мг дексаме-
тазона
213 рублей (128 мг дексаме-тазона)
22 240 рублей (20 г на 2 сут, т.е.20 флаконов солумедрола)
Профилактика тромбоэмболических осложнений
-
-
-
2708,11 рублей (5,4 мл)
1504 – 3008 рублей (Фраксипарин 0, 3/ 2850 МЕ или 0,6 мл/5700 МЕ)
Профилактика стресс - язв ЖКТ
-
-
-
370,4 рублей (200 мг кваматела)

2862 руб (Омез 20 мг в/в*2 р/сут – 400 мг, т.е. 10 флаконов)
Итого (руб)
-
386, 9
266,83
3291,51
26 135 – 28 135
Исходы
Выписан, умер дома
Выписан, катамнез неизвестен
Умер на 5 сутки
Умер на 19 сутки

* - больной «Х» - расходы на «идеального» больного, при условии проведения полного объема глюкокортикостероидной терапии и профилактических мероприятий.

Выводы:
Выбор препарата для глюкокортикостероидной терапии, режим дозирования и суточная доза при лечении спинального шока в реальных условиях не соответствуют международным рекомендациям.
Профилактика тромбоэмболических осложнений и стресс-язв ЖКТ у пострадавших со спинальной травмой проводится не в полном объеме.
Количество белка, получаемого больными при нутритивной поддержке, неадекватно.
Стоимость рекомендуемой терапии тяжелой спинальной травмы с клиникой спинального шока составляет от 26 135 до 28 135 руб., реальные затраты составили от 386,9 руб. до 3291,51 руб., что требует пересмотра стоимости тарифов на лечение.




СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М.: ИКЦ "Академкнига", 2001; 304 с.
Bracken M.B. et al.: Randomisized controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal cord injury: Results of the Second Nasional Spinal Cord Injury Study. N. Engl. J. Med., 1990, v.322, p.1405-1411.
Bracken M.B. et al.: Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury: 1-year follow –up data: results of the Results of the Second Nasional Spinal Cord Injury Study. J. Neurosurgery,1992,v.76,N1,p.23-31.
Conrad SA. Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Causes and treatment modalities. Crit Care Med 2002; 30 (6): 365–8.
Приказ МЗ РФ №123 от 17.04.2002 г. Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»
Приказ МЗ РФ №233 от 09.06.2003 г. об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах».





ОГЛАВЛЕНИЕ