<< Предыдущая

стр. 56
(из 71 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

"Рис. 1. Карта медицинского страхования МГФОМС"

Их применение значительно снижает затраты по учету предоставленной помощи при
минимальных затратах на их внедрение и на устройства по их приему, однако, к сожалению, количество
информации, сохраняемой на картах с помощью эмбоссирования и штрих-кодов, сравнительно
невелико. Поэтому далее мы будем рассматривать только электронные и оптические медицинские
карты.
Идея применения машиночитаемых карт пациентов проиллюстрирована на рисунке 2. Карта
выдается пациенту на руки органами управления здравоохранением или медицинской страховой
компанией. Пациент предъявляет свою карту при каждом обращении за медицинской помощью в
поликлинику, стационар, аптеку, скорую и неотложную помощь, санаторий. На карте обязательно
записываются паспортные данные пациента и сведения о его медицинской страховке и могут быть
внесены данные о его состоянии здоровья. Карта пациента служит своеобразной эстафетной палочкой,
которая передается от одного медицинского работника к другому через пациента и используется для
обеспечения взаимодействия между ними. Таким образом, основное медицинское назначение любой
машиночитаемой карты пациента - улучшение информационного обеспечения преемственности
медицинской помощи, оказываемой ему различными медицинскими работниками в различных
учреждениях здравоохранения. Применение карт значительно упрощает идентификацию пациента в
компьютерной системе медицинского учреждения, уменьшает вероятность ошибок при учете оказанных
пациенту услуг и ускоряет время оборота медицинской информации. Хотя история медицинских
приложений электронных и оптических карт пациента насчитывает чуть более 10 лет, в настоящее
время существует большое число разнообразных и интересных медицинских применений этих
носителей информации.
"Рис. 2. Применение машиночитаемых карт пациента"

Необходимо отметить, что внедрение машиночитаемых карт, содержащих не только
идентификационные сведения, достаточные для учета оказанных пацентам услуг, но и сведения о
состоянии их здоровья и предназначенных, например, для использования при оказании скорой и
неотложной помощи, представляет собой сложную задачу как в техническом, так и в организационном
отношении. Наиболее крупные и многообещавшие проекты (европейская карта скорой и неотложной
помощи CARDLINK, германская карта МРК, французская карта VITALE-2) фактически оказались
свернутыми. Например, к 1998 г. предполагалось выпустить 2 млн. карт МРК, однако в 1999 г. в обороте
же насчитывалось только около 4000. Одна из основных причин такого положения дел - недооценка
организационных сложностей разработки и внедрения подобных карточных систем, в связи с чем они не
были восприняты ни врачами, ни пациентами.

Предыстория применения машиночитаемых карт в здравоохранении

Первые медицинские приложения электронных карт относятся ко второй половине 80-х гг. Они
были выполнены в рамках пилотных проектов, осуществленных во Франции и Венгрии, в ходе которых
определенным группам пациентов численностью в несколько тысяч человек, страдающих хроническими
заболеваниями, выдавались электронные карты, содержание которых могло быть прочитано и
дополнено врачом общей практики (участковым терапевтом) или специалистом. Результаты
экспериментов показали, что применение этих карт способствует определенному улучшению
преемственности лечения пациентов - носителей карт. К этому же времени относится разработка
проектов массового применения карт, рассчитанных на значительную часть населения. Реализация этих
проектов натолкнулась на множество трудностей, не решенных в полном объеме и в настоящее время.
Поэтому, например, в Германии, где 95% жителей (более 80 млн.) к концу 1995 г. получили электронные
медицинские страховые карты, хранение медицинских данных на них не предусматривалось. Появление
медицинских приложений оптических карт относится к началу 90-х гг. Один из первых проектов,
связанных с их применением, был реализован в Японии (префектура Исехара) в целях
информационного обеспечения регулярной диспансеризации лиц пожилого и старческого возраста.
Медицинские приложения электронных и оптических карт продолжают активно расширяться и
совершенствоваться; в настоящее время сложились следующие основные классы этих приложений:
карты медицинского страхования;
карты скорой и неотложной помощи;
паспорт донора;
больничная карта;
карта хронического больного;
карта лекарственных назначений;
паспорт здоровья;
архив результатов лабораторных анализов и диагностических исследований;
карта медицинского работника.
Нередко карты являются комбинированными, сочетая в себе сразу несколько указанных выше
функций, но тогда практически всегда одна из них страховая (идентификационно-учетная).
Ниже приведен ряд конкретных примеров медицинских приложений электронных и оптических
карт по мере наращивания функций - от крупнейших реализованных проектов (по которым гражданам
разных стран уже розданы десятки миллионов карт обязательного медицинского страхования (ОМС),
зачастую не содержащих собственно медицинской информации) до небольших пилотных проектов,
призванных отработать вопросы использования карт с медицинскими данными.




