стр. 1
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Лекції 11

Ia?aeiia i?io?eaeoeea ?inoeuoo o oai?eo c
a?oa??aeuii? a?ia?oaic???
В.О. Бобров, О.Й. Жарінов, В.І. Боброва

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика


Інсульт – одне з найтяжчих незворотних ускла- факторів ризику інсульту, які можна модифікувати.
днень артеріальної гіпертензії (АГ). З 60-х років ХХ Активне лікування АГ з досягненням цільових по-
століття, коли були здійснені перші контрольовані казників АТ істотно зменшило ймовірність інсуль-
дослідження ефективності антигіпертензивних за- ту та змінило співвідношення його причин.
собів, добре відомо, що стійке досягнення цільо- У Сполучених Штатах Америки смертність від
вих показників артеріального тиску (АТ) дозволяє інсульту почала зменшуватися майже на 20 років
значно зменшити ймовірність різноманітних ускла- раніше, ніж смертність від ішемічної хвороби сер-
днень, захворюваність і смертність хворих з АГ. ця (ІХС), і темпи зниження смертності від інсуль-
Причому особливо вагомими є можливості запобі- ту дотепер вищі. За період з 1979 до 1989 р. ско-
гання інсульту. ригована з урахуванням віку смертність від інсу-
Дотепер залишається чимало дискусійних льту зменшилася у цій країні приблизно на трети-
питань щодо доцільності зниження АТ у пацієн- ну, коронарна смертність – на 22%. В Японії, де
тів літнього віку з атеросклеротичним ураженням смертність від інсульту значно перевищує таку від
церебральних артерій і після перенесеного інсу- ІХС, виражене загальне зменшення смертності від
льту, оскільки антигіпертензивна терапія нерід- серцево-судинних захворювань відбулося пере-
ко супроводжується у них погіршенням кровопо- важно за рахунок зменшення кількості фатальних
стачання життєво важливих органів та різнома- інсультів. За даними оглядів NHANES (Націона-
нітними побічними ефектами. Проведені остан- льні огляди досліджень здоров’я та харчування),
нім часом епідеміологічні та рандомізовані кліні- у період з 1976-1980 до 1988-1991 рр. кількість
чні дослідження дозволили розробити індивідуа- американців, які знали про наявність у них АГ,
лізовану та популяційну стратегії запобігання ін- збільшилася з 51 до 73%, а тих, які отримували
сульту, з’ясувати ефективність засобів лікуван- лікування, – з 31 до 55%. У період з 1972 до 1996
ня АГ у первинній профілактиці серцево- і цере- р. смертність від інсульту зменшилася на 59%, від
бросудинних захворювань (СЦСЗ), істотно вдо- ІХС – на 53%. Хоча зменшення смертності від се-
сконалити тактику добору антигіпертензивних рцево-судинних причин могло бути зумовлене кі-
препаратів при АГ, ускладненій ураженням судин лькома факторами, імовірно, дуже вагоме значен-
головного мозку, уточнити цільові рівні АТ у цієї ня могло мати покращання лікування АГ. І хоча
категорії пацієнтів. лише у 24,4% пацієнтів з гіпертензією вдалося
досягти цільових рівнів АТ, тобто показників мен-
A?oa??aeuia a?ia?oaic?y ? ?ecee ?inoeuoo ше 140/90 мм рт. ст., за останні десятиліття істот-
За даними епідеміологічних досліджень, АГ но зменшилася кількість інсультів, зумовлених АГ;
– один з найважливіших факторів ризику інсуль- водночас збільшилася питома вага інсультів,
ту. Згідно з визначенням ВООЗ «інсульт – гостре спричинених атеросклеротичним ураженням екс-
(яке швидко виникає) вогнищеве або генералізо- тракраніальних артерій та іншими причинами.
ване порушення функцій мозку з симптомами, які Співвідношення кількості інсультів у пацієнтів з АГ
тривають 24 години або довше або ведуть до сме- і без АГ зараз становить у середньому 1:3.
