стр. 1
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

6 Проблемна стаття

Coaiaa?oe e?eoaaiiy a?oa??aeuii? a?ia?oaic??
ia iniia? ainyaiaiu «aieaciai? iaaeoeie»:
ocaia?ai? oa noia?a?eea? iiceo??
В.О. Бобров, О.Й. Жарінов

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ



Істотне зменшення смер тності від серцево-судин- ну програм у профілактики та лік ування АГ, розрахова-
них захворювань, яког о досягли розвинені країни світу ну до 2010 рок у.
протяг ом останніх двох-трьох десятиліть, значною мі- Запров адження уніфікованих підходів до оцінки та
рою завдячує більш адекватному виявленню і лік уван- ведення пацієнтів з АГ – один з пріоритетних напрямків
ню артеріальної гіпертензії (АГ) – найпоширенішого хро- к ардіології. Ст андарти лікування АГ переважно поб удо-
нічног о неінфекційного захворювання людства. Визна- вані на узгоджених принципах, основним джерелом яких
чальним фактором швидкої еволюції ведення хв орих з є результати великих контрольованих досліджень. Але
АГ у др угій половині XX століття стал о домінування нак опичення нової інформації вимагає постійної еволю-
принципів доказової медицини [1, 3, 7]. Обгрунтуван- ції т ерапевтичних підходів, що часто суперечить існую-
ням для впровадження нових діагностичних та лікува- чим рекомендаціям та породжує нові невирішені про-
льних підходів стали результати обстежень та к онтро- блеми.
льованої оцінки ре зультатів лік ування у тисяч, десятків
тисяч пацієнтів. Спочатку в популяційних обстеженнях
Стратегія лiкування гіпертензії
з’ясув али негативні наслідки стійк ої АГ: ураження орга-
нів-мішеней, незворотні у складнення та погіршання про-
Класичне епідеміо логічне Фремінгемськ е дослі-
гно зу виживання. Згодом були розроблені досконалі ді-
дження, як е почалося у 1948 році, дало унікальну інфо-
агностичні методи, які поліпшили практику вимірюван-
рмацію про приро дний перебіг серцево-судинних захво-
ня та оцінки добових коливань артеріального тиску (АТ),
рювань і фактори, пов’язані з вис оким ризиком захво-
дали змогу встановити к лініко-інструментальні та лабо-
рюваності і смертності [8]. Вже у 50-х рок ах нашого сто-
раторні маркери тяжк ості АГ. Водночас у рандомізова-
ліття б уло встановлено, що перспективи виживання осіб
них к лінічних дослідженнях довели позитивний вплив
із стійким підвищеним рівнем АТ гірші, ніж при норма-
зниження та нормалізації рівня АТ для більш сприятли-
льних пок азниках АТ. Дещо пізніше було переконливо
вого перебігу захворювання та виживання хворих. Змі-
дов едено, щ о стійке підвищення АТ спричиняє інсульт,
ни критеріїв оцінки результатів лікування АГ дали по-
серцеву недостатність, захворювання нирок і розшару-
шт овх для розробки та впровадження медикаментоз-
вання аорти. Крім того, у хворих з АГ зростає ризик ура-
них зас обів, які характериз уються ефективним та стій-
жень різних відділів судинного р усла, зокрема прогре-
ким зниженням рівня АТ і маю ть якомога менше побічно-
сування атеросклерозу, тром бозу судин мозку, інфарк-
го вплив у. Їх позначили терміном «препарати першого
ту міокарда та уражень периферичних судин. З огляду
вибору», підкреслюючи, що доцільність починати трива-
на ц е необхідність корекції АГ безперечна. Відтак друга
лу антигіпер тензивну терапію саме з цих груп ліків [8].
половина ХХ століття була відзначена постійним вдос-
Вик онані протягом ост анніх десятиліть численні
к оналенням методів лік ування АГ.
дослідження довели, з одного боку, що гіпертензієя за-
Уперше засоби зниження АТ були застос овані у хво-
вдає величезної шкоди суспільству, з другого – дали
рих з вираженою АГ у 1950 році. Тоді метою лікув ання
змогу визначити вартість та економічну доцільність іс-
передусім було усунення тяжких проявів, з умовлених
ную чих лікув альних програм. Глобальне медик о-соціа-
значним підвищенням АТ та ускладненнями злоякісної
льне значення проблеми АГ ст ало сильним поштовхом
АГ. Антигіпертензивні зас оби призначали лише найтяж-
для систематизації знань, уніфік ації підходів до обсте-
чим хворим. Здебільшого заст осовували гангліоблок ато-
ження та ведення хворих з АГ М айже чверть століття
.
ри – надзвичайно потужні препарати, які дуже швидко
відповідні національні органи та наукові товариства у
зниж ують А Але таке лікування мало низку очевидних
Т.
різних країнах світу, а також Всесвітня організація охо-
вад : 1) його ефективність зберігалася не довго, і через
рони здоров’я (ВООЗ) регулярно пу блік ують рекомен-
кілька годин обов’язково з’являлася потреба у повтор-
дації для прак тичних лікарів. Лише про тягом 90-х років
ном у введенні ліків, 2) нерідко виникала виражена не-
такі документи опублік овані у Канаді, Австралії, Новій
контрольована гіпотензія, 3) значні коливання АТ і, від-
Зеландії, Польщі, двічі у США, у 1998 році – в Україні
повідно, кровопост ачання життєв о важливих органів збі-
[2]. Наголосимо, що останнім часом боротьба з АГ у
льшув али небезпеку різноманітних уск ладнень, зокрема
нашій країні наб ула статусу важлив ої державної про-
мозк ових інсультів та ниркової недостатності. Наприкінці
блеми. Спеціальний Указ Президента України підтри-
50-х – на початку 60-х років були впроваджено ряд нових
мав розроблену групою провідних фахівців Національ-
Проблемна стаття 7

