<< Предыдущая

стр. 3
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

вув алися як монотерапія, тоді як ?-адреноблокатори пе-
– Використання найнижчої дози препарату на по-
чатк у лікув ання. реважно дода тково до діуретиків. Наприк лад, у дослі-
– Заміна першого препара ту при малом у ефекті дженні SHEP (1991) завдяки зниженню систолічного АТ
діуретиками (у частини пацієнтів – у поєднанні з ?-адре-
або поганій переносимості на засіб іншого к ласу препа-
ратів, до підвищення дози першого препара ту або до- ноблокаторами) частота інсультів у пацієнтів літнього віку
давання другого (рис. 2). з ізольованою систолічною АГ зменшилася на 36 %, сер-
– Використання препаратів тривалої дії для заб ез- цевих ускладнень – на 27 %. Крім тог о, у літніх пацієнтів
печення ефективності протягом 24 год при одноразово- з АГ несподівано саме діуретики виявилися більш ефек-
му прийомі. Перевага таких ліків полягає у більш посту- тивними засобами первинної профілактики ІХС, ніж пре-
парати з гр упи ?-адреноблок аторів (дослідження MRC,
повій та стійкій нормалізації АТ. А це забезпечує кращий
захист від тяжких серцево-судинних ускладнень АГ та 1992; STOP, 1991). Очевидні переваги тіазидових діуре-
уражень органів-мішеней. тиків – корекція супутньої серцевої недостатності, висо-
– У більшості пацієнтів для адекватного контро лю ка ефективність та б езпека у пацієнтів літнього віку, доб-
АТ потрібна не моно терапія, а комбінована терапія дв о- ра переносимість, зручне дозування і низька вартість. У
ма або більше антигіпертензивними препаратами. дослідженні EWPHE (1991) як базисний препарат у паці-
– Комбінація антигіпертензивних засобів дає змо- єнтів з АГ віком більш як 60 років застосовували гідро-
гу досягти максимальної гіпотензивної ефективності та хлоротіазид (ГХТЗ) у поєднанні з тріамтереном, за необ-
зменшити до мінімуму ймовірність побічних ефек тів. хідності додав али метилдопу. Спостерігали вірогідне
Можлив о, більш доцільно застосовувати фіксоване по- зменшення серцево-судинної смертності, кількості випа-
єднання ліків. дків інфаркту міокарда та нефатальних церебросудин-
В американських і міжнародних рекомендаціях є них подій.
ряд відмінностей у визначенні препаратів першої лінії. От же, у багатьо х хворих з м’якою АГ достатньо
На думку американських експертів, еталонними зас о- призначити ГХТ З у дозі 12,5-25 мг на добу або ком бі-
бами на початк у лікування не ускладненої АГ є лише ді- нований препарат тріампу р (в дале фіксоване поєд-
уретики і ?-адреноблокатори, які мають найбільш чис- нання 12,5 мг ГХТЗ і 25 мг калійз берігаючого діурети-
ленні докази ефективності, тоді як експерти ВООЗ–МТГ ка тріамт ерену). При помірній і тяжкій АГ ефект мо-
у 1999 році визначили шість класів антигіпер тензивних нотерапії діуретиками нерідко виявляється не доста-
засобів першого вибору: діуретики, ?-блокатори, ІАПФ, тнім, тоді як при збільшенні дози ГХТ З до 50 мг зрос-
АК, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ і ?-блокатори. тає схильність до гіпокаліємії. Крім того, при трива-
Справді, до середини 90-х років докази щодо здат- лій монотерапії тіазидовими діу ретиками у високих
ності поліпшувати прогноз виживання пацієнтів з АГ, пе- дозах підвищ ується концентрація холестерину атеро-
редусім за рахунок зменшення ймовірності МІ, були отри- генних ліпопротеїдів низької гу стини і знижується –
мані лише для двох класів антигіпертензивних засобів: антиатерог енних ліпопротеїдів висок ої густини; мо-

АТ 140-180/90-110 мм рт. ст. при кіль кох вимірюваннях
(1-2-й ступені АГ)


Оцінити інші фактори ризику (ФР), ураження органів-мішеней
та асоційовані клінічні стани


Почати заходи з корекції способу життя


Здійснити стратифікацію абсолютного ризику (табл. 2)


