<< Предыдущая

стр. 10
(из 13 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

дослідження довели, що у хворих на ІХС слід домагатися нормалізації
артеріального тиску, тобто його зниження < 140/90 мм рт.ст., Якщо це
неможливо через появу симптомів гіпоперфузії органів-мішеней, слід
обмежитись оптимальним для даного хворого зниженням АТ. Необхідно
уникати надмірного зниження діастолічного АТ ( <60 мм рт.ст.), оскільки це
підвищує ризик серцево-судинних ускладнень, зокрема інфаркту міокарда.
Препаратами вибору для лікування хворих з ІХС та АГ є бета-
адреноблокатори. Їх ефективність щодо поліпшення прогнозу у хворих на АГ
доведена в багатьох багатоцентрових дослідженнях. Поряд із зниженням АТ,
вони зменшують потребу міокарду в кисні завдяки негативним хроно- та
інотропному ефектам і зменшенню післянавантаження на серце.
Якщо бета-адреноблокатори конкретному хворому протипоказані,
призначають антагоністи кальцію. Можна застосовувати недигідропирі-
динові похідні (верапаміл, дилтіазем) та пролонговані дигідропирідинові
препарати – в першу чергу ті, що забезпечують 24-годинний контроль АТ та
тривалий антиангінальний ефект – амлодипін, лацидипін. Слід уникати
призначення дигідропирідинових похідних короткої дії. Якщо з якоїсь
причини неможливо призначити препарат тривалої дії і лікар змушений
рекомендувати короткодіючий препарат (наприклад, ніфедипін), його слід
призначати в комбінації з ?-адрено-блокатором, що дозволить зменшити
активацію симпато-адреналової системи, зумовлену ніфедипіном, і уникнути
деяких побічних ефектів, зокрема, тахікардії.
Якщо терапія бета-адреноблокатором або антагоністом кальцію
недостатньо ефективно знижує АТ, застосовують їх комбінацію (дигідропи-
рідиновий препарат + бета-блокатор). За умови недостатнього антиангі-
нального ефекту додають пролонговані нітрати.
Ще одна група препаратів, яка займає особливе місце в лікуванні АГ та
ІХС – інгібітори АПФ. Ці препарати ефективно знижують АТ та поліпшують
62


прогноз хворих на ІХС. Останнє доведено для раміприлу в дослідженні
НОРЕ та периндоприлу в дослідженні EUROPA. Додаткове призначення
периндоприлу до звичайної лікувальної схеми хворих на ІХС (бета-
адреноблокатори, нітрати, статини, антиагреганти) суттєво поліпшує їх
прогноз: вірогідність розвитку інфаркту міокарда знижується на 24%,
сумарний ризик смерті, інфаркту міокарда та зупинки серця – на 20%, ризик
серцевої недостатності – на 39%. Це зумовлює доцільність призначення
периндоприлу всім хворим на АГ у поєднанні з ІХС (для інших інгібіторів
АПФ не доведено).
Лікування хворих на ІХС передбачає також застосування препаратів,
які запобігають інфаркту міокарда та кардіальній смерті -
ліпідознижувальних та антитромбоцитарних засобів. Це особливо актуально
для хворих на ІХС у поєднанні з АГ, оскільки вони належать до групи дуже
високого ризику. Метою терапії, спрямованої на зниження вмісту ліпідів, є
зменшення рівня загального холестерину < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) та
холестерину ліпідів нізької щільності <2,5 ммоль/л (100 мг/дл).
Застосовують статини (інгібітори ГМГ-КоА редуктази), а у хворих з високим
вмістом тригліцеридів у крові – фібрати. В дослідженні ASCOT з
аторвастатином доведено, що у хворих на АГ призначення статину дає
суттєву перевагу (додаткову до ефекту антигіпертензивної терапії) у вигляді
зменшення ризику інсульту на 27% і ускладнень ІХС (фатальних та
нефатальних) на 38%.
Застосування антитромботичних засобів у хворих з ІХС є обов’язковою
складовою частиною лікування (за відсутності протипоказань), проте у осіб
із супутньою АГ застосування аспірину повинно бути обмежене тими
хворими, у яких добре контролюється артеріальний тиск. Аспірин в дозі 75
мг на добу у таких осіб знижує ризик інфаркту міокарда на 36% (дослідження
НОТ. Проте призначення аспірину хворим, у яких АТ залишається високим,
може збільшувати ризик геморагічного інсульту та інших геморагій.
Альтернативою аспірину є тиклопідин та клопідогрел, які застосовують
у хворих, що погано переносять аспірин.
63