антигіпертензивних засобів, ефективних при перорально- тів без стійкого підвищення АТ, за наявності «псевдогі-
му застосуванні, зокрема резерпін, гідралазин, гідрохло- пертензії» або «гіпертензії біл ого комірця».
При сукупному аналізі результатів лік ування вже у
ротіазид, ?-метилдопа, к лонідин тощо. З’явилася мож-
перших контрольованих дослідженнях було встановле-
ливість тривалого зниження АТ та, відповідно, оцінки його
но, що стійке тривале зниження на 5-6 мм рт. ст. діасто-
впливу на виникнення уск ладнень та прогноз хворих з
лічного АТ у пацієнтів середнього вік у дозволяє змен-
АГ Майже одразу почалися перші контрольовані дослі-
.
шити ймовірність інсульту на 35-40 %, ро звиток термі-
дження ефективності лікування помірної і тяжк ої АГ ан-
нальної ниркової недостатності – на 25 %. У більшості
тигіпертензивними засобами.
настанов сприятливі прогностичні наслідки антигіпер-
Вже у першому відносно невеликом у за обсягом
тензивної терапії пов’язують власне з ефектом стабіль-
дослідженні Адміністрації ветеранів США лікув ання хво-
ного зниження АТ, але потрібно зважати на такі заст е-
рих з тяжкою АГ (діастолічний АТ 115-129 мм рт. ст.)
реження. По-перше, при стійком у зниженні рівня АТ по-
дозволило значно зменшити кількість серцево-судинних
ліпшення прогнозу здебільшого відбув алося за рахунок
ускладнень АГ порівняно з групою нелік ованих хворих.
зменшення ризику інсульту; ефект запобігання усклад-
У 60-70-х роках у к онтрольованих клінічних досліджен-
ненням атероск лерозу, передусім інфаркту міок арда,
нях було доведено по зитивний вплив і безперечну не-
був відносно незначним: кількість фатальних і нефата-
обхідність нормалізації АТ при помірній АГ. Поступов о
льних подій, пов’язаних з ішемічною хворобою серця
«планка» вихідного рівня АТ, при якому доцільно здійс-
(ІХС), зменшувалася лише на 14 %. По-др уге, аж до кі-
нювати ак тивну антигіпертензивну терапію, істотно зни-
нця 80-х років у контрольованих дослідженнях для зни-
зилася, а «терапевтичний» напр ямок лікув ання АГ (зня-
ження АТ здебільшого призначали діуретики і ?-адре-
ти симптоми) значною мірою поступив ся профілак тич-
ноблокатори – препарати, які при тривал ому застосу-
ному (запобiгти ускладненням, пов’язаним з високим
ванні в оптимальних (для досягнення цільових показ-
АТ). Зважаючи на зміну критеріїв оцінки результатів лі-
ників АТ) терапевтичних дозах з датні негативно впли-
кування АГ, у численних міжнародних рек омендаціях
нути на фактори ризику ІХС і навіть спровокув ати цук-
виділяють «препарати першого вибору» – зас оби зни-
ровий діабет. По-третє, були встановлені специфічні ос о-
ження АТ, які забезпечують ефективне та стійке знижен-
бливості впливу антигіпертензивних засобів на стан ор-
ня рівня АТ, харак теризую ться найменшою кількістю
ганів-мішеней у пацієнтів з АГ, можлив ості забезпечу-
побічних впливів і нерідко забезпечують зворотний роз-
вати їх захист та регрес органних уражень.
виток уражень органів-мішеней.
Лише у другій по ловині 90-х років у рандомізова-
У 80-90-х роках стратегія лікув ання АГ стала ще
них дослідженнях ефек тивності антигіпертензивних
більш агресивною. Спочатку було доведено сприятливі
ліків почали випробовув ати антаг оністи кальцію (АК)
