<< Предыдущая

стр. 2
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Не дивно, таке агресивне лік ування АГ дозволило
тензивній терапії. З’явилася нова градація рівнів АТ, у
у в сіх хворих зменшити рівень АТ, у багатьох випадках
якій відлік стадій АГ вперше почали з показників 140/90
навіть нижче за цільовий. У тих хв орих, яким прагнули
мм рт. ст.
знизити діастолічний АТ цільового рівня до 90 мм р т.
У 1997 році (JNC-VI) вперше запроваджені критерії
ст., досягли в середньом у 85 мм рт. ст., цільового рівня
оцінки заг ального ризик у пацієнтів з АГ [9]. Зазначалося,
85 мм рт. ст. – відповідно 83, а цільового рівня 80 мм
що напрямками обстеження хворих при АГ повинні бути
рт. ст. – відповідно 81. Але найважливішою знахідкою
не лише 1) ут очнення рівня АТ та наявності АГ і 2) пошук
було те, що мінімальний ризик смерті досягався вже при
мо жливих причин вторинної (симптоматичної) АГ, а й
рівні 87 мм рт. ст., тоді як найменше інфарк тів та інсуль-
3) оцінка факторів ризику та клінічного стану, які можуть
тів ст алося при рівні 83 мм рт. ст. – тобт о обидва пок аз-
вплинути на прогноз та лікування хворих з АГ, і, врешті-
ники нижчі за стандартну мету – 90 мм рт. ст. Цікаво, що
решт, 4) діагностика уражень органів-мішеней та встано-
при цукровом у діабеті навіть більш значуще зниження
влення ступеня їх вираженості. Відтак метою лікув ання
АТ мало по зитивні наслідки: ризик інфаркту або інсуль-
хворих з АГ повинна бути не лише нормалізація рівня АТ,
ту у цих хворих при досягненні рівня АТ 80 мм рт. ст. і
а й корекція відповідних фак торів ризику та зворотний
нижче зменшувався удвічі. Ризик збільшув ався лише при
розвиток органних уражень, зокрема гіпертрофії лівого
зниженні діаст олічного АТ до 70 мм рт. ст., проте збіль-
шлуночка, нефропатії, атероск лерозу різних відділів су-
шення ризик у було незна чним і можливо було зумовле-
динног о русла. З’явилися обов’язкові рекомендації ди-
не випадк овими факторами.
ференційованого призначення певних антигіпертензив-
Утім найбільше захоплення виклик ало те, що в 92 %
них зас обів залежно від клінічної ситуації: при неуск лад-
пацієнтів вдалося знизити АТ нижче 140/90 мм рт. ст.
неній АГ – діуретики і/або ?-адреноблокатори, при цук-
без особливих т руднощів та з допомогою звичайних ан-
ровому діабеті 1-го типу з нефропатією – ІАПФ, при сер-
тигіпертензивних з асобів першого вибору та їх поєд-
цевій недостатності – ІАПФ і/або діуретики, після пере-
нання. Тоді як у практиці лікаря навіть такої скромної мети
несеного інфаркту міокарда з дисфункцією лівого шлу-
вдається досягти лише у 25 % випадків. Зазначимо, що
ночка – ІАПФ і/або ?-адреноблокатори, у літніх осіб – ді-
монотерапія фелодипіном дала змогу досягти цільового
уретики і/або дигідропіридинові АК тривал ої дії.
рівня АТ у 26,1-37,1 % спостережень, найчастіше при
вихідній м’якій АГ; в інших випадках було потрібне поєд-
Дослідження HOT (1998) нання двох-трьох антигіпертензивних медикаментів. Вод-
ночас передумовою успіху стал о не лише застосування
ефек тивних препаратів першого вибору, а й наполегливі
Найбільшим і, напевно, найвизначнішим серед за-
зусилля лікарів та їх пацієнтів для досягнення нормаль-
кінчених дотепер досліджень лікув ання АГ стал о бага-
ного АТ.
тоц ентрове дослідження HOT (1998). До цього дослі-
От же, зниження АТ хоча б до 90, а краще до 85 мм
дження прак тично не було сумнівів у необхідності кон-
рт. ст. (а при цукровом у діабеті з протеїнурією – 80 мм
тролю і сист олічного, і діастолічного АТ у хворих з АГ.
рт. ст.) є цілк ом реальною метою, якої у більшості випа-
Відповідно до крит еріїв ВООЗ, як «нормальний» тиск і
дків можна досягнути шляхом моно- або комбінов аної
мету лікув ання визначали показники до 140/90 мм р т.
терапії сучасними антигіпертензивними препаратами
ст. Залишалося нез’ясованим, чи справлятиме позити-
вний вплив подальше зниження АТ. О дні дослідники при- першого вибору.
Проблемна стаття 9