"Рис. 3. Образец лицевой стороны германской "карты застрахованного"

Важную роль при решении вопроса о реализации того или иного проекта, включающего
применение карт пациента, играют экономические аспекты. К примеру, общие затраты на введение
карты медицинского страхования в Германии (рис. 3) составили 410 млн. немецких марок, а ежегодные
затраты на сопровождение и развитие инфраструктуры, обеспечивающей ее применение, составляют
300 млн. марок (в пересчете на одного застрахованного соответственно 5,8 и 3,9 марки). Тем не менее
затраты на внедрение карт в практику ОМС в Германии полностью окупились за три года (сокращение
затрат на ручное изготовление и обработку документов и их пересылку по почте), и сейчас ведется
согласование требований к медицинской карточной системе второго поколения, включающей хранение
конфиденциальной медицинской информации и организацию доступа к ней с помощью специальных
карт работников здравоохранения (Health Professional Card - HPC) (рис. 4), как это сделано в более
поздних проектах во Франции (выпущены более 44 млн. карт застрахованных с минимальной
медицинской информацией, а также более 360 тыс. карт медицинских работников, установлены свыше
160 тыс. ридеров 12 изготовителей) и Бельгии (комбинированная медицинско-социальная карта
выпущена для 12 млн. граждан, 35 тыс. медучреждений оборудованы терминалами, объединенными в
сеть, - проект La carte d'ldentite sociale Beige - CIS).
"Рис. 4. Микропроцессорное удостоверение немецкого врача"

Необходимо также отметить, что успех применения карт в программе ОМС подтолкнул и частные
страховые компании Германии к выпуску карт для учета услуг более гибкого добровольного
медицинского страхования - таких карт выпущено более 30 млн.
Мировой опыт применения электронных и оптических карт медицинского назначения находит
свое практическое воплощение и в России. Даже простейшие страховые карты типа тех, что
использованы в Германии, уже распространены в рамках пилотных проектов в Тульской и Самарской
областях. Они используются для облегчения учета визитов пациентов и оказанных им услуг,
необходимого для проведения взаимных расчетов с медицинскими страховыми компаниями.
В июне 1996 - апреле 1997 г. на территории Алексинского района Тульской области
территориальным фондом обязательного медицинского страхования были выпущены 60 тыс.
электронных карт памяти емкостью 256 байт, служащих в качестве страховых полисов. Регистратуры
поликлиник и приемные отделения стационаров (всего 14 лечебно-профилактических учреждений) и 7
самостоятельных врачей общей практики получили компьютеры с устройствами чтения/записи
электронных карт. Основное назначение - ускорить проведение расчетов медицинских учреждений и
самостоятельных врачей с фондом обязательного медицинского страхования и уменьшить число
ошибок в этих расчетах. По оценкам руководителей этого проекта, стоимость его внедрения в пересчете
на одного застрахованного составила около $5. Аналогичный проект реализовывается и в Самарской
области с 1998 г. (внешний вид карт-заготовок (до персонализации) представлен на рис. 5) в еще
больших масштабах. Общий тираж карт-полисов в двух проектах приближается к 1 млн.
Несомненный успех применения идентификационных страховых карт в Германии подготовил там
почву для нескольких других пилотных проектов, призванных определить пути дальнейшего развития
медицинских карточных систем, учитывая постоянно возрастающие технические возможности карт.
Например в пилотном проекте в г. Кобленц для хранения не только идентификационных, но и
медицинских данных (аллергии, хронические заболевания, опухоли, врожденные дефекты,
хирургические процедуры, отпущенные лекарства и т.д.), необходимых при оказании скорой и
неотложной помощи, использовались уже микропроцессорные карты Gemplus с операционной системой
MPCOS (рис. 6), что позволило, в частности, разграничить права доступа к соответствующим областям
данных на чтение/запись врачам и аптекарям.
"Рис. 5. Электронный полис обязательного медицинского страхования в Самарской области до
персонализации"