наслідки нормалізації АТ при м’якій АГ, а потім – в осіб
та інгібітори ангіотензинперетворюю чого ферменту
похилого і старечого вік у (принаймні до 84 років) та при
(ІАПФ) з притаманними цим препаратам різноманітни-
ізольов аній систолічній АГ. Кардинальних змін після
ми кардіо- і вазопро текторними ефектами та без нега-
проведених досліджень зазнали уявлення про межі но-
тивного впливу на метаболічні фактори ризику ІХС. Але
рмального і патологічного рівня АТ. З 1993 року гіперте-
потенційні переваги «нових» груп препаратів та їх зда-
нзію діагностую ть і лікую ть, починаючи з пок азників АТ
тність забезпечув ати по ліпшення прогнозу при лікуван-
не 160/95, а 140/90 мм рт. ст.
ні пацієнтів з АГ порівняно з «традиційними» антигіпе-
Наголосимо, що останнім час ом дедалі більш оче-
ртензивними засобами – діуретик ами і ?-блокаторами,
видною стає об меженість уявлень про нормальні та
– потрібно було довести у відповідних дослідженнях.
патологічні рівні АТ, сформованих на основі епідеміо-
логічних досліджень. АГ зараз визначають як «стан по-
рушення функції та структури артерій, асоційов аний з
Еволюція принципів ведення хворих
ендотеліальною дисфункцією, констрикцією або ремо-
з артеріальною гіпертензією
делюванням гладком’язових к літин судин, підвищеним
опором до викиду крові з лівого шлуночка і схильністю
Незмінним «двигуном» еволюції принципів діагно-
до розвитку а теросклерозу, – часто, але не завжди ма-
стики та лік ування АГ були рек омендації Об’єднаного
ніфестований підвищеним рівнем АТ» (J. Cohn, 1998).
національного комітету США (JNC). Втім, у європейсь-
АГ супроводжується прогресуванням а теросклерозу, а
ких країнах новації американських кардіологів, зокрема
доцільність зниження АТ істотно зале жить від стану су-
щодо цільового рівня АТ та ступеня підвищення АТ, при
динного русла. З одного боку, у певних к лінічних ситуа-
якому починають антигіпертензивну терапію ме дикаме-
ціях рівні АТ, які формально не вих одять за нормальні
нтозними засобами, звичайно сприймалися з певними
межі, корисно знизити антигіпер тензивними засобами
застереженнями. Тоді як найбільше «юридичне» значен-
(наприклад, у пацієнтів з цукровим діабетом і протеїну-
ня мали більш консервативні рек омендації ВООЗ. Але
рією). Причому бажано, щоб ці препарати мали специ-
авторитет розробників JNC величезний, і напевно саме
фічну антиатеросклеротичну дію, а не лише ефек т зни-
тому ост аннім часом підх оди В ООЗ все більше набли-
ження АТ. З др угог о боку, у б агатьох пацієнтів похилог о
жаються до існуючих у США.
і старечого віку, незважаючи на ніби-т о підвищені рівні
У 1977 і 1980 роках, коли були опублік овані JNC-I i
АТ, надто агресивна антигіпертензивна терапія може за-
JNC-II, у тривал ому лікуванні АГ переважав ступінчастий
вда ти більше шкоди, ніж користі, що зумовлено погір-
підхід. Єдиними засобами першого вибору вважалися
шанням кровопостачання життєво важливих органів та
тіазидові діуретики, а при їх недостатній ефек тивності
появою побічних ефек тів. Утім, переважно це зумовле-
для зниження АТ дода тково призначали тодішні препа-
но застосуванням антигіпертензивних засобів к ороткої
рати другого, третього і четвертого ступеня, найчастіше
дії, синдромом відміни, а також зниженням АТ у пацієн-
8 Проблемна стаття

