<< Предыдущая

стр. 2
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

вань, запобігання виникненню в майбутньому, в ін- не лікування АГ здатне сповільнити або запобігти
ших індивідуумів нових СЦСЗ і факторів ризику. розвитку пошкоджень органів-мішеней, зменшити
Але, незважаючи на її очевидні переваги з точки кількість серцево-судинних подій у подальшому,
зору позитивного впливу для всієї популяції (на- збільшити очікувану тривалість життя пацієнтів.
приклад, формування ідеології здорового способу Досягнення цільових показників АТ шляхом
життя і негативного ставлення суспільства до шкі- тривалої антигіпертензивної терапії виправдане з
дливих звичок, що полегшує їх усунення в окре- огляду на зменшення вартості надання допомоги.
мих осіб), для її успішної реалізації існує цілий ряд Витрати, пов’язані з реабілітацією та доглядом за
перепон. Насамперед, це маловідчутна користь для пацієнтами з незворотними ускладненнями АГ, осо-
окремої особи, слабка мотивація людини, в якої ще бливо після перенесеного інсульту, матеріальні та
немає захворювання, до виконання відповідних, моральні збитки для хворих та членів їх сімей ве-
інколи досить жорстких рекомендацій. Не дають личезні. У дослідженні STOP-Hypertension (1991)
очікуваного ефекту зусилля лікаря, який пропаган- доведено, що для запобігання одній тяжкій серце-
дує здоровий спосіб життя в окремих індивідуумів во-судинній події потрібно адекватно лікувати про-
для того, щоб покращити показники здоров’я на тягом 5 років лише шість літніх пацієнтів з АГ. За-
рівні популяції. Колосальні витрати коштів, необ- стосування антигіпертензивних ліків для зниження
хідні для реалізації масштабної популяційної стра- підвищеного рівня АТ у літніх пацієнтів та профі-
тегії, неспіврозмірні з украй обмеженим негайним лактики ускладнень АГ (передусім, інсульту) здат-
ефектом профілактичних заходів. Успіху можна не істотно зменшити загальні витрати на надання
досягти лише при поєднанні елементів індивідуа- медичної допомоги, характеризується вигідним
лізованої та популяційної стратегій профілактики співвідношенням витрат та ефективності.
СЦСЗ, наполегливості медиків з підтримкою Наголосимо, що до середини 90-х років дока-
зи здатності поліпшувати прогноз виживання паці-
cуспільства і владних структур.
єнтів з АГ, передусім за рахунок зменшення імові-
Aioea?ia?oaiceaia oa?ai?y ? ia?aeiia рності інсульту, були отримані лише для двох кла-
сів антигіпертензивних засобів: діуретиків і ?-адре-
i?io?eaeoeea ?inoeuoo
ноблокаторів. Наприклад, у дослідженні SHEP
За даними численних контрольованих дослі-
(1991) завдяки лікуванню ізольованої систолічної
джень ефективності антигіпертензивних засобів,
АГ у літніх осіб діуретиками і ?-адреноблокатора-
зменшення підвищеного рівня АТ дозволяє істот-
ми частота інсультів зменшилася на 36%. Очевид-
но зменшити ризик інсульту, особливо в пацієнтів
ні переваги діуретиків – корекція супутньої серце-
літнього і старечого віку. Припускають, що знижен-
вої недостатності, добра переносимість, зручне до-
ня у популяції САТ лише на 9 мм рт. ст. і ДАТ на
зування і низька вартість. Утім ефект монотерапії
5 мм рт. ст. дозволило б щороку запобігти 20 000
діуретиками при помірній і тяжкій АГ нерідко вияв-
смертельним випадкам внаслідок інсульту у Фран-
ляється недостатнім, тоді як при збільшенні дози
ції, 51 000 – у США, 184 000 – у Росії, 476 000 – у
гідрохлоротіазиду до 50 мг зростає схильність до
Китаї (S. MacMahon і співавт., 1993). При сукупно-
гіпокаліємії. Крім того, при тривалій монотерапії ті-
му аналізі результатів 17 досліджень за участю
азидовими діуретиками у високих дозах підвищу-
47 653 пацієнтів, імовірність інсульту на фоні ан-
ється концентрація холестерину атерогенних ліпо-
тигіпертензивної терапії зменшилася на 38%, а
протеїдів низької густини і знижується – антиате-
ефект лікування АГ був передусім зумовлений ста-
рогенних ліпопротеїдів високої густини; можуть ви-
більним зниженням АТ. Ступінь агресивності ліку-
никати також порушення вуглеводного обміну (гі-
вання АГ згідно з рекомендаціями ВООЗ/МТГ
16 Лекції