Дуже високий або високий Середній Низький

Здійснювати контроль АТ та інших ФР Здійснювати контроль АТ та інших ФР
протягом 3-6 міс протягом 6-12 міс


АТ ?140/90 ?150/95
Почати медикаментозне лікування АТ <140/90 АТ <160/95
(гранична АГ)

Медикаментозна Продовжити Медикаментозна Продовжити
терапія спостереження терапія спостереження

Рис. 1. Алгоритм початку лікування АГ [5].
12 Проблемна стаття

ж уть виник ати так ож порушення вуглеводног о обміну к у інфаркту міок арда у пацієнтів з АГ більшою мірою
(гіперглікемія, гіперінсулінізм, інсулінорезист ентність, зале жить від їх специфічних фармакологічних влас-
цукровий діабет ІІ типу). Том у при помірній і тяжкій тив остей. Крім цього, можуть існува ти істотні відмін-
АГ діу ретики переважно застосовують у малих дозах ності орг анопротекторного впливу антигіпертензивних
у поєднанні з іншими антигіпер тензивними лік ами. зас обів першого вибору. Припу скають, що певні пе-
Утім, проведені дотепер численні дослідження не рев аги, за цим критерієм, мо жуть ма ти ІАПФ.
підтв ердили сподівання про перевагу будь-як ого іншо- У численних дослідженнях за останні роки було
го класу антигіпертензивних засобів у первинній профі- дов едено, що ІАПФ здатні забезпечувати найбільш від-
лак тиці ускладнень АГ порівняно з діуретиками. Біль- чутний регрес гіпер трофії лівого шлуночка та захист
нирок у пацієнтів з АГ. На відміну від діуретиків і ? -ад-
ше того, у дослідженні ALLHAT (2000) було передчасно
припинене лікув ання ?-адреноблокатором доксазози- реноблок аторів, застосув ання ІАПФ поліпшувал о по-
ном, який поступився діуретику хлорталідону за здатні- к азники вуглеводного обміну і навіть зменшув ало ймо-
стю запобіг ати застійній серц евій недостатності, інсу- вірність розвитк у цукрового діабету (дослідження
льту та серцевим подіям, причому незважаючи на не- CAPPP, 1998). Водночас при вже сформованому за-
значні (всього 2-3 мм рт. ст.) відмінності антигіпертензи- хв орюванні ІАПФ сповільнювали розвиток та прогре-
вної дії двох препаратів. На ду мку M. Pahor і співавто- сув ання діабетичної нефропатії і мали переваги порі-
рів (2000), «діуретики у низьких дозах, ефективність та вняно з АК (ABCD, 1998; FACET, 1998). Саме дов едені
низька в артість яких доведена, повинні залишитися к ардіо- і нефропротекторні ефек ти ІАПФ стали основ-
стандартним засобом лікування гіпертензії, і всі нові кла- ними перев агами використ ання цих препаратів у хво-
си препаратів потрібно порівнювати з діуретик ами». рих з АГ. Але діапазон застосув ання ІАПФ може стати
Ре зульта ти дослідження STOP-Hypertension 2 ще ширшим після великого багатоцентров ого дослі-
(1999) свідчать про по дібну ефективність «традицій- дження НОРЕ (2000). Вперше було доведено ефек ти-
них» (діу ретики, ?-блок атори) і «нових» (АК, ІАПФ) вність тривал ог о (4-6 років) лікув ання ІАПФ для пер-
антигіпертензивних засобів АГ для запобігання у скла- винної профілак тики інфаркту міок арда в пацієнтів з
дненням систоло-діастолічної АГ у по хилом у і старе- гр уп висок ого ризику (атероск лероз різних відділів су-
чом у віці (до 84 років) при лікуванні протягом 4 років. динног о русла, наявність кількох факторів ризику ІХС)
Основним фактором профілактики серцев о-судинних і незалежно від рівня АТ. Очевидно, основним механі-
ускладнень АГ у цьом у дослідженні виявилося зни- змом реалізації сприят ливог о впливу препарату була
ження АТ. З іншого боку, протягом останніх років з’я- безпосередня в азопротек торна дія ІАПФ. Зниження рі-
вилися свідчення т ого, що сприят ливий вплив антигі- вня АТ під впливом ІАПФ може виявитися так ож кори-
пер тензивних засобів не обме жується ефек том зни- сним для вторинної профілактики інсультів, причому
ження АТ. Причому, на відміну від ефекту запобігання не лише у пацієнтів з АГ, а й за відсутності вихідного
інсульту, який насампере д визначається антигіперте- підвищ ення АТ. Цю гіпо тезу перевіряють у дослідженні
нзивною ефективністю препаратів, зменшення ризи- PROGRESS (закінчується у 2001 р.).