користовується термін «ступені» (grades), а не «стадії»
Узгоджені позиції лікування АГ.
(stages). Термін «стадії» більш прийнятний для процесу,
Стандарти ВООЗ–МТГ (1999) який прогресує з часом і традиційно використовується
для позначення наявності органних уражень при АГ. Тер-
У лютом у 1999 року були оприлюднені ост анні ста- мін «м’яка гіпертензія» зовсім не свідчить про добрий про-
ндарти Всесвітньої організації о хорони здоров’я т а Між- гноз цих хворих, а застос овується більше, щоб підкрес-
народного товариства з вивчення гіпертензії (ВООЗ– лити відмінність від тяжчого підвищення АТ.
МТГ). У цьому досить великом у за обсягом док ументі На відміну від попередніх рекомендацій 1993 року,
детально розглядаються вплив факторів ризик у серце- у нових стандартах лік ування АГ у літніх осіб не розгля-
во-судинних захворювань у пацієнтів з АГ та мо жливос- дається окремо від інших категорій хворих з первинною
ті втручання з метою їх корекції, принципи клінічної оці- АГ. Немає також окремого розділу щодо ізольов аної
нки пацієнтів з АГ, лікування підвищеног о АТ, а так ож систолічної АГ. Сьогодні вже зро зуміло, що лікув ання
особлив ості ведення окремих популяцій пацієнтів з АГ, цих станів принаймні не менш ефективне у зменшенні
наприклад, на фоні цукров ого діабету. Найважливіші серцево-судинного ризику, як і лікув ання ізольованої
риси рекомендацій 1999 року [5]: діастолічної АГ або АГ у пацієнтів середнього віку.
– Класифікація АГ наближена до градації рівнів АТ, Мета лікування. Первинна мета лікування пацієнта
визнаної у США (рекомендації JNC-VI, 1997). з підвищеним АТ полягає у мак симальному зменшенні
– Оцінк а загального ризику як орієнтир для веден- загального ризику захворюваності і смертності, пов’яза-
ня хворих з АГ. них з серцево-судинними причинами. Досягнення цієї мети
– Впровадження нижчих цільових рівнів АТ, а саме потребує індивідуалізованої оцінки факторів ризику т а
систолічного АТ ниж че 130 мм рт. ст. та діастолічного впливу на ті з них, які підлягають модифікації, зокрема па-
АТ нижче 85 мм рт. ст., базую чись на доказах із нещода- ління, гіперхолестеринемія та цукровий діабет. Медика-
вно проведених досліджень, що агресивне зниження АТ ментозне лікування повинно завжди супроводжуватися від-
дозволяє істотно зменшити смертність і захворюваність повідною зміною способу життя: к орекцією дієти, припи-
пацієнтів з АГ . ненням паління і збільшенням фізичних навантажень.
– Вибір засобів для початку лік ування серед шести З огляду на пр яму зале жність серцево-судинног о
класів антигіпертензивних препаратів першого вибору: ризику від рівня АТ безпосередня мета антигіпертен-
діуретики, ?-блокатори, АК, ІАПФ, ?-блокатори, ант агоні- зивної терапії полягає у зниженні АТ до нормального
сти рецепторів ангіотензину ІІ. або оптимального рівня. Особливість рекомендацій
– Акцент на необхідності част ого застосування ком- 1999 року полягає у більш агресивному визначенні ці-
бінацій двох або більше антигіпертензивних засобів, які льових рівнів АТ. На відміну від стандартів 1993 року,
дають змогу досягти цільових рівнів АТ без погіршання коли метою лік ування було зниження АТ нижче 140/90
якості життя. мм рт. ст., у 1999 році рекомендують знижувати показ-
Визначення і класифікація АГ. У рекомендаціях ники нижче 130/85 мм рт. ст. у пацієнтів з АГ молодого
ВООЗ-МТГ 1999 рок у гіпертензія визначається як під- та середнього віку, а так ож при супутньому цукров ому
вищення систолічного АТ до 140 мм рт. ст. і більше і/або діабеті. У літніх осіб доцільно зменшувати АТ принаймні
діастолічного АТ до 90 мм рт. ст. і більше в осіб, які не до високих нормальних показників, т обто нижче 140/
вживають антигіпертензивні ліки. Основою для класи- 90 мм рт. ст. З багатьох причин у літніх осіб цієї мети
фікації АГ у цих рек омендаціях є градація рівнів АТ в досягають не завжди, але навіть зниження систоліч-
осіб віком більш як 18 років (табл. 1). ного АТ на 15-20 мм рт. ст. забезпечує зменшення за-
хворюваності і смер тності серед цих пацієнтів.
Таблиця 1
Оцінка загального ризику хворих з АГ. У рекоме-
Визначення та класифікація рівнів АТ [5]
ндаціях ВООЗ-МТГ зазначено, що відмінності ризику се-
рцево-судинних захворювань серед пацієнтів із м‘якою
АГ визначаються не лише рівнем АТ, а також наявністю
АТ (мм рт. ст.)