рті, без іншої очевидної причини, крім судинного Наголосимо, що співвідношення смертності
походження». Існує майже лінійна залежність між від інсультів та ІХС, а також кількість фатальних
частотою інсульту і переважним рівнем АТ, при- інсультів є тим більшими, чим нижчим є рівень со-
чому не лише при АГ, а й в осіб з нормальними ціально-економічного розвитку. На жаль, країни
показниками АТ. При стійкому підвищенні АТ ри- Східної Європи і, зокрема Україна, є лідерами
зик геморагічного інсульту збільшується у 10 ра- щодо поширеності інсульту. За даними доповіді
зів, ішемічного – в 3-7 разів. При межовому підви- Робочої групи Європейського кардіологічного то-
щенні АТ ризик інсульту збільшується в 1,5 разу. вариства (1997), в Україні – найвищі серед 30 єв-
Успішна профілактика мозкових ускладнень АГ ропейських країн показники смертності від інсу-
– найбільше реальне досягнення антигіпертензив- льтів. У 1990-1992 рр. смертельні випадки, зумо-
ної терапії в розвинених країнах. АГ належить до влені церебросудинними захворюваннями, зустрі-
? В.О. Бобров, О.Й. Жарінов, В.І. Боброва, 2002.
12 Лекції

чалися в осіб віком 45-74 роки у 606 чоловіків і сті АГ. Особливо значним є ступінь ризику в паці-
408 жінок на 100 000 населення; для порівняння єнтів із злоякісною АГ. Але навіть при «м’якій» АГ
ці показники у Швейцарії становили відповідно 54 ризик інсульту зростає в два рази. Це дуже важ-
і 32. У Сполучених Штатах Америки щороку інсульт ливо для вибору стратегії запобігання інсульту в
виникає у 500 тисяч людей, і близько третини з популяції, з огляду на те, що «м’яка» АГ найбільш
них помирають. Щороку від інсульту помирають 5 поширена, і найбільша кількість ускладнень АГ
мільйонів людей у всьому світі, і тому церебросу- припадає саме на цю категорію пацієнтів. За да-
динні захворювання є третьою за поширеністю ними популяційних досліджень, незалежними фа-
причиною смерті після серцевих захворювань і кторами ризику інсульту є ізольована систолічна і
раку. Ще в 15 мільйонів пацієнтів виникають не- систоло-діастолічна АГ.
фатальні інсульти, причому третина з них стає АГ та інсульт пов’язує кілька факторів:
непрацездатною. В Україні у 1999 р. було зареєс- – прискорений розвиток атеросклерозу дуги
тровано 133 210 інсультів (з них 116 512 – пер- аорти та церебральних артерій;
ших), що становить 328 на 100 000 населення (Пе- – виникнення атеросклерозу дрібних пенетру-
редерій В.Г. та співавт., 2001). Тоді як у 1991 р. ючих мозкових артерій;
цей показник становив 233,8. За попередніми да- – виникнення захворювань серця, які можуть
ними, захворюваність на інсульт продовжувала бути ускладнені інсультом (таких, зокрема, як ІХС
зростати у 2000 р. Смертність від церебросудин- і миготлива аритмія).
них захворювань склала 235 на 100 000 населен- Крім інсульту, важливе місце серед мозко-
ня, тоді як у 1999 р. цей показник становив 231,8. вих ускладнень АГ належить так званим тран-
Близько 80% інсультів у пацієнтів з АГ – іше- зиторним ішемічним атакам (у класифікації
мічні. Їх основні механізми: 1) гемодинамічні: си- МКХ 10-го перегляду їх позначають терміном
стемна гіпоперфузія; 2) атеросклеротичні (атеро- «перехідні транзиторні церебральні ішемічні
тромботичні та стенотичні) ураження церебраль- напади (атаки)» ) – епізодам спричиненої неаде-
них і прецеребральних артерій, які ведуть до кри- кватним кровотоком раптової втрати функцій
тичного зниження кровотоку високого ступеня ди- мозку або зору, які тривають менше 24 годин.
стально до локалізації стенозу; 3) артеріоартері- Гіпертензія безпосередньо сприяє також уражен-
альні емболії з атеротромботичних ушкоджень ню церебральних артерій з формуванням хроні-
прецеребральних артерій, які ведуть до оклюзії чної ГЕП, атрофії мозку та судинної деменції.