перглікемія, гіперінсулінізм, інсулінорезистент- інсульту. Зокрема, у хворих літнього віку, яких лі-
ність). Тому при помірній і тяжкій гіпертензії гідро- кували пролонгованою формою ніфедипіну, ризик
хлоротіазид переважно застосовують у малих до- інсульту зменшився в 2,3 разу порівняно з плаце-
зах в поєднанні з ?-адреноблокаторами та іншими бо (дослідження STONE, 1996). На фоні тривалого
антигіпертензивними препаратами. застосування нітрендипіну у пацієнтів з ізольова-
Препарати з групи ?-адреноблокаторів засто- ною систолічною АГ імовірність інсульту зменши-
совуються в лікуванні АГ близько 40 років. У 80-х лася на 42% (Syst-Eur, 1997). Дослідження HOT
роках разом з діуретиками вони були визнані анти- (1998) довело доцільність та безпечність агресив-
гіпертензивними засобами першого вибору, оскі- ного зниження АТ до цільових показників шляхом
льки характеризуються доброю переносимістю, ви- тривалого добору антигіпертензивних засобів та їх
сокою ефективністю, а в контрольованих дослі- поєднань, у тому числі з огляду на профілактику
дженнях виявили здатність запобігати багатьом інсульту. Антигіпертензивна терапія у цьому дослі-
ускладненням АГ, передусім мозковим інсультам. дженні базувалася на препараті з групи дигідропі-
У дослідженні MAPHY (1988) порівнювали ефе- ридинових АК, до якого за необхідності додавали
ктивність ?-адреноблокаторів (атенололу і метопро- ІАПФ, ?-адреноблокатори і діуретики.
лолу) і гідрохлоротіазиду в пацієнтів віком 40-69 ро- Результати контрольованих досліджень свід-
ків з ДАТ 100-130 мм рт. ст. Загальна кількість інсу- чать, що ефект профілактики інсульту на фоні аде-
льтів у цьому дослідженні була нижчою в групі паціє- кватного лікування АГ значно вагоміший, ніж мож-
нтів, які отримували ?-адреноблокатори. Крім того, ливості запобігання інфаркту міокарда. Наприклад,
було доведено, що при лікуванні метопрололом зме- у подвійному сліпому плацебо-контрольованому до-
ншувалася загальна смертність та кількість корона- слідженні STOP-Hypertension (1991) оцінювали ефе-
рних подій. У дослідженні MRC-elderly (1992) оціню- ктивність антигіпертензивної терапії у пацієнтів ві-
вали ефективність діуретиків і ?-адреноблокаторів ком 70-84 роки. Антигіпертензивна терапія, яка ба-
зувалася на препаратах з груп ?-адреноблокаторів
порівняно з плацебо в пацієнтів літнього віку. В групі
некурців, які приймали препарат з групи ?-адреноб- і діуретиків, забезпечила високодостовірне знижен-
ня ймовірності серцево-судинних ускладнень АГ, ін-
локаторів, спостерігали зменшення кількості інсуль-
сульту та загальної смертності. Але ризик інсульту
тів та коронарних подій. Але в багатьох випадках для
зменшився на 47%, тоді як інфаркту міокарда – лише
контролю рівня АТ застосовували кілька антигіпер-
на 13%. На відміну від ефекту запобігання інсульту,
тензивних засобів. У дослідженні STOP-Hypertension
який визначається насамперед ступенем стійкого
(1991) оцінювали ефективність ?-адреноблокаторів
зниження АТ, ступінь зменшення ризику інфаркту
атенололу в дозі 50 мг, метопрололу 100 мг або пін-
міокарда у пацієнтів з АГ більше залежить від спе-
дололу 5 мг, а також діуретиків порівняно з плацебо
цифічних властивостей антигіпертензивних засобів.
в літніх пацієнтів з АГ. Це дослідження припинили
З огляду на це, у другій половині 90-х років у кількох
передчасно через сприятливі ефекти активного ліку-
дослідженнях перевіряли гіпотезу про можливі пе-
вання, у тому числі з огляду на фармако-економічні
реваги ІАПФ, а також АК у плані кардіо- і вазопроте-
критерії.
кторних ефект ів цих груп препаратів, які не мають
Загалом, місце ?-адреноблокаторів серед ан-
негативного впливу на метаболічні фактори ризику
тигіпертензивних засобів вибору, які мають доведе-
серцево-судинних захворювань.
ну здатність запобігати ускладненням АГ, у тому
Утім, до цього часу немає переконливих свід-
числі інсультам, не викликає сумніву. Спектр ліку-
чень того, що вазопротекторна й антиатероскле-
вання цими препаратами пацієнтів з АГ різних віко-
ротична дія ІАПФ і АК здатна забезпечити більш
вих груп широкий, особливо щодо селективних ? 1-
вагоме зменшення ймовірності виникнення інсульту
адреноблокаторів. З цієї групи ліків в Україні найча-
та інших ускладнень АГ порівняно з діуретиками і
стіше призначають метопролол. Зокрема, його ге-
?-адреноблокаторами. У жодному з проведених до-
нерична форма Егілок (Egis, Угорщина) викорис-
сліджень «нові» групи препаратів (ІАПФ, АК) не
товується у дозуваннях 25, 50 і 100 мг, що зручно як
мали переваг порівняно з «традиційними» (діуре-
для добору дози, так і для підтримуючої терапії.
тики, ?-адреноблокатори) за впливом на «жорст-
Наголосимо, що застосування форм цього препа-
рату з більшим дозуванням (50 і 100 мг) вигідне з кі» кінцеві точки: смертність, смертність від СЦСЗ,
фармако-економічної точки зору, оскільки дозволяє частоту інфаркту міокарда та інсульту (табл. 3). На-
істотно зменшити витрати на лікування. віть у пацієнтів літнього і старечого віку (до 84 ро-
У численних дослідженнях, проведених остан- ків) представники цих чотирьох груп антигіпертен-
нім часом, оцінювали прогностичний ефект нових зивних засобів виявили подібну здатність запобі-
груп антигіпертензивних засобів, передусім анта- гати серцево-судинним ускладненням систоло-ді-
гоністів кальцію (АК) та інгібіторів ангіотензинпе- астолічної АГ у віці до 84 років (STOP-Hypertension
ретворюючого ферменту (ІАПФ). У деяких з них до- 2, 1999). Основним чинником зменшення ризику
вели здатність АК та ІАПФ зменшувати імовірність ускладнень у цьому дослідженні виявилося знижен-
Лекції 17