АТ (мм рт. ст.)
Діастолічний
Систолічний




та вираженістю інших факторів ризик у (табл. 2 і 3).
Наприклад, у чоловіка віком 65 років з цукровим ді-
Категорії АТ
абетом при наявності минущих ішемічних атак і АТ
145/90 мм рт. ст. щорічний ризик великої серцево-судин-
ної події зростає більш у як 20 разів, порівняно з чолові-
ком віком 40 років з таким самим рівнем АТ без цукрово-
Оптималь ний < 120 < 80
го діабету та серцево-судинних захворювань в анамнезі.
Нормаль ний < 130 < 85
І навпаки, у чоловіка віком 40 років з АТ 170/105 мм рт.
Високий нормальний 130-139 85-89
ст ризик у 2-3 рази вищий, ніж в ос оби такого ж вік у з АТ
.
Гіпертензія 1-го ступеня (м’яка) 140-159 90-99
145/90 мм рт. ст. та подібною вираженістю факторів ри-
Підгрупа: гранична АГ 140-149 90-94
зику. От же, відмінності абсолютного рівня серцево-судин-
Гіпертензія 2-го ступеня 160-179 100-
ного ризику серед пацієнтів з АГ часто визначаються ін-
(помірна) 109
шими факторами ризику, а не лише рівнем АТ.
? 180 ? 110
Гіпертензія 3-го ступеня (тяжка)
Рекомендації ВООЗ–МТГ поділяють усіх пацієнтів
? 140
Ізольована систолічна АГ < 90
з АГ за рівнем загального ризику.
Підгрупа: гранична < 90
140-149
До групи дуже високого ризику належать пацієнти з
Щодо градації рівнів АТ, у рекомендаціях ВООЗ–МТГ, гіпертензією 3-го ступеня (АТ >180/110 мм рт. ст. у поєд-
на відміну від американських рек омендацій JNC-VI, ви- нанні з одним або більше фак торами ризику), а також усі
10 Проблемна стаття

Таблиця 2
Оцінка заг ального ризику у хворих з АГ [5]

Ступені АТ (мм рт. ст.)
Інші фактори ризику та наявність
1-й ступінь – м’яка АГ, 2-й ступінь – помірна АГ, 3-й ступінь – тяжка АГ,
в анамнезі захворювань
АТ ?180/ ?110
АТ 140-159/90-99 АТ 160-179/100-109
І. Без інших факторів ризику Низький ризик Середній ризик Високий ризик
ІІ. Наявність 1-2 факторів ризику Середній ризик Середній ризик Дуже високий ризик
ІІІ. Наявність 3 або біль ше факторів ризику або
ураження органів-мішеней* або цукрового діабету Високий ризик Високий ризик Дуже високий ризик
IV. Асоційовані клінічні стани** Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик
Примітки. * – термін «ураження органів-мішеней» за новою градацією В ООЗ–МТГ відповідає традиційній ІІ ст адії АГ;
** – термін «асоційовані клінічні стани» відповідає ІІІ стадії АГ.