Вазоспастична стенокардія (варіантна або Принцметала).
Застосування ?-адреноблокаторів за даної патології неефективне і навіть
протипоказане, оскільки може посилювати коронарний вазоспазм.
Препаратами вибору є антагоністи кальцію та нітрати тривалої дії.
Антагоністи кальцію застосовують у високих дозах: верапаміл – 240-480 мг
на добу, ділтіазем – 180-360 мг на добу, дигідропирідинові похідні тривалої
дії (амлодипін, лацидипін) – у дозах 5-10 та 4-6 мг відповідно. При
недостатній ефективності монотерапії антагоністами кальцію перевагу
надають комбінації представників різних груп цього класу (наприклад,
верапаміл + лацидипін), що є більш ефективним, ніж застосування нітратів
тривалої дії.
Постінфарктний кардіосклероз. Усім хворим, що перенесли ІМ, за
?-адреноблокатори.
відсутності протипоказань необхідно призначати
Інгібітори АПФ рекомендовано призначати усім хворим на АГ у поєднанні з
постінфарктним кардіосклерозом. Ефективність інгібіторів АПФ в лікуванні
ішемічної хвороби обумовлена їх антисклеротичною, антиішемічною, вазо –
та кардіопротекторною дією. Антагоністи кальцію застосовують у випадку
?-адреноблокаторів
неефективності і при наявності протипоказань до
призначення останніх чи їх непереносимості. Поряд з цим застосовують
аспірин (75-100 мг) в комбінації з клопідогрелем (75 мг) протягом 9 місяців
після інфаркту, надалі продовжують вживати комбінацію цих препаратів або
аспірин.
Ліпідознижувальну терапію (статини) призначають без зволікань всім
хворим, що перенесли інфаркт міокарду і мають загальний холестерин
> 4,5 мг/дл (175 ммоль/л).


13. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ
ТА СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ
Зниження артеріального тиску у хворих з АГ ефективно попереджує
розвиток серцевої недостатності. За даними багатьох досліджень, лікування
64


АГ зменшує ризик цього ускладнення в 2 рази. Особливо ефективними, за
даними дослідження ALLHAT є тіазидоподібні діуретики – їх застосування
виявилось більш ефективним з точки зору профілактики серцевої
недостатності, ніж застосування інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію чи
блокаторів ? 1 -адренорецепторів.
Лікування систолічної серцевої недостатності. У хворих з безсимп-
томною дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду < 40%)
рекомендують застосовувати інгібітори АПФ та бета-адреноблокатори. Якщо
серцева недостатність супроводжується симптомами застою в малому та/або
великому колах кровообігу, тобто є клінічно очевидною, препаратами вибору
є петльові діуретики, інгібітори АПФ та бета-адреноблокатори. Надмірних
доз діуретиків слід уникати, оскільки вони можуть збільшувати рівень
креатиніну в крові. Якщо хворий не переносить інгібітори АПФ, їх
замінюють на блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, які поліпшують прогноз
цих хворих такою ж мірою, як і інгібітори АПФ. Антагоністи кальцію не
попереджують прогресування серцевої недостатності, проте у разі
необхідності (наприклад, у хворих з резистентною АГ) для посилення
антигіпертензивного ефекту можна застосовувати дигідропирідинові похідні
тривалої дії (амлодипін, фелодипін).
Антагоністи альдостерону спіронолактон та еплеренон мають
додатковий сприятливий вплив на виживання хворих із серцевою
недостатністю, зокрема, зменшують смертність на 15% (еплеренон), або
навіть на 30% (спіронолактон). Ці препарати призначають лише хворим з
рівнем креатинину в сироватці <2,5 мг/дл, що попереджує розвиток
гіперкаліємії.
За необхідності до лікувальної схеми додають дігоксин. Систолічний
артеріальний тиск у хворих на АГ із синдромом серцевої недостатності слід
знижувати до 110-130 мм рт. ст. У деяких хворих можливе більш суттєвє
зниження АТ.
65