Таблиця 3
Результати за первинними серцево-судинними кінцевими точками досліджень, в яких порівнювали «нові» з «традиційними»
засобами лікування АГ (адаптовано за ESH, 2001)

Препарат1
Акронім Кількість Вік RR i 95% довірчі
дослідження пацієнтів інтервали
CAPPP (1999) 10 985 25-66 Каптоприл 1,05 (0,90-1,22)
STOP-2 (1999) 6 614 70-84 АК/ІАПФ 0,99 (0,84-1,16)
? 55
ALLHAT (2000) 24 335 Доксазозин 1,03 (0,90-1,17)
NORDIL (2000) 10 948 50-74 Дилтіазем 1,00 (0,87-1,15)
INSIGHT (2000) 6 321 55-80 Ніфедипін ГІТС 1,11 (0,90-1,36)
недостов2
ELSA (2001) 2 255 45-75 Лацидипін
1 2
Примітка. Порівняно з діуретиками і/або ? -адреноблокаторами. – Дані усної презентації; результати дослідження на момент
написання статті не опубліковані.

ня рівня АТ. У дослідженнях NORDIL (2000), – Вибір оптимального першого антигіпертензи-
INSIGHT (2000) i ELSA (2001) препарати з груп діу- вного засобу передусім здійснюється від супроти-
ретиків і ?-адреноблокаторів не поступалися АК за вного, враховуючи протипоказання до тих чи інших
препаратів та найбільш імовірні побічні ефекти
впливом на «жорсткі» кінцеві точки, передусім за-
(табл. 4).
гальну смертність і смертність від СЦСЗ. Таких від-
– З віком реальний вибір антигіпертензивних
мінностей не було виявлено також у дослідженні
медикаментів зменшується. Бажано, щоб обраний
CAPPP (1998). Щоправда, на відміну від діуретиків
засіб не лише знижував рівень АТ, а й сприятливо
і ?-адреноблокаторів, застосування ІАПФ дозволя-
впливав на перебіг супутніх захворювань, забез-
ло поліпшити показники вуглеводного обміну і дещо
печував зворотний розвиток уражень органів-міше-
зменшити ймовірність розвитку нового цукрового
ней та профілактику відповідних ускладнень АГ.
діабету. Водночас у дослідженні UKPDS (1998) не
– Ще одним істотним критерієм добору антигі-
було виявлено достовірних відмінностей між впли-
пертензивної терапії у повсякденній клінічній прак-
вом препаратів з груп ?-адреноблокаторів та ІАПФ
тиці є попередній досвід застосування засобів зни-
(у частини хворих – у поєднанні з діуретиками) у
ження АТ: дані про їх ефективність та переноси-
пацієнтів з цукровим діабетом ІІ типу і АГ на зага-
мість, вплив на якість життя, «податливість» паці-
льну смертність, смертність від діабету, частоту
єнтів до тривалого лікування.
випадків інфаркту міокарда, інсульту, прояви мак-
– Обов’язковою рисою оптимальних засобів
ро- і мікросудинних уражень, зміни альбумінурії та
лікування АГ з позицій доказової медицини є пере-
креатинінемії. Основним фактором запобігання
конливі свідчення ефективності, отримані у відпо-
ускладненням цукрового діабету і АГ в цьому до-
відно організованих дослідженнях.
слідженні був адекватний контроль рівня АТ.
– У складній економічній ситуації, за відсутнос-
ті системи компенсації пацієнтам витрат на придбан-
Oaeoi?e aeoa?aio?eiaaiiai aeai?o cania?a
ня засобів лікування АГ, одним з найважливіших
e?eoaaiiy a?oa??aeuii? a?ia?oaic??