пацієнти з клінічно вираженим серц ево-судинним або
Таблиця 3
нирковим захворюванням. У цих випадках ризик серце-
Фактори, які впливають на прогноз хворих з АГ [5]
во-судинної події становить близько 30 % або більше про-
Фактори ризику серцево-судинних захворювань тягом 10 років. У цих пацієнтів потрібно негайно почина-
І. Фактори ризику, які застосовують ся при оцінці (страти- ти медикаментозну терапію разом з корекцією інших па-
фікації) ризику:
тологічних станів та зміною способу життя.
• Рівні систоліч ного і діастолічного АТ (для 1-3-го ступенів).
До гр упи високого ризику належать пацієнти з: 1) гі-
• Чоловіки віком більш як 55 років.
пертензією 1-го або 2-го ступеня, з АТ 140-180/90-110
• Жінки віком більш як 65 років.
мм р т. ст., у яких є три або більше серцево-судинних
• Паління.
• Рівень загального холестерину понад 6,5 ммоль/л. факторів ризик у, цукровий діабет або ознаки ураження
• Цукровий діабет. орг анів-мішеней, або 2) пацієнти з гіпертензією 3-го сту-
• Передчас ні серцево-судинні захворювання в анамнезі у пеня (тяжка гіпертензія) без інших факторів ризику. У
членів сім’ї. цих пацієнтів ризик зна чної серцево-судинної події про-
ІІ. Інші фактори, які негативно впливають на прогноз: тяг ом наступних 10 років становить 20-30 %. Цим паці-
• Зниження вмісту холестерину ліпопротеїдів високої густини.
єнт ам так ож негайно призначають антигіпертензивні
• Підвищення вміс ту холес терину ліпопротеїдів низької гус-
засоби, здійснюють корекцію інших факторів ризик у та
тини.
патологічних станів.
• Мікроальбумінурія при цукровому діабеті.
Д о групи середньог о ризику нале жать пацієнти з
• Порушення толерантності до глюкози.
• Ожиріння. широким діапа зоном показників АТ, але 1-2-го ступеня
• Малоактивний спосіб життя. (140-179/90-109 мм рт. ст До цієї групи зараховують
.).
• Підвищення концентрації фібриногену. пацієнтів із гіпертензією 1-го ступеня принаймні з кіль-
• Соціально-економічна група високого ризику. к ома іншими факторами ризику. Наприк лад, середнім є
• Етніч на група високого ризику.
ризик у пацієнтів з гіперліпідемією або палінням у мину-
• Географіч ний регіон високого ризику.
лому, з рівнем АТ 150/95-100 мм рт. ст. Ризик серцево-
Ураження органів-мішеней
судинної події протягом наступних 10 років становить
• Гіпертрофія лівого шлуночка (діагностована методами
близьк о 15-20 %. Ведення хворих передбачає контроль
ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенологіч ного дослідження).
рівня АТ та оцінку інших факторів ризику протягом кіль-
• Протеїнурія і/або незначне підвищення вмісту креатиніну
к ох тижнів для отримання більш повної інформації пе-
у плазмі (до 1,2-2,0 мг %).
• Ультразвукові та рентгенологічні ознаки атеросклеротич- ред прийняттям рішення про призначення інших антигі-
ної бляшки у каротидних, клубових, стегнових артеріях, пертензивних зас обів.
аорті. У гр упі низького ризику, до як ої належать чоловіки
• Генералізоване або локальне звуження артерії сітківки.
віком менше 55 та жінки віком менше 65 років з гіперте-
Асоційовані клінічні стани (незворотні ускладнення)
нзією 1-го ступеня (140-160/90-100 мм рт. ст.) без інших
Церебросудинні захворювання:
фак торів ризику, імовірність серцево-судинної події про-
• Ішемічний інсуль т.
тяг ом наступних 10 років не перевищ ує 15 %. Ризик ще
• Церебральна геморагія.
• Минущі ішемічні атаки. ниж чий у пацієнтів з так званою граничною із ольованою
Захворювання серця: сист олічною АГ (140-159/<90 мм рт. ст.). Таких пацієнтів
• Інфаркт міокарда. довго спостерігають до вирішення питання про необ-
• Стенокардія.
хідність заст осування антигіпертензивних засобів.
• Коронарна реваскуляризація.
• Застійна серцева недостатність.
Захворювання нирок:
Суперечливі аспекти антигіпертензив-
• Діабетична нефропатія.
ної терапії: чи зміниться перелік пре-
• Ниркова недостатність (креатинін понад 200 мг% ).
Захворювання судин:
паратів першого вибору?
• Розшаровуюча аневризма аорти.
• Симптомні захворювання артерій.
Згідно з рек омендаціями ВООЗ–МТГ 1999 рок у
Розгорнута гіпертензивна ретинопатія:
• Геморагії або екс удати. алгоритм початку лікування (рис. 1) зале жить від рівня
• Набряк папіли. АТ та загальної оцінки ризику. Вибір препарату зале-
Проблемна стаття 11

діуретиків і ?-адреноблокаторів. Причом у для тіазидових
жить від багатьох факторів: віку пацієнта, етнічної на-
лежності, супутніх захворювань і станів. і тіазидоподібних діуретиків ці докази були значно більш
Загальні принципи медикаментозного лік ування: переконливими, оскільки ці препарати нерідко застосо-

<< Предыдущая

стр. 2
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>