– ре зерпін, гідралазин, к лонідин, метилдопу, пропрано- пу скали, що чим нижчий рівень АТ, тим більша очікува-
лол і гангліоблокатори. У 1984 році (JNC-III) щ е одним на трив алість життя, інші у відповідь резонно зазнача-
клас ом засобів першого вибору стали ?-адреноблока- ли, щ о надмірне і швидке зниження АТ також може ви-
явитися небезпечним з ог ляду на значні к оливання та
тори. Із збільшенням арсеналу зручних та ефективних
погіршання кров опостачання життєво важливих органів:
ліків антигіпертензивна т ерапія стала менш структуро-
серця, г оловного мозк у, нирок.
ваною. У США та інших країнах швидк о відійшли від
Д ослідження HOT переконливо довело, що опти-
жорстких «сх одів», повернувшись до більш вільної та
мальний рівень діастолічного АТ становить 85 мм рт. ст.
індивіду алізованої тактики, з урахуванням особлив ос-
і ниж че [6]. Було обстежено близько 19000 (!) хворих з
тей хв орого та відповіді на к ожен окремий засіб знижен-
26 країн віком від 50 до 80 років, у яких вихідний рівень
ня АТ. Тоді як в Україні «сходи» з клонідином (клофелі-
перевищував 105 мм р т. ст. Задум організаторів дослі-
ном) т а алкалоїдами раув ольфії (резерпіном), які при
дження полягав у тому, що в третини хворих діастоліч-
лік уванні хронічної АГ давно не вважаються зас обами
ний АТ прагнули знизити до 90 мм рт. ст., у другої трети-
др угог о і навіть третьог о вибору, зберігалися аж до сер-
ни – 85, а ще в однієї – 80. Призначали однотипне ме-
пня 1998 року (!), к оли б уло внесено доповнення у від-
дик аментозне лікування, відрізнялися лише дози пре-
повідний нак аз Міністерства охорони здоров’я.
пара тів. Добір адекватної антигіпертензивної терапії
У 1988 році (JNC-IV) як препарати вибору були ви-
здійснювався шляхом ретельного титрування доз ліків
знані щ е два класи медикаментів – АК та ІАПФ. Водно-
протяг ом шести місяців. Починали з монотерапії фело-
час звернули увагу на важливе та самостійне значення
дипіном – препаратом групи АК дигідропіридинов ого
різноманітних немедик аментозних методів зниження АТ.
ряду пролонг ованої дії. При його недостатній антигіпе-
У рек омендаціях 1993 року (JNC-V) до переліку
ртензивній ефек тивності додавали ІАПФ або ?-адрено-
основних антигіпертензивних засобів додали ?-адрено-
блокатори; як третій препарат використовув али тіази-
блок атори. Була обгрунтована необхідність лікування АГ
дові діу ретики, визнані обов’язковим компонентом ліку-
у літніх осіб та ізольованої сист олічної АГ з урахуван-
вання тяжк ої і рефрактерної АГ. Кожного учасник а до-
ням інших факторів ризику серцево-судинних захворю-
слідження спостерігали протяг ом трьох-чо тирьох років.
вань. Значну увагу приділили комбінованій антигіпер-

стр. 1
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>