"Рис. 6. Микропроцессорная медицинская карта пациента МРК-А"

Другой германский проект - карта QuasiNiere (микропроцессорная карта, выдаваемая пациентам,
нуждающимся в гемодиализе, выданы несколько десятков тысяч карт пациентам и около 500 карт
работникам здравоохранения). Этот проект финансируется министерством здравоохранения Германии,
в нем впервые (в Германии) используется система цифровой подписи на базе карт медицинского
персонала.
Аналогичный по области применения французский проект - карта Dialybre (Франция) - это
микропроцессорная карта (COS24K) с перезаписываемой памятью емкостью 3 Кбайт, которая выдается
пациентам, нуждающимся в гемодиализе. Она содержит историю предыдущих сеансов гемодиализа и
другую информацию, которая должна быть принята во внимание при проведении очередного сеанса.
Карты Dialybre в настоящее время начинают применяться и за пределами Франции (в Канаде и
Испании).
Другой французский проект - система DiaCard (Франция), предназначенная для контроля
состояния пациентов с артериальной гипертензией. Она включает в себя переносной измеритель
артериального давления, устанавливаемый дома у пациента или на его рабочем месте, электронную
карту DiaCard и соответствующее программное обеспечение для переносного или настольного
персонального компьютера. Пациент в течение дня регулярно замеряет свое артериальное давление, и
результаты измерений записываются на его карту DiaCard. При очередном визите пацента к своему
лечащему врачу последний может прочитать с карты динамику изменения артериального давления у
пациента за период времени с прошлого визита, назначить или скорректировать лекарственную
терапию. Сведения о текущем режиме терапии записываются на карту и с нее считываются дозатором,
который в нужное время выдает пациенту требуемое число таблеток.
Микропроцессорная медицинская карта Квебека (Канада) сочетает в себе функции оплаты
лечения, идентификации пациента и паспорта здоровья пациента, включая сведения о предыдущих
лекарственных назначениях и хирургических вмешательствах, облегчает и ускоряет оплату лечения,
обеспечивает возможность контроля совместимости лекарственных назначений.
Первая электронная медицинская карта в США - MediCard в штате Оклахома - это совмещенная
карта медицинского страхования и скорой помощи. Она содержит основные сведения о состоянии
здоровья пациента, страховке, а также фамилии, адреса и телефоны близких родственников, которых
надо оповестить в случае критического состояния пациента. За получение карты пациент платит $30, за
обслуживание - $12 ежегодно.
Оптические медицинские карты распространены в Японии. Рабочая поверхность оптической
карты занимает значительную часть площади одной из ее сторон. В зависимости от типа карты ее
полезная емкость может варьироваться от 1,4 до 4,2 Мбайт. Это позволяет хранить на ней большое
число медицинских текстов, а также изображений. По оценке специалистов фирмы Canon, на карте
емкостью 4,2 Мбайт можно поместить свыше 100 медицинских изображений. Оптические карты
допускают дозапись, но не позволяют выполнять физическое изменение ранее записанных данных
(технология WORM). Неоднократные попытки совместить электронную карту с оптической в конце
концов реализовала фирма Olympus, создавшая гибридную карту с оптической рабочей частью и
вклеенной микросхемой. Существуют два основных (и, к сожалению, несовместимых) стандарта записи
данных на оптические карты: SIOC (обеспечивается фирмой Olympus) и DELA (фирма Drexler). На
рисунке 7 показан внешний вид оптической карты донора. Такие карты (200 тыс.) выпущены на острове
Хоккайдо.