Лікування первинної діастолічної серцевої недостатності. Біля 30-
50% хворих на артеріальну гіпертензію із симптомами застійної серцевої
недостатності мають збережену систолічну функцію. Картина серцевої
недостатності в таких випадках часто зумовлена порушенням діастолічної
функції, тобто здатності лівого шлуночка до адекватного наповнення під час
діастоли. Діагноз первинної діастолічної серцевої недостатності, за
рекомендацією робочої групи з діастолічної серцевої недостатності
Європейського товариства кардіології (1998), базується на наявності трьох
основних критеріїв:
клінічні симптоми застійної серцевої недостатності;
збережена систолічна функція або її незначне зниження (фракція
викиду > 45%);
наявність порушень діастолічної функції ЛШ (релаксації, наповнення
лівого шлуночка або діастолічної жорсткості за даними доплер-
ехокардіографії або вентрикулографії).
Артеріальна гіпертензія є однією з основних причин розвитку
діастолічної серцевої недостатності. Факторами, що сприяють цьому, є
сповільнення релаксації лівого шлуночка внаслідок метаболічних порушень і
ішемії міокарду, а також підвищення жорсткості лівого шлуночка через
збільшення його маси і розвиток фіброзу.
Оптимальні напрямки лікування діастолічної серцевої недостатності не
розроблені. За рекомендаціями експертів Європейського товариства
кардіології (2002), у хворих із застійною серцевою недостатністю,
зумовленою порушенням діастолічної функції, слід застосовувати інгібітори
АПФ, антагоністи кальцію та бета-адреноблокатори. Ці препарати впливають
на діастолічну дисфункцію у хворих з АГ шляхом зниження АТ та
зворотного розвитку гіпертрофії лівого шлуночка. Бета-адреноблокатори,
поряд з цим, зменшують потребу міокарду в кисні та подовжують діастолу, а
антагоністи кальцію викликають коронарну вазодилатацію, що позитивно
впливає на процес релаксації. Рекомендації американських кардіологічних
66


товариств (Американська Колегія Кардіологів та Американська Асоціація
Серця, 1995) підкреслюють необхідність зменшення симптомів застійної
серцевої недостатності у таких хворих шляхом зменшення тиску наповнення
лівого шлуночка, не зменшуючи при цьому серцевого викиду. Це вимагає
обережного застосування препаратів, які зменшують переднавантаження,
оскільки надмірне зниження притоку крові до лівого шлуночка може сприяти
погіршенню його наповнення (яке й без того є недостатнім) і подальшому
зменшенню серцевого викиду. Діуретики і нітрати знижують високий
кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночку шляхом зменшення притоку
крові до серця, завдяки чому зменшуються явища застою і клінічна
симптоматика, однак слід обережно титрувати їх дози через небезпеку
зменшення серцевого викиду.
Дигоксин не слід застосовувати у хворих з ізольованою діастолічною
серцевою недостатністю, оскільки він може поглиблювати діастолічні
розлади.
14. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ
ТА ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ


Серед хворих із артеріальною гіпертензією поширеність цукрового
діабету в 2-2,5 рази вища, ніж серед нормотензивних людей. Співіснування
цих двох захворювань подвоює ризик інсульту, нефропатії, діабетичної
ретинопатії. Навпаки, зниження САТ на кожні 10 мм рт. ст.,за даними
дослідження UKPDS (1998), сприяє зниженню смертності, зумовленої
ускладненнями діабету, на 15%. Необхідно знижувати АТ у гіпертензивних
хворих з діабетом до 130/80 мм рт. ст. або нижче. Оптимальним є найнижчий
тиск, який добре переноситься хворим.
Великі дослідження, в яких брали участь хворі на АГ із супутнім
діабетом, показали, що адекватне зниження АТ у таких хворих суттєво
поліпшує їх прогноз, незалежно від того, які препарати застосовуються для
лікування. Так, в дослідженні ALLHAT спостерігали однакове зниження
67