інтракраніальної судини, або системні емболії, Особливо важливим для визначення ступеня
причинами яких є протезовані клапани, миготли- тяжкості і тактики лікування АГ є наявність ате-
ва аритмія, серцеві тромби, дилатаційна кардіо- росклеротичного ураження екстракраніальних
міопатія, нещодавно перенесений інфаркт міока- артерій, яке сприяє формуванню гострих пору-
рда, внутрішньосерцеві шунти; 4) ліпогіаліноз шень мозкового кровообігу та інших церебросу-
малих судин (первинна оклюзія дрібних глибоких динних подій. Тяжким ускладненням АГ є гост-
пенетруючих артерій), який веде до лакунарних ра ГЕП, зумовлена дифузним порушенням моз-
ушкоджень типу мікроангіопатії у хворих із стій- кового кровообігу, нейронального метаболізму,
кою АГ в анамнезі; 5) порушення гемореологіч- розвитком набряку мозку. При цьому ускладнен-
них властивостей крові. Менш поширеними при- ні раптове та звичайно виражене підвищення АТ
чинами ішемічних інсультів є розшарування стін- супроводжується сильним головним болем, блю-
ки артерії, фібром’язова дисплазія, множинні се- вотою, епілептиформними нападами та розла-
гментарні викривлення артерій, васкуліт або тро- дами свідомості, інколи – менінгеальними симп-
мбоз внаслідок коагулопатій. Лише 5% інсультів томами, які зникають після зниження АТ. Звичай-
припадає на субарахноїдальні, 10% – на внутрі- но гостра ГЕП характеризується швидким роз-
шньомозкові геморагії; причина інсультів у 5% витком, тяжким перебігом, збереженням клініч-
випадків невідома. них проявів протягом 48-72 годин і непередба-
Класичне проспективне дослідження природ- ченістю прогнозу.
ного перебігу нелікованої АГ у 500 пацієнтів У рекомендаціях ВООЗ/МТГ 1999 р. наведені
(Perera G., 1955) дало змогу встановити, що АГ такі прояви ураження головного мозку та мозкових
ускладнюється при тривалому спостереженні го- судин, які можуть використовуватися для визначен-
строю гіпертензивною енцефалопатією (ГЕП) у ня стадії АГ:
2%, інсультом – у 12% пацієнтів. На той час, за – ураження органів-мішеней (ІІ стадія АГ): уль-
вкрай обмеженого вибору засобів систематично- тразвукові та рентгенологічні ознаки атеросклеро-
го лікування АГ, середній показник виживання хво- тичної бляшки у каротидних артеріях;
рих з АГ і клінічними симптомами ГЕП становив – асоційовані клінічні стани (ІІІ стадія АГ): іше-
лише 1 рік, після перенесеного інсульту – 4 роки. мічний інсульт, церебральна геморагія, транзито-
Імовірність розвитку інсульту залежить від тяжко- рна ішемічна атака, гостра та хронічна ГЕП.
Лекції 13

Таблиця 1 ми» рівнями АТ. «Планка» вихідного рівня АТ, при
Визначення та класифікація рівнів АТ (ВООЗ/МТГ, 1999)
якому доцільно здійснювати активну антигіпертен-
зивну терапію, поступово знижувалася протягом
Категорії АТ САТ, мм рт. ст. ДАТ, мм рт. ст.
останніх майже 40 років. Причина цього – послідо-
Оптимальний < 120 < 80
вне отримання у клінічних дослідженнях доказів
Нормальний < 130 < 85
позитивної дії зниження АТ при тяжкій, помірній і
Високий нормальний 130-139 85-89
м’якій АГ, а також ізольованій систолічній гіпертен-
АГ І ступеня (м’яка) 140-159 90-99
Підгрупа: гранична АГ 140-149 90-94 зії в осіб літнього віку, причому позитивний вплив
АГ ІІ ступеня (помірна) 160-179 100-109
втручання з метою зниження АТ у кожному випад-
? 180 ? 110
АГ ІІІ ступеня (тяжка)
ку перевищував ризик побічних ефектів лікування.