"Рис. 7. Внешний оптический вид карты донора (Япония)"

Одна из основных причин, препятствующих более широкому распространению оптических карт, -
дороговизна и относительно большие габариты устройств их чтения-записи.
Общее число электронных карт медицинского назначения, находящихся в обороте по всему
миру, уже превышает 100 млн., общее число выпущенных для этих целей оптических карт приближается
к 1 млн. Как уже говорилось выше, общее назначение этих карт - учет предоставленных пациентам услуг
и улучшение информационного обеспечения преемственности оказания медицинской помощи пациенту.
Однако для достижения этой цели, несмотря на общность идеи, в разных странах идут разными путями.
В следующем разделе мы попытаемся дать ответ на вопрос, чем это может быть вызвано.

Карта как инструмент для интеграции историй болезни

На протяжении даже не очень длительного периода пациенту приходится обращаться в
различные учреждения здравоохранения. На прием пациента врач затрачивает в среднем 5-15 минут. За
это время он должен ознакомиться с историей жизни и заболеваний пациента, принять решение о
проведении дополнительного исследования, консультации или назначении лечения, внести
соответствующие данные в историю болезни пациента, оформить направления на исследование или
выписку из истории болезни. В этих условиях все большую роль приобретают эффективные средства
регистрации информации о состоянии здоровья пациента и ее передачи из одного учреждения в другое.
В настоящее время в каждом из учреждений, куда обращается пациент за медицинской
помощью, должна вестись собственная история его обращений в это учреждение (история болезни);
если данное учреждение не может самостоятельно оказать пациенту необходимую ему медицинскую
помощь, то оно направляет его в другое учреждение и посылает туда выписку из его истории болезни;
история болезни является собственностью учреждения и может предоставляться в полном объеме
только органам правосудия. (Правда, в России эта схема в настоящее время постоянно нарушается, и
амбулаторная история болезни, которая ведется поликлиникой по месту жительства пациента, нередко
выдается ему на руки. Тем самым ничто не препятствует пациенту уничтожить часть истории болезни
или фальсифицировать ее.) Таким образом, у пациента столько историй болезни, во сколько
учреждений здравоохранения он обращался*(160). В разных странах действуют различные нормативные
сроки хранения истории болезни, обычно не менее трех лет с момента последнего обращения пациента
в данное учреждение.
Ведение историй болезни является тяжелой ношей для учреждений здравоохранения; внесение
записей в историю болезни, складирование историй болезни в регистратурах и доставка историй
болезни лечащим врачам требуют немалых затрат и занимают не так уж мало времени, даже если этот
процесс механизирован с помощью лифтов и пневматической почты. Обмен выписками из историй
болезни не является достаточно эффективным средством информационного обеспечения
преемственности медицинского обслуживания пациента; кроме того, бывают ситуации, когда
осуществить этот обмен невозможно, например при оказании пациенту экстренной помощи.
Идея интеграции историй болезни пациента назрела уже давно. Возник даже специальный
термин - "история медицинского обслуживания пациента" (healthcare record). Такая история
рассматривается как объединение всех отдельных историй болезни данного пациента. Есть два крайних
решения интеграции. Можно сконцентрировать все истории болезни в одном месте - создать
национальный или региональный банк медицинских данных и обеспечивать к нему оперативный доступ
по сети телекоммуникаций всем учреждениям здравоохранения. Другое крайнее решение состоит в том,
чтобы вся история болезни пациента постоянно находилась при нем в виде электронной или оптической
карты, а в центральный банк данных в пакетном режиме передавалась только анонимная информация,
предназначенная для статистической обработки.