Антигіпертензивна терапія


Досягнуто цільового рівня АТ Не досягнуто цільового рівня ч ерез Істотні побічні ефекти
3 міс ліків

Групи високого і дуже Групи середнь ого і низького
високого ризику ризику


• Огляд кожні 3 міс • Огляд кожні 6 міс • Якщо немає єфекту препарату, • Замінити препарат або
• Контроль рівня АТ та • Контроль рівня АТ та замінити його або призначити призначити комбінацію
комбінацію у низьких дозах препаратів інших класів
вираженості ризику вираженості ризику
препаратів різних класів низьких дозах або
• Необхідність • Необхідність подальшої
• При частковому ефекті • Зменшити дозу і додати
подальшої корекції корекції способу життя
збільшити дозу, додати препарат препарат іншого класу
способу життя
з іншого класу або перейти на
комбінацію препаратів у низьких
дозах
• Посилити заходи з корекції
способу життя

Важко контролювати АТ


• Звернутися до спеціаліста або у клініку



Рис. 2. Стабілізація, підтримуюче лікування та подальше спостереження за хворими з АГ під час лікування [5].
Проблемна стаття 13

З огляду на переконливі док ази антигіпертензив- дженнях INSIGHT (2000) і NORDIL (2000). Було до-
ної ефективності та органопротек торної дії ІАПФ, а та- ведено, що за здатністю запобіг ати серцево-судинним
кож міркув ання про місце діуретиків як «етал ону» ліку- ускладненням АТ ніфедипін у формі г астроінт естина-
вання АГ останнім час ом поновилася дискусія щодо льної терапевтичної системи не поступався діу рети-
кам, а дилтіазем – діу ретикам і ?-адреноблок аторам.
безпеки застосування АК та можлив ості їх включення
до переліку оптимальних антигіпертензивних засобів. Водночас з огляду на меншу ймовірність серйозних
Наголосимо, що протягом останнього десятиліття АК побічних ефек тів порівняно з діуретиками лікування
стійко посідають чільне місце на свiтовому ринк у се- АК у дослідженні INSIGHT (2000) виявилося більш
ред засобів лік ування АГ, причому найчастіше засто- безпечним. Зокрема, при застосуванні ГХТЗ і аміло-
совуються нiфедипiн та інші дигідропіридини у пролон- риду, порівняно з ніфедипіном, частіше спостерігали
гованих формах. метаболічні побічні прояви: гіперглікемію, гіперурике-
У спеціальному мета-аналізі M. Pahor і співавтори мію, гіпер холестеринемію. У групі пацієнтів, які при-
(2000) підвели підсумок результатів 9 великих досліджень ймали діуретики, більшою була небезпека виникнен-
з ефективності різних груп антигіпертензивних засобів ня нового цукров ого діабету, порушень периферичного
загалом у 27743 пацієнтів [10]. Було встановлено, що кровообігу і по дагри. Щоправда, на фоні лік ування АК
порівняно з діуретиками, ?-блокаторами, ІАПФ і клоні- дещо частіше реєструвалися т акі симпт омні (але
дином (!), при застосуванні АК збільшувався ризик гост- менш небезпечні) побічні реакції, як набряки, голов-
рого інфаркту міок арда, застійної серцевої недостатно- ний біль та почервоніння об личчя.
сті та великих серцево-судинних по дій. Утім наголоси- Імовірно, в категорії пацієнтів похилого і старечого
мо, що різні групи препаратів однаково впливали на ри- віку АК разом з діу ретиками є найбільш універсальни-
зик інсульту і загальну смертність. У доповіді на 22-му ми антигіпертензивними засоб ами. На відміну від баг а-
Конгресі Європейського кардіо логічного товариства в тьох інших препаратів, АК можна безпечно призначати
Амстердамі (2000) один з авторів мета-аналізу C. Furberg при різноманітних супутніх захворюваннях: стенокардії,
висловив думку, що АК більше не можуть вважатися ан- цукровом у діабеті, бронхіальній обструкції, синдромі
тигіпертензивними засобами першої лінії, тому що по- Рейно, по дагрі, стенотичних ураженнях артерій головно-
ступаються ряду інших к ласів препаратів за здатністю го мозку та нижніх кінцівок. Очевидні переваги корин-
запобігати ускладненням АГ. фару-ретарду та інших дигідропіридинових АК пролон-