? 140
Ізольована систолічна АГ < 90
Натомість, «нормальні» рівні АТ («профілактичні
Підгрупа: гранична 140-149 < 90
норми»), при яких імовірність розвитку СЦСЗ міні-
мальна, були встановлені в тривалих проспектив-
No?aoaa?? i?io?eaeoeee na?oaai- ?
них дослідженнях великих когорт.
oa?aa?inoaeiieo caoai??aaiu З появою нових доказів «клінічні норми» АТ по-
Згідно з концепцією видатного англійського епі- ступово наближаються до «профілактичних». Втім,
деміолога Joeffrey Rose (1985, 1990) розрізняють клінічні норми все одно залишаються дещо вищи-
індивідуалізовану (високого ризику) та популяцій- ми (табл. 1), оскільки дослідження ефективності
ну стратегії профілактики СЦСЗ. антигіпертензивної терапії переважно виконують-
Основою індивідуалізованої стратегії є виявлен- ся вже після виникнення ускладнень АГ (наприклад,
ня осіб з найбільшою кількістю та вираженістю фак- на фоні атеросклеротичного ураження церебраль-
торів ризику з метою здійснення у них відповідних них судин), коли можливості реадаптації органів-
лікувально-профілактичних заходів. Зокрема, прак- мішеней (мозкового кровотоку) до «нормальних»
тичні рекомендації з лікування АГ переважно поля- показників АТ обмежені. Тому втручання з метою
гають у необхідності зниження рівня АТ нижче «по- зниження АТ асоціюється з більшою ймовірністю
рогових» рівнів – 140/90 або 130/85 мм рт. ст. Інди- побічних ефектів.
відуалізована стратегія добре прийнятна для прак- Значення рівня АТ як фактора ризику прогре-
тичного лікаря, якому повсякденно доводиться ви- сивно посилюється у міру його підвищення. Тому
являти та лікувати пацієнтів з високим ступенем показники АТ не можна розглядати за принципом
ризику. Вона характеризується також доброю моти- «все або нічого», який базується на граничних ве-
вацією пацієнта, в якого сформувалося захворюван- личинах АТ. Наприклад, при рівні систолічного АТ
ня або наявні ознаки високого ризику, до виконання (САТ) 130-139 мм рт. ст. ризик інсульту більший
рекомендацій лікаря. Для індивідуалізованої стра- порівняно з діапазоном показників 120-129 мм рт.
тегії кращим є співвідношення вартості та ефектив- ст. Але хоча в особи з рівнем САТ 180 мм рт. ст.
ності медичних втручань, що особливо суттєво за ризик значно більший, ніж при САТ 140 мм рт. ст.,
умов обмеження матеріальних ресурсів. у будь-якій популяції кількість осіб з рівнями САТ у
Утім, успішна реалізація індивідуалізованої діапазоні 130-139 мм рт. ст. більша, ніж таких з рі-
стратегії контролю СЦСЗ вимагає широкого та ре- внем САТ понад 180 мм рт. ст. У когортному дослі-
гулярного скринінгу, починаючи з молодого віку, дженні з множинної корекції факторів ризику
коли з’являються фактори ризику СЦСЗ і перші (MRFIT, 1993) встановлено, що серед усіх серце-
прояви атеросклеротичного ураження судинного вих нападів, які можна пов’язати з підвищенням
русла. Вона пов’язана з труднощами корекції в САТ, 7,2% виникають у сегменті 0,9% популяції з
окремих пацієнтів шкідливих звичок, поширених у діапазоном САТ 180 мм рт. ст. і вище, тоді як 20,7%
популяції, необхідністю антигіпертензивної терапії – у сегменті 22,8% популяції з рівнем САТ 130-139
в багатьох безсимптомних пацієнтів, нерідко – три- мм рт. ст. Так само, 57% усіх «надлишкових» сме-
валого застосування дорогих препаратів у багатьох ртей, пов’язаних з діастолічним АТ (ДАТ), виника-
осіб з високим ступенем ризику для запобігання ють у діапазоні 80-95 мм рт. ст., порівняно з 15% у
одній події, зокрема при лікуванні м’якої і помірної діапазоні високих показників 105-130 мм рт. ст.