Ни одно из этих решений сейчас не может быть реализовано в чистом виде. Первое требует
оперативной передачи таких объемов информации, с которыми еще долго не смогут справиться
современные системы телекоммуникации. Второе не проходит по той простой причине, что многие
результаты исследований появляются спустя ощутимое время после того, как пациент посетил данное
учреждение. Это относится, например, к результатам рентгенологических, гистологических,
микробиологических, иммунологических исследований и ряда других. Как и когда они "догонят" карту
пациента?
Реальное решение, как всегда, находится где-то посередине и в существенной мере опирается
на текущее состояние доступных сетей телекоммуникаций. Например, если эти сети охватывают все
учреждения здравоохранения, то на карте можно хранить сетевые адреса тех учреждений или их
подразделений, которые выполнили исследование, а также регистрационный номер исследования. При
очередном визите пациента в любое учреждение здравоохранения по этому адресу и регистрационному
номеру можно сделать запрос на передачу результатов исследований, еще не попавших на карту
пациента. Этот подход значительно уменьшает объемы медицинской информации, передаваемой по
сети, по сравнению с ведением централизованного банка историй болезни. Конечно, непременным
условием реализации этой схемы применения карт является стандартизация обменов результатами
исследований, например используя стандарт Health Level Seven (HL7). Этот стандарт электронного
обмена медицинскими данными в настоящее время охватывает наиболее широкую предметную область
передачи текстовых, качественных и количественных медицинских данных. ISO и Комитет HL7
обсуждают сейчас проект соглашения о признании стандартов HL7 2.x как стандартов ISO. Имеется
перевод этого стандарта на русский язык.
Препятствием на пути реализации упомянутой выше схемы передачи медицинских данных по
открытым сетям являются требования конфиденциальности персональной информации. Учреждение,
получившее запрос на предоставление сведений о пациенте, должно иметь возможность определить,
имеет ли автор запроса права доступа к этим сведениям. Если внутри одного учреждения это можно
сделать с помощью автоматизированной системы учета кадров, то аутентификация пользователей
других учреждений представляет собой достаточно сложную проблему, которая в настоящее время
сколько-нибудь удовлетворительно не решена. Один из возможных подходов - создание специальной
службы доверенных посредников (Trusted Third Parties). В Европе этот подход прорабатывается в рамках
научно-исследовательских программ применения телематики в здравоохранении.
Хотя региональные и национальные сети учреждений здравоохранения успешно развиваются в
разных странах, в том числе с использованием высокоскоростных протоколов обмена информации
(например, ATM), и стандартизация обменов медицинской информацией также набирает обороты, тем
не менее реализация указанной схемы представляется все-таки делом не столь уж близкого будущего.
Поэтому разработчики, не имея возможности реализовать эту схему в полном объеме, прибегают к
частным решениям - отсюда и разнообразие подходов.

Ближайшие перспективы

Воплощение в жизнь частных решений, связанных с применением карт медицинского
назначения, постепенно образует критическую массу разработчиков, пользователей и финансистов,
способных эффективно реализовать более сложные проекты. При этом следует помнить, что, хотя
карты сами по себе не могут решить проблемы информационного обеспечения преемственности
оказания медицинской помощи, они являются важным вспомогательным инструментом, необходимым
для более эффективной реализации автоматизированных информационных систем учреждений
здравоохранения и приложений телемедицины.
Реализация крупных национальных и транснациональных карточных проектов невозможна без

<< Предыдущая

стр. 56
(из 71 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>