критеріїв вибору препаратів стало співвідношення
З огляду на зростання кількості доступних
вартості лікування та його очікуваної ефективності.
препаратів для зниження АТ, у клінічній практиці
Це, зокрема, є одним з визначальних факторів ши-
постійно виникає проблема вибору оптимальних
рокого застосування генеричних лікарських засобів.
антигіпертензивних медикаментів. Сучасні перора-
– Ще одним критерієм вибору оптимальних за-
льні засоби лікування АГ з різних фармакологічних
собів зниження АТ можуть стати поліпшені фар-
груп забезпечують зниження АТ принаймні на 10%
макокінетичні властивості багатьох нових предста-
у більшості пацієнтів з м’якою чи помірною АГ. Втім,
вників фармакологічних груп препаратів вибору.
реакція окремих пацієнтів на застосування тих чи
У рекомендаціях Об’єднаного національного ко-
інших ліків може відрізнятися, що зумовлено різ-
мітету США (JNC-VI, 1997) еталонними засобами по-
ними патогенетичними варіантами АГ, віком, ра-
чатку лікування неускладненої АГ названі діуретики і
сою, індивідуальними особливостями чутливості.
?-адреноблокатори. Не можна не відзначити прагма-
На жаль, доступні методи дослідження не завжди
тизм експертів, які створювали американські рекоме-
дозволяють передбачити ефект різних антигіпер-
ндації: ці дві групи препаратів не лише найкраще ви-
тензивних засобів у зниженні АТ. Загалом, ефек-
пробувані, а й відзначаються загалом найменшою
тивність різних представників препаратів вибору
вартістю. У рекомендаціях експертів ВООЗ/МТГ (1999)
для зниження АТ приблизно однакова. Проте, це
визначений ширший перелік антигіпертензивних за-
не означає, що лікування конкретного пацієнта
собів вибору: діуретики, ?-блокатори, ІАПФ, АК, ан-
можна почати з будь-якого засобу, здатного зни-
тагоністи рецепторів ангіотензину ІІ і ?-блокатори.
жувати АТ.
18 Лекції

Таблиця 4
Принципи вибору засобів медикаментозного лікування АГ (ВООЗ/МТГ, 1999)
Клас п репаратів Обов’язкові п оказання Можливі показанн я Обов’язкові п ротипоказання Можливі про тип оказання
Діуретики Серцева недост ат ність Цукровий діабет Подагра Дисліпідемія
Літній вік Статево активні чол овіки
Сист олічна гіпертензія
Стенокардія Серцева Астма і хронічні обструкт ивні Дисліпідемія
?-блокатори
Після інфаркту міокарда недостат ніст ь захворювання легень Атлети та фіз ично активні пацієнт и
Тахіаритмії Вагітність Серцеві блокади Захворювання периферичних
Цукровий діабет судин
ІАПФ Серцева недост атність Вагітність
Дисфункція лівого Гіперкаліємія
шлуночка Двосторонній ст еноз ниркових
Після інфаркту міокарда артерій
АК Стенокардія Захворювання Серцеві блокади (верапаміл і Застійна серцева недостатність
Літній вік периферичних судин дилтіазем) (верапаміл і дилтіазем)
Сист олічна гіпертензія
Гіпертрофія Непереносимість Орт остатична гіпотензія
?-блокатори
передміхурової залози глюкози
Дисліпідемія

<< Предыдущая

стр. 2
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>