АГ. Крім того, індивідуалізована стратегія не здат- Таким чином, для АТ як фактора ризику СЦСЗ
на охопити всіх пацієнтів з високим ступенем ри- існує «піраміда ризику». Особи, які перебувають на
зику, оскільки орієнтується на обмежене коло по- вершині піраміди, мають найвищий індивідуальний
казників та їх норми, встановлені в епідеміологіч- ризик захворювання, але на таких з нижчими рів-
них (!) дослідженнях. нями певного показника припадає найбільша аб-
Наголосимо, що цільові рівні АТ («клінічні нор- солютна кількість випадків захворювання, тому що
ми»), які наводяться у більшості міжнародних і на- вони становлять найбільший сегмент популяції.
ціональних настанов з лікування АГ, ототожнюють- Будь-який підхід, який спрямований лише на осіб з
ся багатьма лікарями і пацієнтами з «нормальни- найвищим ризиком, дає обмежену користь для су-
14 Лекції


Таблиця 2 1
Оцінка загального ризику у хворих з АГ (ВООЗ/МТГ, 1999)

Додаткові фактори ризику та АТ, мм рт. ст.
наявність в анамнезі І ступінь – м’яка АГ, ІІ ступінь – помірна АГ, ІІІ ступінь – тяжка АГ,
захворювань АТ ?180/?110
АТ 140-159/90-99 АТ 160-179/100-109
І. Без додаткових факторів ризику Низький ризик Середній ризик Високий ризик
ІІ. Наявність 1-2 факторів ризику Середній ризик Середній ризик Дуже високий ризик
ІІІ. Наявність 3 або біль ше факторів Високий ризик Високий ризик Дуже високий ризик
ризику або ураження органів-
мішеней* або цукрового діабету
IV. Асоційовані клінічні стани** Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик
Примітка. * – термін «ураження органів-мішеней» за новою градацією ВООЗ-МТГ відповідає традиційній ІІ стадії АГ;
1
** – термін «асоційовані клінічні стани» відповідає ІІІ стадії АГ. – низький ризик – імовірність серцево-судинної події протягом
наступних 10 років не перевищує 15%, середній ризик – 15–20%, високий ризик – 20–30%, дуже високий ризик – понад 30%.

спільства, незважаючи на очевидну користь для значні для суспільства в цілому. Останнім часом
окремих осіб. з’явилося чимало нових доказів успіху втручань з
Наголосимо також, що значення рівня АТ як розширенням категорії пацієнтів, у яких здійсню-
фактора ризику СЦСЗ істотно залежить від наяв- вали корекцію факторів ризику, а інколи містили
ності інших факторів ризику. У великих епідеміо- певні елементи популяційної стратегії. Добре ві-
логічних дослідженнях, зокрема Фремінгемському домо, наприклад, що 3/4 випадків ішемічного ін-
і MRFIT, чітко встановлено, що наявність кількох сульту в популяції трапляються при «нормальних»
факторів ризику помножує ризик, а не просто до- рівнях АТ, тоді як зниження тиску позитивно впли-
дає його. Курець з помірним підвищенням рівня хо- ває на вторинну профілактику інсульту незалеж-
лестерину і ДАТ або САТ має більший ризик смер- но від його вихідного рівня (такі докази отримані
ті, ніж некурець з тяжкою АГ або значною гіперхо- при застосуванні периндоприлу та індапаміду в до-
лестеринемією. З огляду на це, запропонована слідженні PROGRESS, 2001). А у пацієнтів з цук-
ВООЗ/МТГ (1999) класифікація АГ орієнтується ровим діабетом 2-го типу ступінь запобігання ма-
саме на концепцію «множинного» або «загально- кросудинним ускладненням діабету та прогресу-
го» ризику (табл. 2). Основою цієї класифікації та ючому ураженню нирок безпосередньо залежить
сучасних стратегій лікування АГ є ризик виникнен- від вираженості антигіпертензивного ефекту те-
ня серцево- і церебросудинних ускладнень АГ про- рапії, у тому числі у пацієнтів без формальних (за
тягом наступних 10 років залежно від ступеня під- критеріями ВООЗ) ознак АГ (дослідження HOT,
вищення АТ, наявності інших факторів ризику та 1998; UKPDS, 1998). Таким чином, необхідність
уражень органів-мішеней. впровадження елементів популяційної стратегії
Для реалізації індивідуалізованої стратегії за- профілактики СЦСЗ є очевидною.