частоти ускладнень у хворих з АГ та діабетом, яких лікували
тіазидоподібним діуретиком хлорталідоном, чи інгібітором АПФ
лізиноприлом, чи антагоністом кальцію амлодипіном.
Європейські товариства гіпертензії та кардіології, а також JNC-7
рекомендують застосовувати для терапії хворих на АГ та цукровий діабет
будь-які антигіпертензивні препарати 1 ряду: діуретики, бета-блокатори,
інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.
Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ справляють
специфічну нефропротекторну дію на хворих із цукровим діабетом та АГ. За
даними дослідження PRIME, лікування ірбесартаном зменшує частоту
прогресування мікроальбумінурії в стадію очевидної нефропатії в три рази, а
у хворих з тяжкою нефропатією зменшує ризик термінальної хронічної
ниркової недостатності на 23%. Інгібітори АПФ чинять також
кардіопротекторну дію на хворих з діабетом. В дослідженні PERSUADE
показано, що застосування периндоприлу зменшує у них ризик нефатального
інфаркту міокарда на 34%, серцевої недостатньості на 46%.
Важливим і досить складним є питання про застосування бета-
адреноблокаторів у хворих на АГ з діабетом. Ефективність цієї групи
препаратів у таких хворих доведена у багатоцентрових дослідженнях. Разом з
тим, незаперечним є також факт несприятливого впливу бета-блокаторів на
метаболізм глюкози: посилення інсулінорезистентності, порушення процесів
гліколізу та глюконеогенезу, збільшення вмісту глюкози та глікозильованого
гемоглобіну (Нb А1с) в крові. За даними великих досліджень частота
нових випадків діабету серед хворих на АГ, яких лікують бета-блокаторами,
на 25-28% вища, ніж серед хворих, яких лікують інгібіторами АПФ,
антагоністами кальцію чи блокаторами рецепторів ангіотензину ІІ. Отже,
зворотною стороною добре доведеної здатності бета-блокаторів зменшувати
ризик ускладнень АГ та діабету є їх несприятливий вплив на захворюваність
цукровим діабетом. Діуретики також можуть підвищувати резистентність
тканин до інсуліну, хоча й меншою мірою, ніж бета-адреноблокатори. Це
може мати клінічні наслідки у вигляді підвищення захворюваності на
цукровий діабет. В дослідженнях ALLHAT та INVEST, зокрема, цей
68


показник був вищий у хворих, яких лікували діуретиками, ніж у хворих, які
одержували іншу терапію. Отже, не дивлячись на безперечну користь
лікування хворих на АГ із цукровим діабетом бета-блокаторами та
діуретиками, необхідно зважено підходити до їх використання. У хворих з
високим ризиком ускладнень користь від зниження АТ під впливом
діуретиків та бета-блокаторів набагато перевищує той негативний вплив,
який ці препарати можуть справляти на обмін глюкози. Разом з тим, у
хворих з м’якою артеріальною гіпертензією, що мають початкові стадії
цукрового діабету, вибір препарату для лікування гіпертензії може грати
важливу роль для його подальшого перебігу. У таких хворих не слід
використовувати препарати, що справляють негативний вплив на чутливість
тканин до інсуліну. Очевидно, винятком можуть бути бета-блокатори, які
мають вазодилатуючі властивості (карведілол, небіволол, целіпролол).
Особливість, яка відрізняє їх від інших бета-блокаторів, – це відсутність
негативного впливу на обмін глюкози.
Лікування хворих на АГ із супутнім цукровим діабетом потребує
врахування індивідуального ризику ускладнень і застосування залежної від
цього диференційованої тактики (табл. 27).
Для осіб з високим ризиком ускладнень приоритетним завданням є
зниження артеріального тиску. Слід застосовувати ті препарати 1 ряду, які у
конкретного хворого ефективно знижують АТ і не викликають побічних
ефектів. У хворих з помірним ризиком ускладнень доцільним є застосування
метаболічно нейтральних препаратів – інгібіторів АПФ, блокаторів
рецепторів ангіотензину ІІ та антагоністів кальцію. У хворих з незначним
підвищенням АТ, у яких можна очікувати його нормалізації під впливом
монотерапії, лікування слід починати з блокаторів рецепторів ангіотензину
ІІ. Ці препарати бажано також застосовувати у складі комбінованої терапії, з
огляду на їх добре доведену нефропротекторну дію.
Таблиця 27
Вибір антигіпертензивного препарату у хворих з цукровим діабетом
69


Високий ризик ускладнень Низький ризик ускладнень
Тіазидові діуретики Інгібітори АПФ

<< Предыдущая

стр. 10
(из 13 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>