Але чи можна на підставі одного мета-аналізу ви- гованої дії – збереження на незмінному рівні мозк овог о
креслити АК з перелік у антигіпертензивних засобів пер- кровоток у, навіть при зниженом у судинном у резерві,
шого вибору? Звичайно, ні, і аргументів на користь за- поступовий і м’який гіпотензивний ефект, відсутність
стосування АК чимало. Передусім, сам метод мета-ана- негативного впливу на вуглеводний, ліпідний та елект-
лізу має істотні обмеження. До нього були включені до- ролітний обмін, добра переносимість при тривал ому
слідження, які істотно відрізнялися за своєю струк турою, застосуванні і висок а податливість хворих до лікув ан-
тривалістю спостереження, групами порівняння, кількіс- ня. Ще раз наголосимо, що в найбільшому за об сягом
тю пацієнтів з супутніми захворюваннями. Водночас у дослідженні НОТ (1998) базисним препаратом був пре-
жодному окремому дослідженні не було встановлено парат з групи дигідропіридинових АК др угого покоління
достовірних переваг інших класів медик аментів щодо фелодипін.
впливу на «жорсткі» кінцеві точки у пацієнтів з неусклад- Клінічні та експеримент альні дослідження дозво-
неною АГ Наголосимо, що в мета-аналіз було включено
. лили встановити основні механізми антиатеросклеро-
чимало пацієнтів з цукровим діабетом, в яких лікування тичної дії дигідропіридинових АК. Це, зокрема, знижен-
має особливості: перев ажно спочатку застосовують ІАПФ, ня концентрації атерогенних ліпопротеїнів у плазмі кро-
а при недостатньому ефекті зниження АТ додають інші ві, запобігання нак опиченню ліпідів у стінці судин, анти-
антигіпертензивні препарати, у т ому числі АК. Отже, за- агрегантна дія, захист клітин ендотелію і к орекція ендо-
гальний висновок щ одо перелік у препаратів першого теліальної дисфункції, стимуляція окису азоту та інших
вибору був зроблений авторами не зовсім коректно – на вазодилатую чих факторів, антиоксидантний ефек т, га-
підставі даних, отриманих у певної категорії пацієнтів. льмув ання проліферації та міграції гладком’язових клі-
Але найсильнішим аргументом на захист АК є ве- тин. Ще у пілотному дослідженні INTACT (1990) була
личезний досвід застосування цих препаратів у всьому доведена здатність ніфедипіну зменшувати частоту по-
світі та отримані в адекватно організованих контрольо- яви нових атеросклеротичних уражень сонних артерій
ваних дослідженнях док ази їх ефективності та б езпеки. при лікуванні протяг ом трьох років. Сповільнення ате-
Особливо переконливими є ре зультати застосування ди- росклерозу різних відділів судинного русла, зокрема
гідропіридинових АК пролонгованої дії у пацієнтів літ- екстракраніальних сонних артерій, може ст ати одним з
нього віку з ізольованою сист олічною АГ. У досліджен- об’єктивних критеріїв ефективності лікування АГ. Саме
нях STONE (1996), Syst-Eur і Syst-China (1997) ці пре- ця ідея закладена в основу досліджень PREVENT («Про-
парати істотно зменшили загальну кількість інсультів та спективна рандоміз ована оцінка судинних ефектів ам-
інших серцево-судинних ускладнень АГ. З огляду на су- лодипіну», 2000) і ELSA («Європейське дослідження ан-
ворі критерії доказової медицини саме пролонговані тиатеросклеротичної дії лацидипіну», закінчується у
1,4-дигідропіридини (найпоширеніший представник цієї 2001 році), в яких оцінюють ефективність препаратів із
групи препаратів в Україні – коринфар-ретард), а так ож групи дигідропіридинових АК третього покоління.
тіазидові діуретики вважаються оптимальними засоб а- Таким чином, на початку XXI століття АК впевнено
ми на початку лікування у цієї к атегорії пацієнтів. зберігають своє місце антигіпертензивних засобів пер-
Нові свідчення сприятлив ого прогностичног о шого вибору. Наголосимо, що в реальній клінічній прак-
впливу препаратів з групи АГ б ули отримані у дослі- тиці у більшості пацієнтів вибір препаратів звужений, що
14 Проблемна стаття