побігання СЦСЗ існує ще одна серйозна перешко- Чи матиме успіх популяційної стратегії? Чи ре-
да. Навіть при ретельному обстеженні та тривало- ально, наприклад, зменшити середній рівень АТ у
му лікуванні окремого пацієнта з АГ його ефектив- популяції немедикаментозними методами? Най-
ність у профілактиці СЦСЗ обмежена, тому що да- більш яскравий приклад таких змін – природні се-
леко не у всіх випадках вдається досягти стійкої зонні коливання АТ, який улітку в середньому на
нормалізації рівня АТ. Водночас серйозною психо- 12 мм рт. ст. (!) нижчий, ніж у зимовий час. Цей
логічною проблемою для індивідуалізованої пер- феномен пояснюють збільшеним споживанням
винної профілактики ІХС та інсульту є те, що за- овочів, фруктів та продуктів з низьким вмістом жи-
хворювання може не виникати протягом багатьох рів, тобто дієти, здатної зменшити рівень АТ (до-
років у певних осіб з ознаками «високого ризику» і, слідження DASH, 1999). Про ефективність актив-
навпаки, з’являтися за відсутності традиційних ного впровадження немедикаментозних заходів
факторів ризику. свідчить виражений гіпотензивний ефект обмежен-
Суть популяційної стратегії профілактики ня споживання солі, незалежний від вихідного рів-
СЦСЗ полягає у зменшенні рівня факторів ризику ня АТ у великої категорії обстежених (М. Sacks і
(наприклад АТ) у популяції в цілому, через дію на співавт., 2001). Існують також переконливі докази
все суспільство. З огляду на прогресивне підви- ефективності профілактичних втручань на рівні ці-
щення загального ризику залежно від рівня АТ, лої популяції після активного впровадження про-
таке втручання може принести вагомі результати грам з корекції факторів ризику (Північнокарельсь-
у широкому діапазоні вихідних показників АТ. На- кий проект у Фінляндії, 70-90-ті роки), у тому числі
слідки впровадження популяційної стратегії про- винятково за рахунок освітніх заходів (Станфорд-
філактики СЦСЗ обмежені для окремих осіб і дуже ський проект п’яти міст, 1990).
Лекції 15

Імовірний вплив популяційної стратегії дуже (1999) визначається передусім зниженням абсолю-
значний. Останні дані свідчать, якби в кожного аме- тного ризику серцево-судинних ускладнень АГ. Аб-
риканця вдалося знизити рівень АТ всього на 2 солютне зниження ризику значно відчутніше в літ-
мм рт. ст. порівняно з його теперішнім рівнем, це ніх пацієнтів (4,9/1000 пацієнто-років), ніж у моло-
дозволило б запобігти більшій кількості серцевих дших (1,9/1000 пацієнто-років). З іншого боку, від-
нападів, ніж ефективне лікування кожної людини носне зниження ризику під впливом лікування прак-
з ДАТ 95 мм рт. ст. або вище. Такий підхід дозво- тично не залежить від віку. Наголосимо, що зви-
лив би також, порівняно з наслідками медикамен- чайні дослідження тривалістю 3-6 років не дозво-
тозної терапії, запобігти 93% інсультів, які призво- ляють повністю оцінити користь антигіпертензив-
дять до виникнення паралічів. Таких змін АТ мож- ної терапії у пацієнтів молодого і середнього віку з
на ефективно досягти та утримувати помірним м’якою АГ. Спричинені гіпертензією події рідко ви-
зменшенням ваги та споживанням солі або шля- никають у цих груп пацієнтів протягом обмеженого
хом збільшення навантажень. періоду дослідження; з огляду на це, абсолютний
По суті, лише популяційна стратегія орієнто- ефект запобігання цим подіям під впливом терапії
вана на виявлення та подолання причин захворю- є обмеженим. Але є підстави думати, що своєчас-

стр. 1
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>