зумовлено наявними про типоказаннями т а супутніми ду на ц е найбільше доказів ефективності отримано для
захв орюваннями. З огляду на це підсу мки досліджень, у інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та ан-
яких порівнюють ефек тивність різних класів препаратів таг оністів кальцію.
першого вибору у ретельно відібраних, «ідеальних» па-
цієнтів, потрібно сприймати з певними застереженнями.
Література
Слід враховувати також, що потрібно поєднувати два-три
антигіпертензивні засоби, к оли пряме порівняння ефек-
1. Артеріальна гіпертонія: сучасні діагностичні та лікувальні
тивності антигіпертензивних препаратів з різних груп не-
підходи. – 3-те видання, доповн. і переробл / За ред. В.О. Боб-
можливе. Во дночас обмежень для застосування АК, зок-
ров а. – Львів: Медицина світу, 1998. – 96 с.
рема у пацієнтів літнього віку, менше, ніж для багатьох 2. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профі-
інших гр уп препаратів першого вибору. лактики та лікув ання артеріальної гіпертензії. – К., 1999. – 51 с.
3. Свищ енко Е.П., Ков аленко В.Н. Ар териальная гипертензия.
Прак тическое руководство / Под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Мо-
Висновки рион, 2001. – 528 с.
4. Сіренк о Ю.М. Артеріальна гіпертензія 2001. – К.: Моріон,
2001. – 176 с.
На основі результатів баг атьох к онтрольованих до-
5. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization-
сліджень у національних і міжнародних стандартах уз-
International Society of Hypertension Guidelines for the Manage-
годжені цільові пок азники АТ та перелік антигіпер тензи- ment of Hypertension // J. Hypertension. – 1999. – V ol. 17. –
вних препаратів першого вибору. Докази ефек тивності, P. 151-83.
зда тності поліпшувати прогноз вижив ання та безпеки 6. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. Effects of
intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients
тривал ого застосування є найбільш переконливими для
with hypertension: Principal results of the Hypertension Optimal
чотирьох груп антигіпертензивних засобів: діуретиків,
Treatment (HOT) randomised trial // Lancet. – 1998. – Vol. 351. –
?-блок аторів, ант агоністів кальцію та інгібіторів ангіотен-
P. 1755-1762.
зинпере творюючого ферменту. Раціональне лік ування 7. Hansson L., Hedner T., Jern S. Hypertension Manual 1998. –
помірної і тяжк ої АГ переважно потребує одно часного Falkoping: Gummessons Tryckeri AB, 1998. – 126 p.
застосування двох і більше препаратів, причом у одним 8. Kaplan N.M. Clinical hypertension. – 7th ed. – Baltimore:
із компонентів ком бінованої терапії дуже част о є діуре- Williams & Wilkins, 1998. – 638 p.
9. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood
тичний засіб у малих дозах. Вибір оптимальног о засобу
Institute. The Sixth Report of the Joint National Committee on
на по чатк у медикаментозного лікув ання АГ завжди ін-
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
дивіду алізований, визначається супутніми станами та
Pressure. – NIH Publication № 98-4080, 1997. – 40 р.
наявністю ускладнень АГ. Серед майбутніх критеріїв 10. Pahor M., Psaty B.M., Alderman M.H. et al. Health outcomes
вибор у оптимальних засобів лікування АГ в ажливе міс- associated with calcium antagonists compared with other first-
це належить специфічній в азопротекторній та антиате- line antihypertensive therapies: a meta-analysis of randomised
росклеро тичній дії антигіпертензивних засобів. З огля- clinical trials // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 1949-1954.

Надійшла 05.06.2001 р.

<< Предыдущая

стр. 3
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